應用解剖
同鼻內鏡下鼻竇開放術。
概述
鼻內翻性乳頭狀瘤雖屬良性腫瘤，但具有破壞性生長方式，發展快，手術後容易復發，複發率高達25～75％，惡變率為2％。因此，臨床上常以惡性腫瘤對待，確診後應當徹底切除腫瘤。既往，鼻側切開、面中部掀翻術、上頜竇根治術是常用的治療方法。內鏡鼻竇手術問世以後，Stammberger(198l)，Wigand(1989)相繼報告在內鏡下經鼻腔做鼻腔、鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術，取得了良好效果。山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科張立強
內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術的優點：可以在內鏡下直接觀察腫瘤的原發部位和侵犯範圍，視野清楚；有利於將腫瘤徹底切除，減少復發；便於手術後隨訪；無面部瘢痕。
手術適應證禁忌證
適應證 侷限性鼻腔，篩竇和上頜竇內側壁內翻性乳頭狀瘤；單側、單發；非複發性腫瘤；無惡性證據。經傳統手術後侷限性復發的腫瘤。
禁忌證 內翻性乳頭狀瘤惡變。
手術前準備
詳細的鼻內鏡檢查；鼻腔鼻竇CT掃描。
體位與麻醉
病人仰臥位，常規消毒，鋪無菌巾。1％丁卡因／腎上腺素溶液浸溼棉片鼻腔黏膜血管收縮表面麻醉。1％利多卡因腎上腺素溶液區域性浸潤麻醉。
手術要點
對於篩竇和蝶竇內的內翻性乳頭狀瘤，行常規蝶篩竇切除術即可，術中需將腫瘤相鄰的黏膜及骨隔全部切除。
上頜竇內翻性乳頭狀瘤：充分擴大上頜竇自然開口，向上擴大至篩泡，向下至下鼻甲，向後至上頜竇後壁，向前至淚骨。如腫瘤侵犯篩竇，應做徹底的篩竇切除術，清除全部腫瘤組織。為防止復發，還應切除中鼻甲。為了保證徹底切除上頜竇內腫瘤，可以經犬齒窩刺入5mm套管穿刺針，拔出穿刺針，保留套管。應用30度或70度內鏡，或經中鼻道上頜竇造口或經犬齒窩觀察上頜竇。
對於上頜竇內病變可以在內鏡下，用長頸鉗經中鼻道造口，或用上頜竇活檢鉗經犬齒窩套管切除。
為徹底切除上頜竇內壁和上頜竇內腫瘤，還可以採用以下兩種手術方法：
1．內鏡下內側上頜骨切除術：充分擴大中鼻道上頜竇造口，向後至上頜竇後壁，向上至眶底，向下至下鼻甲，向前至鼻淚管。切除下鼻甲後部2/3，應用電鑽或咬骨鉗切除下鼻道外側壁至鼻底。為了保護鼻淚管，可以經淚小點插入一根淚道探針至下鼻道，作為標誌。如果鼻淚管已經受累，還應將腫瘤從鼻淚管切除，並向前擴大手術範圍。
當內翻性乳頭狀瘤原發於上頜竇時，需根據腫瘤累及部位和範圍選擇手術方式。上頜竇內小的腫瘤，可以在寬敞的呼中做上頜竇開往術，結合尖牙窩穿刺。將內鏡置於上頜竇口處，而器械經尖牙窩穿刺處介入上頜竇，當然也可以內鏡和器械調換位置。運用這項技術，幾乎能到達上頜竇內的任何位置，唯一不能完全到達的區域是上頜竇前壁。如果腫瘤位於前壁，為將其完整切除就必須做內鏡下上頜骨內側切除術。如果到達前壁仍然困難，則在尖牙窩刺穿處介入器械可能會有幫助。如果還不能提供足夠的進路到達前壁，則在對側鼻孔鼻中隔前端做一切口，切除一小部分軟骨，在對側鼻中隔切口稍向後的部位切開患側鼻中隔黏骨膜，允許器械經對側鼻孔通過鼻中隔到達上頜竇。這樣增加了器械活動的角度，能夠完全到達上頜竇前壁。
內鏡下上頜骨內側切除術的手術技巧：首先在鼻腔中放置丁卡因和腎上腺素浸溼的棉片，鼻腔外側壁和鼻中隔用２％的利多卡因和1：80000的腎上腺素行浸潤麻醉。用2ml的利多卡因腎上腺素注射入顎大孔顎大孔行翼顎窩封閉。這樣能減少在切開上頜骨內側壁和翼顎窩時的出血。切除鉤突，擴大上頜竇口到上頜竇後壁。這時常需電凝蝶顎動脈的前支。向上開放上頜竇口到眶底。用下鼻甲剪去除全部下鼻甲。用手術刀自眶底水平沿下鼻甲前緣行縱行切口，向下切至鼻底後沿鼻底外側與上頜竇內壁相交處向後切至與上頜竇後壁所在冠狀平面相交處。和咬骨鉗和磨鑽切除淚前嵴全長，切除淚囊，保留其上1/3。用骨鑿和磨鑽去除鼻底以上的骨質，O除淚囊窩周圍殘留物骨質、上頜竇骨性前緣及其與鼻底之間的骨嵴，直至與上頜竇前壁和底壁齊平。構成梨狀孔緣的前下界堅硬骨質可用骨鑿去除。上頜竇內側壁開放後各邊緣均應打磨光滑，不應留有骨嵴。這樣結合70度鏡整個上頜竇都將能被看見和處理。
鼻內鏡下上頜竇內側壁切除術的改良 主要有三種方法：
一、鼻前庭外側切口上頜竇前內側壁切除術 王德輝介紹在鼻內鏡下於下鼻甲前緣行鼻前庭外側縱行切口，向外側切至梨狀孔邊緣，再分離梨狀孔骨質周圍軟組織，切除梨狀孔邊緣骨質及部分上頜竇前壁內側骨質，再行上頜竇內側壁切除術，然後處理上頜竇內側病變。這種入路有助於消除上頜竇內前壁暴露不足的缺點。
二、下鼻甲翻轉上頜竇內側壁切除術
對於原發於上頜竇內的內翻性乳頭狀瘤，宋西成介紹在鼻內鏡下切除鉤突，充分擴大上頜竇口，自下鼻甲前端距離前緣附著處約0.5 cm切斷下鼻甲，去除全部下鼻道組織，將下鼻甲製作成蒂在後方的條狀組織瓣，然後依據需要將下鼻甲翻向後方或上方，充分暴露上頜竇腔手術視野。應用不同角度的鼻內鏡可處理上頜竇各個方向病變，對於上頜竇內下角病變可採用內鏡下刮匙刮除，術中注意保護前端的鼻淚管開口和後方的蝶顎動脈。病變清除徹底以後將下鼻甲復位，下鼻甲前端切斷處縫合1針或應用耳腦膠粘附。這種入路由於保留了下鼻甲，患者術後不會出現鼻腔過度寬敞引起的一系列不適症狀，同時下鼻甲瓣的製作又不妨礙對上頜竇內病變的良好暴露。
三、保留鼻淚管和下鼻甲的鼻腔側壁切開入路上頜竇手術
由周兵介紹的該種術式，保留了下鼻甲和鼻淚管，是上頜竇內側壁切除術的微創術式。主要步驟如下：沿下鼻甲前緣（鼻內孔後緣2mm）上方鼻腔外側壁，自上而下至鼻底做弧形切開，黏骨膜下剝離至下鼻甲骨鼻腔外側壁附著最前端，將下鼻甲附著根部剪斷後，下鼻甲根部以上向後剝離至上頜竇自然口或開視窗前緣，下鼻甲根部以下向後剝離至鼻淚管開口處周圍。暴露上頜竇 以下鼻甲附著鼻腔外側壁根部為標誌，用電鑽或骨鑿由前向後去除上頜竇內壁，以鼻淚管鼻腔開口為標誌在去除骨壁同時開放骨性鼻淚管並遊離鼻淚管下端，形成膜性鼻淚管下鼻甲瓣，將其內移顯露上頜竇腔。切除病灶 通常在0度鏡觀察直視不切除上頜竇腔內病變，上頜竇前壁或前內下壁可藉助帶角度鏡，並視鼻竇發育大小和病灶位置確定是否擴大去除上頜竇前壁或前內下骨壁。清理術腔並復位膜性鼻淚管下鼻甲瓣，黏膜切口對位縫合固定後，切開下鼻道外側壁黏膜做下鼻道上頜竇開窗，便於術後觀察和引流，術腔填塞。
對於原發於上頜竇的內翻性乳頭狀瘤，有時經以上入路可能存在操作死角時，可加用脣齦切口，經犬齒窩入路，去除部分上頜竇前壁，內鏡輔助下切除上頜竇內病變。該種聯合入路，腫瘤暴露充分，但創傷較大，適用於複發性上頜竇內乳頭狀瘤。
額竇內翻性乳頭狀瘤切除術 常規經鼻清除一側額隱窩氣房後，開放額竇自然口。通常選擇額隱窩正常一側手術；對雙側病變，選擇額隱窩較寬側先行額竇開放手術。咬除中鼻甲前端附著處至額竇口後緣水平，以額竇口後緣(額竇後壁)為安全界，向前切除對應之鼻中隔前上部分，形成前為鼻骨後面、後為額竇口後緣約1.5cm×1.5cm缺損區。鼻中隔上端顱底附著緣對應額竇底板。沿一側已開放額竇內壁(額中隔)為標誌和指引(中線原則)，電鑽磨除以鼻骨後面為前界、額竇口後緣為後界鼻中隔上緣，即額竇底板；開放對側額竇後，咬除部分額中隔，充分擴大額竇底，將兩側額竇融為較大貫通開口。術終常規填塞含有抗生素的可吸收性止血綾、速即紗或油紗條，24～48 h取出。抽取鼻腔填塞物後翌日開始鼻腔清洗。
以上術式為改良Lothrop術式，對於額竇氣化較好，乳頭狀瘤累及額竇外側部分時，應用該術式仍難以保證徹底切除腫瘤，此時，可行眉弓附助切口，切開額竇前壁，進行切除。
內翻性乳頭狀瘤有時不易徹底切除，對於可疑骨質，可用電鑽磨除部分骨質，必要時區域性予以電凝，以避免腫瘤殘留。
手術後處理
終生在內鏡下隨訪，觀察有無復發，評價手術成功的期限至少在24個月。若有復發，應做根治性手術。 併發症防治 腫瘤復發 多因腫瘤切除不徹底所致，小範圍腫瘤可局麻下在鼻內鏡下清創切除，基底部可用鐳射處理，以減少復發的機會。範圍較大者，需重新進行手術治療。其它併發症同鼻內鏡下鼻竇開放術。 評價 1．內鏡下手術應選擇早期，侷限性腫瘤。CT和內鏡的應用有助於內翻性乳頭狀瘤的早期診斷，為內鏡手術創造了時機；2．切除中鼻甲，不能姑息；3．清除原發部位(尤其是上頜竇和篩竇)的全部黏膜，去除可疑受累的骨質，篩竇氣房必須切除乾淨。上頜竇內側壁也要大部切除，必要時包括下鼻甲。手術切除不徹底是復發的根本因素；上頜竇內腫瘤原發部位的骨質可用金鋼鑽打磨以確保沒有腫瘤通過上頜竇下壁的骨縫浸潤。4．對反覆復發的病例，可以輔以手術後放療；5．對原發於上頜竇或廣泛侵犯上頜竇的內翻性乳頭狀瘤，單純內鏡下手術難以徹底切除腫瘤，可以在傳統手術(上頜竇根治，鼻側切開)的基礎上聯合內鏡手術；6．如果在內鏡手術中發現腫瘤範圍廣泛，出血凶猛，無法徹底切除時，應隨時改變手術進路，這一點在手術前應向病人和家屬解釋消楚。不伴有惡變的內翻性乳頭狀瘤是一個純粹的黏膜病變，其治療轉歸不僅取決於切除所有肉眼所見病變組織，還與黏膜本身的宿主免疫和防禦有關。最難切除的部位是額竇外側和上頜竇前壁。
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