應用解剖
蝶竇位於鼻部的後上方，位置深在。鼻內鏡下垂體瘤切除術需經過鼻腔開放蝶竇，暴露鞍底後切除腫瘤。與該手術相關的解剖結構主要有以下幾部分：為到達蝶竇，需經過嗅裂。嗅裂位於中鼻甲與鼻中隔之間。嗅裂外上方尚有上鼻甲。蝶竇自然開口位於蝶篩隱窩，此處位置深在且空間狹窄。蝶篩隱窩內側即為鼻中隔後端，主要由於梨骨和篩骨垂直板構成，分別與位於蝶骨正中的蝶嘴和蝶嵴相連。蝶竇頂壁上方為蝶鞍，蝶鞍承託垂體，在垂體前部和蝶鞍之間有時可存在前海綿間竇。蝶竇外側壁與顱中窩、海綿竇、頸內動脈和視神經管 毗鄰。視神經管的突起位於蝶竇外側壁的上部，而頸內動脈管的突起位於下部。前壁參與構成鼻腔頂的後段和篩竇的後壁。後壁骨質較厚，毗鄰枕骨斜坡。下壁即後鼻孔上緣和鼻咽頂。根據蝶竇的氣化程度，Ｈammer將蝶竇分為三型：甲介型蝶竇的氣化及發育均較差，竇腔後緣與鞍結節垂直線之間尚有較厚骨質；鞍前型蝶竇的氣化及發育均好於甲介型，但不及鞍型，竇腔後緣與鞍結節垂直線一致；鞍型蝶竇的氣化及發育最好，從鞍結節到鞍背呈垂直線，整個蝶鞍底部與蝶竇之間只隔一層薄的骨板。垂體為卵圓形，分前後兩葉。前葉較大，其形似腎，其後面有凹陷容納垂體後葉。前葉呈橘紅色，後葉呈暗紅色。垂體位於蝶鞍內。蝶鞍位於蝶竇上方，大多數只有一較薄的骨板相隔，蝶鞍窩內容納垂體，其前後各有一向上的骨性突起，稱為前床突和後床突。該處的顱底硬腦膜形成鞍膈，蓋在垂體上方，僅中央部有一孔，容納垂體蒂部通過。在鞍膈的前上方有視神經和高交叉，蝶鞍兩旁有海綿竇和頸內動脈。山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科張立強
概述
目前，經蝶竇垂體瘤手術有以下幾種進路：1．經上脣下切口經鼻中隔―蝶竇進路；2．經鼻側切口經篩竇 蝶竇進路；3．經上頜竇―篩竇―蝶竇進路；4．經顎經蝶竇進路；5．內鏡下經鼻腔經蝶竇進路。內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術的優點：1．手術方法簡單，可經一側鼻孔直接進入蝶竇，可大大縮短手術時間，減少副損傷；2．可通過不同角度辨別頸動脈管、視神經管及骨壁生理性缺損等重要結構的變化；可以對蝶竇和蝶鞍做全景觀察。在不同角度內鏡的引導下可完整切除腫瘤，並可觀察是否有腫瘤組織的殘存，關閉術腔方法簡單。3．手術創傷小，術後恢復快，達到外科微創的要求。
手術適應證禁忌證
適應證 無明顯鞍上擴充套件的垂體瘤或有鞍上擴充套件但第三腦室底未明顯受壓變形者。
禁忌證 鼻腔鼻竇嚴重感染者；蝶竇氣化不良者；腫瘤在鞍上與蝶竇內的腫塊呈啞鈴狀，影像學檢查示鞍膈口較小，鞍上瘤塊不易在顱內加壓時降至鞍內。
手術前準備
CT或MRI檢查．確定垂體瘤的大小和位置，觀察蝶竇發育程度，以及蝶竇與頸內動脈和視神經管的關係。
體位與麻醉
病人半坐位，頭轉向手術者。常規消毒，鋪無菌巾，經口腔氣管插管，全麻。
手術要點
1％丁卡因／腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜。1％利多卡因／腎上腺素溶液注射於鼻中隔，鼻底，鼻甲黏膜下做區域性浸潤麻醉。
首先用0度內鏡詳細檢查鼻腔，確定後鼻孔和中鼻甲後端，辨認蝶竇前壁和蝶竇開口。手術可以從一側鼻腔進行，也可以從兩側鼻腔進行，根據內鏡和放射學檢查結果決定； 將中鼻甲和上鼻甲外移，尋找蝶篩隱窩，以清楚地觀察蝶竇前壁，並確定蝶竇開口的位置。部分病例鼻腔較窄，開放蝶竇前可切除中鼻甲下2/3，暴露蝶竇開口。多數情況下，蝶竇的自然開口並不能顯露，可以將蝶竇前約1.5cm處的鼻中隔黏骨膜切開向後剝離至蝶竇前壁的外側，這時即可發現蝶竇的骨性開口。
應用蝶竇咬骨鉗，向下擴大蝶竇開口，至蝶竇底；向外側擴大至蝶篩隱窩(注意不要損傷視神經和頸內動脈)；向內擴大至蝶嘴。必要時可以將蝶嘴切除。一般不要向上擴大，以免損傷篩骨水平板。擴大後的蝶竇前壁開口至少應當允許同時插入一支內鏡和一件手術器械。用切割吸引器或剝離子反咬鉗等將鼻中隔後方１cm左右的梨骨部分去除，可看到蝶竇間隔。這樣方便暴露蝶竇腔，增加手術操作空間，並可充分發揮助手的作用，助手可從一側鼻孔使用器械吸引或牽拉，在一定程度上解決術者不能雙手同時操作的難題。蝶竇開放術的目的是提供器械達到垂體窩的下方頸內動脈和視神經隆突外側的通道，為達到這一目的需用切割吸引器降低蝶竇前壁。在向下擴大蝶竇口時，需要電凝蝶顎動脈後支止血。在對側鼻腔進行相似的蝶竇開放術，然後去除蝶竇間隔暴露垂體窩。需注意的是蝶竇間隔多數情況下並不位於中線，當其附著於頸動脈凸骨管時，切除它尤要小心。當全部鞍底和雙側頸動脈凸均暴露時容易判斷中線。如有困難時，可以蝶骨嵴（與鼻中隔後端相連的部分）向後的延長線為確定標準。
應用內鏡觀察蝶竇內情況。頸內動脈凸起位於蝶竇外側壁，視神經管位於頸內動脈凸起上方。
辨認蝶鞍底和蝶鞍前壁，如果垂體窩的前壁比較厚，可以用磨鑽將其磨薄直到變軟。用蝶竇咬骨鉗將垂體前壁的骨壁骨折並去除，再將兩側海綿竇之間的骨質去除，從而獲得一個寬敞的垂體前壁視野。鞍底的骨質去除要充分，尤其是當腫瘤較大時，兩側可接近頸內動脈凸，上近蝶骨平臺，下達斜坡。在去除上部骨質時要特別小心，因為在視神經的下方有一處硬腦膜摺疊非常靠近這塊骨頭。向視神經方向去除骨質過多會導致這部分硬腦膜缺損，引起腦脊液鼻漏的發生。充分暴露硬腦膜。先用帶吸引管的雙極電凝處理鞍底硬腦膜，電凝功率不要超過25W。然後用細針穿刺，瞭解是否存在海綿間竇，若穿刺時針孔出血非常凶，則是否繼續手術要慎重考慮。然後用鐮狀刀在腦膜上呈“十”形切開。腦膜切開後，要注意區別腫瘤組織與正常垂體前葉組織，垂體腺瘤質軟，呈黃白色或暗紫色，而正常垂體前葉組織質地較硬，略呈橘紅色，多位於腫瘤組織的上方，正常後葉組織為暗紅色。大腺瘤的患者，腫瘤會在腦內壓力下由硬腦膜切口處慢慢流出。
在內鏡明視下，用吸引器，剝離子和環形刮匙沿著垂體窩底壁清除腫瘤，切除腫瘤時應首先切除最鄰近鞍底的腫瘤，然後切除兩側近海綿竇的腫瘤，再切除鞍上後上方的腫瘤，最後切除鞍上前上方的腫瘤。這樣可避免鞍膈過早下降而遮擋術野，鞍內下部的減壓使得上部分的腫瘤，尤其是侵犯鞍上的部分靠腦壓逐漸下墜。注意位於腫瘤外側的海綿竇，用環形刮匙輕輕搔刮海綿竇，刮匙能感覺到頸動脈的波動。腫瘤和海綿竇內側部分有粘連時，不可用暴力分離，應採用電凝，邊吸邊凝邊分離，電凝的功能控制在15W左右。電凝不但可以止血，還可清除殘留在腦膜上的腫瘤。近海綿竇時出血較多，應使用明膠海綿或其他止血材料壓迫片刻即可止血。切除腫瘤過程中，如果術野出血明顯，助手可從另一鼻腔操作吸引器幫助術者獲得無血術野。應該注意腫瘤被清除後多數情況下可觀測到鞍膈均勻下降。如果腫瘤向蝶鞍上方延展較多，可以用30度內鏡觀察鞍上區域並在直視下去除腫瘤。使用帶角度的內鏡是內鏡下手術的最大優點，它能在直視下去除用傳統的常規顯微鏡下不能看見的腫瘤。另外，因為會有一些腫瘤組織殘留在鞍膈和海綿竇之間的角落，所以一個術者去除腫瘤，另一個術者可抬起鞍膈。腫瘤殘留最常發生在鞍膈和海綿竇之間的角落，而這個區域在顯微鏡下通常看不見，因為它位於垂體窩前壁開口骨性上緣以上。同時，鞍膈下降後可遮蓋這個角落。輕輕用拉鉤抬起鞍膈暴露這個角落，另一術者輕輕去除所有殘留的腫瘤組織。對於垂體微腺瘤，開啟硬腦膜後，用鈍剝離子探查垂體。腫瘤的質地通常比較軟，而且跟腺體的其餘部分的韌度不同，在大多數病例中腫瘤都能夠跟正常的垂體分開。但也有部分微腺瘤跟正常垂體難以區分，可能需要在腺體多處取材行病理檢查才能確診。應該注意避免將垂體後葉腺體誤為腫瘤，因為垂體後葉較垂體前葉軟，而且顏色通常較蒼白。當腫瘤切除完畢止血基本徹底時，要用30度內鏡進入鞍內檢查，尤其注意鞍膈與海綿竇內壁交界區，直到鞍內的各壁均為光滑的纖維狀質韌的狀況，鞍膈則為光滑的灰白色的膜狀。若有腦脊液漏和出血，可以用肌肉填塞蝶鞍。蝶竇內填塞明膠海綿。將中鼻甲復位，鼻腔內填塞碘仿紗條。
手術後處理
1 術後大量抗生素7～10天，鼻腔碘仿紗條術後5天開始鬆動並逐漸抽出，根據術中情況7～10天抽淨。2 24小時記出入量，必要時測量尿比重，若出現尿崩症要及時應用垂體後葉激素治療。同時要警惕低鈉血癥。3 對ACTH腫瘤術後出現水及電解質紊亂，可以替代治療。4 術後一個月用內鏡複查，瞭解蝶竇癒合情況。根據CT或MRI掃描，觀察垂體瘤是否徹底切除。
併發症防治
腦膜炎 術後因鼻顱之間存在潛在的交通，在使用抗生素的情況下，術後仍難免腦膜炎的發生。需使用易通過血腦屏障的抗生素靜滴外，還應及時行蝶竇開放引流，炎症多可控制。
腦脊液鼻漏 多因鞍膈附近的先天性解剖變異、腫瘤巨大、手術失誤以及術前放療等原因引起。腫瘤較大時，鞍膈較薄，容易破損，但只要在術中及時發現及時修補，一般均不會造成嚴重後果。術後一旦發生腦脊液鼻漏，取半坐位，用降顱壓藥物，輕者多可自愈，重者需在鼻內鏡下修補漏孔，以肌肉或脂肪填塞。多可治癒。
尿崩症 由於手術損傷下丘腦垂體系統引起，其性質因損傷部位而異，若損傷垂體後葉而蒂部完整，則尿崩為暫時性，一般一週內即愈。若蒂部破壞，則下丘腦的室房核和視上核的細胞產生退行性變，失去分泌抗利尿素的功能，尿崩症則為長期性。因此，術中應避免牽拉垂體柄，一旦發生尿崩症，可用垂體後葉素治療。
出血 腫瘤越大，術中出血機會越多，腫瘤殘體也易引起出血。術中少量滲血，可用腎上腺素棉片壓迫止血。腫瘤殘體出血應在切除腫瘤的同時徹底止血。腦膜和垂體血管損傷時，採用電凝和明膠海綿壓迫多能奏效。對於海綿竇損傷引起的出血則主要靠明膠海綿壓迫，不可直接電凝，但可隔著明膠海綿進行電凝。出血停止者可繼續手術，出血不止者用肌肉區域性填塞後終止手術。如切除腫瘤進入鞍內過深，可損傷鞍膈致術後嚴重珠網膜下腔出血。頸內動脈的損傷要儘快用紗條填塞，並進行有效壓迫，防止顱內併發症的出現，必要時及時進行血管介入治療。因此，術中應避免損傷鞍內珠網膜、海綿竇、頸內動脈。
視力障礙 手術後患者視力視野的損害比術前加重，甚至失明。可因手術肌肉填塞過多，壓迫視交叉引起，或因鞍膈孔較大，腫瘤取出後，視交叉被顱壓作用疝至蝶鞍內，產生頭痛和視力障礙。也有報告將蝶上篩房誤認為蝶竇開啟，直接損傷視神經所至。另外，視力障礙可能與手術操作引起鞍區血管痙攣導致術後視交叉缺血或術中進入鞍內過深直接損傷視交叉而引起。因此，術中應嚴格按照中線操作，進入鞍內不宜過深。
評價
內鏡下手術需要一個無血的手術野，為此，全麻要有一定深度，病人要穩定，止痛要有效；病人要半坐位，頭高腳底；區域性血管蒂和垂體黏膜要用含有血管收縮劑的局麻溶液浸潤。如內鏡下手術有困難，可以改用經典的顯微鏡下經鼻中隔進路。最好與神經外科醫生組成一個手術小組，共同完成這一手術。
術中注意事項：蝶竇前下壁開啟後，注意蝶竇黏膜的保護，切不可因手術操作方便，將蝶竇內所有黏膜剝離，這將影響蝶竇術腔術後的上皮化過程。鞍底硬腦膜的暴露時，應根據術前影像學的判斷進行，並非暴露的越大越好，以不影響手術操作為原則，以避免術後併發症的發生。硬腦膜切開時，常常遇到海綿間竇的出血，可輕度壓迫止血，必要時應用雙極電凝。垂體瘤與周圍組織無明顯邊界，對較大的腫瘤，可先用切割吸引器將腫瘤的大部切除，進行瘤內切除減壓，再對邊緣的腫瘤組織進行分離，以減少手術操作的盲目性。對鞍上難以操作部分瘤體，可與麻醉師配合採用過度通氣或頸內靜脈壓迫等方法增加腦脊液壓力，促進瘤體下移後再進行手術。手術中切記非中線入路可增加傷及外側結構的機會，應時刻注意。
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