鼻內翻性乳頭狀瘤好發於鼻腔外側壁之中鼻道區域，篩竇、上頜竇最易受累，有易復發和惡變傾向。既往鼻外進路(鼻側切開鼻腔外壁切除術，鼻部翻揭術等)被認為是治療鼻內翻性乳頭狀瘤的常規手術。二十多年來已逐漸為鼻內鏡手術所代替。我們自2002 年1 月至2010年12 月對23 例侵犯篩、上頜竇的鼻內翻性乳頭狀瘤採用鼻內鏡下上頜竇(擴大)內壁切除術，病變切除徹底，療效滿意。報道如下。
1、 臨床資料與方法
1、1一般資料 本組23例，男18例、女5例。年齡24 ～ 68歲，平均47、2歲。主要症狀依次為鼻塞23例，伴有涕血3例，嗅覺減退6例，頭痛2例，牙痛1例。檢查腫瘤外觀呈乳頭狀21例，息肉樣1例，分葉狀1例。術前均行CT、MRI以評估病變範圍，腫瘤位於左側鼻腔、鼻竇者17例、右側者6例，未有雙側患病者。其中有骨質破壞者12例，為上頜竇內側壁6例、後外壁骨質2例、篩竇骨間隔破壞4例。按Krouse分級系統【6】分期：Ⅱ期16例，侵及鼻腔、上頜竇內上壁及前組篩竇者9例，侵及鼻腔、上頜竇內壁及前、後組篩竇者7例;Ⅲ期7例，侵及鼻腔、前組篩竇、上頜竇內前壁者2例，侵及鼻腔、前組篩竇、上頜竇內外壁者2例，侵及鼻腔、前組篩竇、上頜竇內底壁者1例，侵及額隱窩1例，侵及蝶竇1例。術前均經病理檢查確診，伴中度不典型增生者3例。
1、2手術方法：所有手術均在氣管插管或喉罩全麻下進行，術中控制性低血壓。主要手術器械：美敦力電動切割吸引器，帶吸引電凝器、長柄電刀、長柄電鑽、帶吸引剝離子，360o旋轉、直或角度咬切鉗，髓核鉗、帶角度刮匙，圓、平鑿及燕尾鑿，0o、30o、70o鼻內鏡等。
1、2、1 對於KrouseⅡ期腫瘤行全篩竇切除術+上頜竇開口擴大術：術中在仔細定位出紙樣板、眶底及前顱底的前提下仔細去除乾淨全部腫瘤組織。使用360o旋轉、直或角度咬切鉗將上頜竇口區向後向下儘量擴大。創面電凝炭化，骨質粗糙處電鑽拋光。
1、2、2 腫瘤侵及下鼻甲時加鼻內鏡下上頜竇內壁切除術：自中鼻甲前端附著處，以鉤突刀沿上頜嵴斜向下切開粘骨膜達下鼻甲前端，向下方分離，圓或平鑿斷開骨質後，剪斷鼻淚管。將鼻腔外壁向內撬開移位，再沿鼻底水平鑿斷鼻腔外壁，斷中、下鼻甲後端，分次鉗斷取下鼻腔外壁。此時上頜竇內側部分暴露較好，使用30o或70o鏡配合彎頭切割器、彎鉗或刮匙可清除上頜竇內腫瘤組織。
1、2、3 對於KrouseⅢ期腫瘤侵及上頜竇外側壁、前壁及底壁時，可加做上頜竇擴大內壁切除術：即在上頜竇內壁切除的基礎上，潛行骨膜下分離後，弧形切除上頜竇前壁內側部分，包括病變側鼻骨、上頜骨額突，梨狀孔外緣。保留眶下神經血管束以減輕術後面部腫脹。此時使用可固定的前鼻鏡或拉鉤開大前鼻孔，使用0o或30o鏡處理上頜竇各壁病變組織。
2、 結果
23例均在鼻內鏡下完全切除。術中出血200―600ml，僅1例輸血400 ml。手術時間60―150min,平均118min。術畢術腔創緣電凝後填以Sorbalgon塗有紅黴素軟膏的膨脹海綿壓迫，1―2天后取出，均無活動性出血。術後面部腫脹2天后均消失。術後生理鹽水沖洗，每週內鏡下清理術腔痂皮，3個月內上皮化完成。隨訪12―96個月，平均48個月;術後僅3例於1年後復發，複發率13％。復發部位於額隱窩區，再次鼻內鏡下切除，至今隨訪15個月未復發。術後病理均為內翻性乳頭狀瘤，其中3例細胞增長活躍、未見癌變，仍在密切隨訪中。23例均無溢淚，無面部麻木發生，2例有輕度鼻翼下陷，10例有鼻腔乾燥。
3、 討論
隨著內鏡技術在鼻科的廣泛應用，內鏡手術的適應證也在不斷地擴大。自上個世紀80年代，內鏡技術進行鼻內翻性乳頭狀瘤的手術治療取得了很好的療效。手術治療成功的關鍵是定位出腫瘤的基底部及腫瘤的侵及範圍，並完全切除腫瘤。
術前病變範圍的評估主要依據影像學檢查。CT對於骨性結構顯示較好，但難以區分腫瘤組織與周邊的炎症組織及瀦留分泌物，因而CT常導致對腫瘤範圍的估計過度。一般情況下MRI在T2相上，瘤組織表現為中等訊號，而瘤體周邊的炎症表現為高訊號。故CT結合MR檢查對於腫瘤範圍的評價有一定價值。
手術能否徹底切除是有效避免復發的關鍵。鼻內鏡下手術切除的範圍及術式的選擇取決於腫瘤基底部位置，腫瘤範圍及性質(有否惡性)等情況。手術術式可分為小範圍腫瘤切除、全蝶篩切除術、上頜竇(擴大)內壁切除術、DrafⅢ型額竇手術及鼻外進路與鼻內鏡下聯合進路手術等。本組為KrouseⅡ、Ⅲ期病例，均在鼻內鏡下全篩竇切除術+上頜竇(擴大)內壁切除術完整切除瘤體，未行柯路氏切口，避免了面部瘢痕等。腫瘤組織以切割吸引器分塊切除並創面電凝，將其基底部周圍約2mm軟組織去除乾淨。若條件允許，基底部骨質可以金剛石鑽頭進行拋光處理。術中儘可能多地保留腫瘤邊緣的正常組織，儘可能大的開放鼻竇，以利術後隨訪。術中分離時用帶吸引剝離子或助手輔助吸引，控制性低血壓麻醉，電凝減少出血以獲得良好視野。鑿骨時助手固定好頭位，較硬的上頜骨額突、梨狀孔邊緣骨質可用髓核鉗、槍式上頜竇咬骨鉗、燕尾鑿，須準確控制鑿骨方向。不同角度的內鏡配合帶角度刮匙可去除上頜竇各個方向的病變粘膜。總之，嫻熟的內鏡操作技術及準確的定位病變的能力也是手術順利的保證。我們認為對於額竇因其氣化程度的變化大，範圍可能較大，則需要輔以鼻外進路或DrafⅢ術式;對於蝶竇向翼突延伸時需切除部分後鼻孔外側壁上部。這種情況下鼻內鏡手術難度加大，故手術時應做好改變術式的準備。
術後患者應每3―6個月進行鼻內鏡隨訪，且要堅持終生。我們認為鼻內鏡下對病變復發組織能做到早發現，可取活檢病理診斷以區別肉芽或水腫增生組織，此時再行CT明確有無顱底受累。本組3例於1年內復發，病變位於隱蔽的額隱窩區，與病變切除不徹底有關。對於內鏡下視野較隱蔽或重要部位(血管、神經、顱底)應小心謹慎切除。國外學者報道術後仍有12％～17％的複發率，且多出現在術後一年內[8、9、10]，故堅持術後隨訪很有必要。
故對於KrouseⅡ、Ⅲ期病例，鼻內鏡下上頜竇(擴大)內壁切除術基本接近鼻側切開的手術範圍，有面部不留瘢痕、創傷小、手術視野清晰、能夠準確完整地切除腫瘤、術後複發率低，值得推廣和應用。對於因切除過多引起的鼻腔過度通氣、乾燥、頭痛、結痂等缺點可通過沖洗或霧化的方法克服，此點在年齡輕者表現不明顯。鼻翼下陷與鄰近骨質切除過多有關。
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