近年來，隨著人們對兒童睡眠呼吸障礙疾病的重視，腺樣體肥大患兒的就診率正逐漸增加。但從我們接診的患兒來看，大多數患兒既往已經診斷為腺樣體肥大，多數家長也曾被告知需行手術治療，甚至部分家長帶著孩子反覆輾轉於各大醫院，遲遲不能下定決心接受手術治療。腺樣體肥大的患兒如不能及時接受正確的治療，會出現很多後遺症。患兒由於長期呼吸道阻塞和張口呼吸，出現生理性適應肌肉反饋作用，引起頭位的變化，進而引起頸面部軟組織被動深展，使骨骼發育改變，導致頜面部發育異常，出現腺樣體面容。由於呼吸道阻塞導致肺泡通氣不足和低氧血癥，使肺動脈收縮，肺動脈壓增高。肥大的腺樣體堵塞咽鼓管咽口，導致分泌性中耳炎。由於後鼻孔阻塞，鼻涕不易後流，可加重患兒鼻竇炎，使鼻竇炎遷延難愈。更重要的是長期的睡眠缺氧對患兒身體和智力發育帶來的不良影響。隨著成人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵的研究日益深入，人們發現，腺樣體肥大兒童由於張口呼吸，引起鼻腔功能部分廢用，導致鼻腔發育障礙，到成人後出現鼻腔過度狹窄。由於張口呼吸導致的頜骨發育比例異常，也是引起成人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵患者咽腔狹窄的重要原因之一。山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科張立強
影響腺樣體肥大患兒接受手術治療的主要原因之一是因為家長擔心手術切除腺樣體和扁桃體後出現機體免疫力下降。Amoros等報道兒童行腺樣體刮除術後血清IgA、IgG濃度降低，但不低於小兒體液免疫的正常範圍，且部分患兒術後4個月免疫球蛋白水平開始恢復。Bock通過研究認為，由於有其他周圍免疫器官的代償作用，扁桃體切除後，雖然免疫球蛋白水平有所下降，但並不低於正常值範圍，且經過一定時期後均有恢復，因此，扁桃體切除後雖然可引起體液免疫系統的某些方面的改變，但這些改變在臨床上並無意義，並不會引起免疫失調的疾病發生。對腺樣體肥大患兒是否應當採取手術治療，應當根據患兒情況權衡利弊進行綜合全面評估。當由於腺樣體肥大所帶來的危害遠大於其免疫作用帶來的益處時，則應考慮手術切除腺樣體。症狀較輕的患兒可採取保守治療，如側臥睡眠，應用鼻用類固醇激素，積極治療鼻竇炎等。最好行多導睡眠監測以便於對其睡眠情況進行科學客觀的評估。此外，我們在臨床實踐中發現，由於腺樣體肥大患兒長期經口呼吸，鼻腔多出現廢用性發育障礙，主要表現在腺樣體肥大患兒多數下鼻甲不大，而下鼻甲肥大患兒術中發現腺樣體肥大並不十分嚴重。因此，對於合併下鼻甲肥大患兒可考慮應用鼻用類固醇激素等保守治療。睡眠障礙症狀較重的患兒則應積極採取手術治療。腺樣體切除術患兒一般在3～4歲以後實施者較多，但症狀嚴重者則不必受年齡限制，應儘早進行手術治療。
目前，我們在臨床上進行腺樣體切除主要有三種術式。第一種為經鼻方式，適用於單純腺樣體肥大者。患兒體位為平臥位，術者站於患兒右側，內鏡顯示器置於患兒頭前。以常規鼻內鏡鼻竇手術方式進行手術。先充分收斂雙側鼻腔粘膜，鼻腔狹窄者可將雙側下鼻甲適當骨折外移。自一側鼻腔匯入0度鼻內鏡，另一側鼻腔匯入切割吸引器進行腺樣體切除。腺樣體切除後自鼻腔放入棉片壓迫止血，取出棉片後如有活動性出血點，則用電刀電凝止血。手術結束前，在鼻中隔和下鼻甲之間放置一片止血綾防止術後出現鼻腔粘連。
經鼻方式的優點是內鏡可充分接近腺樣體組織，可準確看到切割吸引器切除腺樣體組織的細節，對突入後鼻孔的腺樣體的切除尤其有優勢，可保證徹底切除腺樣體上部的組織。處理腺樣體創面的出血比較方便，並且能同時處理下鼻甲肥大等鼻阻塞因素。經鼻途徑的缺點是有鼻中隔偏曲或鼻腔發育較狹窄的患者經鼻操作時器械和內鏡的進出較困難，且術後可出現鼻腔粘連，出血多時鏡頭易血染。由於軟顎緊貼咽後壁，對下部腺樣體組織暴露較差，切除和止血時稍有困難。如同期行扁桃體切除術，還需術中變平臥位為頭後仰位。
第二種術式為經口途徑，適用於同期行腺樣體和扁桃體切除的病例。全麻完成後，患者平臥位，墊肩，頭後仰，術者坐於患者頭端，鼻內鏡顯示器放置於患者右側。開口器暴露口咽部，常規行扁桃體切除術後，以導尿管沿鼻腔自口咽部牽出，拉起軟顎，自口腔匯入70度鼻內鏡暴露鼻咽部，沿導尿管尋找定位後鼻孔，並向外側暴露雙側圓枕。先將切割吸引器刀口背向圓枕，沿圓枕內側切除與圓枕相鄰的腺樣體組織，暴露出圓枕輪廓，再向後鼻孔方向切除阻塞後鼻孔的腺樣體，注意由於部分腺樣體組織可能會突入鼻腔後端，切除時需將切割吸引器刀頭經鼻腔伸到下鼻甲與腺樣體之間將突入鼻腔後端的部分腺樣體推向鼻咽部從鼻腔側向鼻咽部切除。否則如從鼻咽部向鼻腔後端切除，由於腺樣體阻擋了鼻腔後端解剖結構，很容易傷及下鼻甲後端、中鼻甲後端或鼻中隔後端，引起不易控制的鼻出血或導致後鼻孔狹窄。同法再切除對側圓枕附近和後鼻孔處腺樣體組織。最後再切除鼻中隔後端和鼻咽中間部分的腺樣體。如腺樣體過度肥大，影響操作，可先淺淺地切除腺樣體中部膨出的部分組織，再按上述方法繼續手術。按這樣的操作順序，可使切除圓枕和後鼻孔等關鍵部位的腺樣體組織時，視野清晰，不會因為術野中血液較多影響對切除深度的判斷。而且，圓枕內側腺樣體組織不是很厚，可以很容易定位出切除的深度，再沿此層面向中間部分切除可防止切除層面過深，引起嚴重的出血或傷及椎前肌。使用切割吸引器時，不可將切割吸引器緊壓在腺樣體組織上切除，需稍稍離開腺樣體組織，利用吸引器的吸力將吸入刀頭的組織切除掉。如將切割吸引器緊壓組織上切除，不易控制切除深度，且容易損傷腺樣體深部的血管，出現較難控制的出血。
為控制切除深度，在使用切割吸引器時，可將開口器、患者牙齒或硬顎後緣作為切割吸引器一個支點，使吸引器把持穩定，防止出現切割深度忽深忽淺的情況。腺樣體切除完畢後，以棉球或小紗條經口咽填塞壓迫鼻咽部。反覆1-2次後，如有活動性出血，可用電刀電凝止血。電凝止血時可由助手持鏡暴露術野，術者一手以吸引器吸淨血液後，另一手以電刀迅速輕輕點擊出血點即可止血。之後再壓迫止血數分鐘即可。手術結束前觀察術野，應當充分暴露中鼻甲和下鼻甲後端，後鼻孔處無腺樣體殘留，圓枕完整保留，鼻咽通氣道寬敞，無活動性出血。如使用等離子系統切除腺樣體，則切除順序與切割吸引器稍有不同。因等離子手術基本為無血手術，可做到腺樣體的輪廓化切除，切除深度可較切割吸引器更深，因而腺樣體切除更徹底。等離子切除腺樣體時可先自腺樣體最下端切除至椎前筋膜淺層，再沿該層次按自下而上自左而右的順序切除。有活動性出血時隨時止血。
等離子手術時常遇到問題是刀頭堵塞，在利用其切除組織時注意刀頭稍微離開腺樣體組織一點，不要緊壓在組織上。利用刀頭側面進行切除，刀頭移動時使刀頭背側迎著腺樣體組織，以儘量減少刀頭阻塞。等離子手術由於為無血手術，視野清晰，切除精確，可最大限度地防止術後復發。等離子手術切除腺樣體的時間要長於切割吸引器，但由於省去了壓迫止血的時間，總的手術時間與切割吸引器相似。
目前，由於等離子刀頭價格昂貴，限制了其廣泛應用和推廣。經口路徑切除腺樣體，視野寬廣，可在同一視野中清楚地看到雙側圓枕和後鼻孔，鏡頭不易染血，不必頻繁地進出內鏡，操作空間寬敞，切除止血均較方便。由於操作不經過鼻腔，術後不會出鼻腔粘連等併發症。患者術後症狀改善快。與經鼻腔路徑相比，在切除深入鼻腔後端的腺樣體組織時，由於內鏡距該處較遠，且切割吸引器刀頭背向術者視野，切除細節不如經鼻腔途徑觀察得清楚。
第三種方式：經口鼻聯合入路。體位同第二種手術方式。0度鼻內鏡經鼻腔匯入後鼻孔處，彎頭切割吸引器經口咽部伸到後鼻孔處進行切除。這種手術方式是第一、二種手術方式的聯合應用，克服了經口路徑對後鼻孔內腺樣體切除時不能明視細節的缺點，操作空間寬敞，視野清晰。但由於內鏡需經過鼻腔，當患者有鼻中隔偏曲或鼻腔狹窄時，內鏡容易血染。術後鼻粘膜反應雖較第一種手術方式輕，但仍會有粘膜腫脹。因此，對鼻腔寬敞的較大兒童可採用這種方式。
腺樣體切除術需特別注意的是避免對咽鼓管咽口粘膜的損傷和出血的處理。鼻內鏡下腺樣體切除術由於可在直視下操作，避免了對咽鼓管咽口的損傷。臨床經驗表明，因腺樣體肥大導致的分泌性中耳炎多是由於腺樣體對圓枕的壓迫引起咽鼓管咽口狹窄所致。手術中切除腺樣體後，圓枕的壓迫被解除，則咽鼓管咽口可變得通暢。多數情況下，不必對圓枕本身進行處理。理論上切除圓枕內側的部分淋巴組織不會影響咽鼓管咽口粘膜完整性，不會出現咽口的閉鎖，但當圓枕內側的創面與腺樣體創面形成瘢痕粘連時，可出咽鼓管異常開放，處理難度很大。腺樣體手術容易出血的部位通常有兩處。一處位於鼻咽頂壁近後鼻孔處。該部位雙側對稱分佈有腺樣體供血小動脈。如切除過深，則易出血。另一處位於鼻咽與口咽交界處的咽後壁上。此部位有時可見擴張的小血管。由於其前方與活動的軟顎相對應，故對鼻咽通氣道影響不大。該部位的腺樣體組織不必過多過深切除。由於該處出血位置較低，自口咽途徑電凝止血操作較方便，因此，出血較易控制。
腺樣體創面出血有時採用電凝止血方式越凝出血越多，出現此種情況的原因有以下幾種。一是出血點深埋在組織深部，從表面難以直接電凝到出血點。因此，切除腺樣體時切割吸引器不可緊壓在組織上，應稍微離開組織表面，才不致傷及深部血管。這類出血應使用吸引器探查到組織深部的確切出血點後再行電凝，需要助手與術者的良好配合。
另一種情況是電凝時未將血液吸除乾淨而影響止血效果。 一般說來，只要術野清晰，出血點明確，電凝多可取得較好效果。如反覆電凝出血越來越多，可考慮控制性降壓後壓迫止血，必要時壓迫棉球中加入麻黃素或付腎素，多可取得較好效果。我們的經驗表明，多數創面出血僅靠區域性耐心地壓迫即可有效控制。一般說來，手術中創面的出血情況與患者年齡和區域性炎症狀態有關。年齡較大的兒童較年幼兒童易出血，由於年齡較大的兒童腺樣體已趨向萎縮，為防止出血過多，切除腺體時可稍微保守一些。如腺樣體炎症較重，經常有較多膿涕刺激，可在充分控制炎症後再行手術，亦可減少出血。
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