垂體腺瘤是顱內常見的腫瘤，近年來垂體腺瘤發病率呈上升趨勢，約佔顱內腫瘤的15％左右[1, 2]。垂體腺瘤雖為良性腫瘤，但腫瘤生長會壓迫視交叉、海綿竇、正常垂體等結構，引起視力視野障礙、頭痛、垂體功能低下等症狀；同時，功能性腺瘤因為激素分泌過多，可引起閉經、泌乳、不孕、性功能減退、肢端肥大症、庫欣病等臨床症狀，嚴重危害患者的生活質量。隨著內分泌學、病理學、放射學、神經眼科學和顯微外科學的發展．對垂體腺瘤的臨床和基礎研究有了很大的飛躍，診斷和治療水平越來越高。
手術切除腫瘤是治療垂體腺瘤的主要手段，垂體腺瘤的手術方式多種多樣，歷經了一百餘年的發展，主要分為經顱切除手術和經蝶竇入路手術兩種。經蝶竇入路最早由Schoffer在1907年採用，但由於當時手術器械、深部照明等裝置落後，手術效果不滿意，一度逐漸被經顱入路手術代替。1967年，Hardy應用手術顯微鏡，在X線電視監視下成功地經蝶竇入路切除垂體腺瘤，而且保留了垂體功能。隨後，經蝶竇入路垂體腺瘤手術又獲得新生並不斷得到發展。目前，經蝶竇入路顯微外科切除垂體腺瘤已經被國內外神經外科醫師廣泛採用．並在不斷向前發展中。隨著經驗的增多和技術的不斷髮展，經蝶竇入路不但可以切除蝶鞍內的腫瘤，而且可以安全地切除向鞍上發展的大腺瘤，甚至巨大垂體腺瘤。經蝶竇入路已逐漸成為目前治療垂體腺瘤最常用的手術方法，有文獻報道大約 96％的病人可由蝶竇入路手術切除。
神經內鏡應用於神經外科領域始於上個世紀初，起初用於治療腦積水，由於裝置和技術等原因，很長時間內未被神經外科醫生廣泛接受。Jankowski等[4]於1992年首次報道單純內鏡下經鼻蝶切除垂體腫瘤，此後隨著內鏡裝置、器械不斷完善及手術技能進一步提高，神經內鏡下經鼻蝶垂體腫瘤切除術得到了長足發展。由於內鏡的光學照明特點和內鏡角度及魚眼效應，便於近距離顯露病變，增加了顯露範圍，能清楚地辨別重要的解剖標誌，術者的視野比用顯微鏡更加清楚、更加逼真、範圍更寬廣。許多研究表明，與顯微鏡下經鼻蝶垂體切除術相比，神經內鏡具有手術時間短、術中出血少，術後併發症少、患者恢復快、臨床症狀緩解率高等優勢。十多年來，曾做為垂體手術主導術式的顯微鏡下的經蝶手術已逐漸向內鏡下鼻內經蝶手術過渡，神經內鏡下經鼻蝶切除垂體腫瘤目前已經成為許多醫療機構的首選方法。
內鏡手術相對於顯微鏡手術的優點:①創傷小, 神經內鏡下手術器械直接利用鼻腔自然通道到達術區,不需要擴張器擴張鼻腔,損傷鼻中隔及其黏膜較輕,對鼻腔的正常結構破壞輕,有效的減少了鼻腔、鼻竇發生併發症的可能性。術後不用紗條填塞鼻腔,僅填塞蝶竇腹側壁缺損處,不影響鼻腔通氣,術後痛苦小,恢復快。②神經內鏡為術者提供了更近、更寬、更佳的照明,解決了顯微鏡手術的盲區問題,在內鏡直視下可觀察蝶竇內全貌,清晰辨認頸內動脈隆起、視神經隆起等重要標誌,減少了頸內動脈出血、視神經損傷等嚴重意外。擴充套件了經鼻蝶入路顯微手術的顯露範圍，尤其適用於擴大經鼻蝶入路鞍區手術。解剖學研究證明,鼻內鏡下在暴露術野方面優於手術顯微鏡,克服了顯微鏡下不能觀察蝶竇外側壁的缺點。③神經內鏡靈活的“多視角觀察”及“魚眼效應”能讓術者更近距離的以寬闊視野觀察鞍內結構,最大程度的保留垂體功能、避免損傷；神經內鏡進入鞍內觀察瘤腔深部和側壁殘留的腫瘤組織，甚至可以觀察到鞍旁和鞍上的部分腫瘤，增加了全切率。缺點: ①神經內鏡提供的是二維影象, 缺少顯微鏡下三維影象的深度和層次感，加上相對狹窄的空間狹窄、影響手部的精細操作。②開啟鞍底硬膜出血時，因為是單手操作，內鏡止血較麻煩，鏡頭容易受到血液遮蓋等缺點。③神經內鏡手術時，術者常需一手持鏡,一手操作, 因為保留鼻中隔,操作空間較小,術者要有內鏡鼻竇外科經驗和嚴格的內鏡訓練基礎，對術者及助手的技能要求較高,術中處理意外也因此受到一定限制。
目前許多研究認為：內鏡可以通過不同的角度，全方位觀察切除腫瘤，更加清晰觀察腫瘤與殘留垂體組織的分界，通過不同角度的內鏡觀察顯微鏡下看不到的視野死角，提高了腫瘤的全切率和激素緩解率[5-7]。Tabaee[8]對 800 例 內 鏡 下 垂 體 腺 瘤手術患者的資料資料進行薈萃分析，分析結果表明內鏡下手術有更高的完全切除率、更高的內分泌功能恢復率及視力恢復率。但Brian等[9]回顧分析了3 586例垂體腺瘤病例，對比分析經鼻蝶顯微手術和經鼻蝶內鏡手術的臨床效果，發現在腫瘤病變切除範圍及術後激素恢復水平兩者無明顯差異，但在術後併發症、手術時間及術後住院時間方面，神經內鏡手術較顯微手術更具優勢。包明月[3]的 Meta 分析納入多個國家和地區的研究結果，綜合評估分析內鏡下與顯微鏡下垂體瘤切除手術的療效和安全性，分析發現內鏡手術療效較顯微鏡手術稍高
（全切率、術後激素恢復率），術後併發症較少 （尿崩、腦脊液漏），但差異無統計學意義。我們認為造成這些不同分析結果的原因有多種，儘管經鼻內鏡手術理論上較顯微鏡手術有很多的優點，但顯微鏡手術已經發展很多年，技術相當成熟，病例多，全切率已經達到很高的水平，而內鏡手術比較新，不同術者技術熟練程度不同，而且病例較少，無法達到具有統計學意義的病例數量。無論是內鏡還是顯微鏡下經鼻蝶手術，腫瘤切除率都與術者的技巧和經驗、器械的完善有很大關係，經驗豐富的醫師無論採用哪種術式都可能收到較好的效果，因此如果僅用不同術者的資料進行比較似乎說服力不大。儘管兩種技術在切除率上沒有顯示出明顯的不同，但是內鏡在較複雜的手術中更有優勢，成角內鏡的使用和其具有較大的移動範圍，可以保證切除傳統經蝶入路以前無法到達的腫瘤。2000年，Jarrahy[10]通過內鏡發現超過40％的病例在顯微鏡切除術後有腫瘤殘留。在臨床上，一些醫生會在對巨大或者複雜的垂體瘤患者使用顯微鏡切除腫瘤後，再使用內鏡評估腫瘤切除情況，尤其是腫瘤切除較困難時，這樣就保證了腫瘤的全切除。尤其對於顯微鏡下經鼻蝶手術後腫瘤殘留或者復發的患者，神經內鏡的“多視角觀察”優勢更加明顯，能明顯提高腫瘤的切除率[11]。關於術後複發率的報道 ，各家報道相差較大。雖有研究表明神經內鏡可明顯降低術後病人的複發率，但神經內鏡的臨床應用時間較短，且術後複發率受到腫瘤性質病理型別、大小、侵及範圍），術後時間長短和術者技術等因素影響。目前神經內鏡術後不同時間段複發率的大樣本病例研究未見報道，因此，神經內鏡的應用能否降低術後複發率還需進一步證實[12]。
在術後病人的住院時間和手術時間方面，神經內鏡表現出明顯優勢，可明顯縮短病人住院時間和手術時間[13, 14]。神經內鏡術後病人的平均住院時間為 3~4 d，明顯少於顯微鏡
（5~8 d）。因內鏡手術損傷小,病人術後的鼻腔通氣暢,舒適度好,術後恢復快,內鏡組住院時間明顯短於顯微鏡組。各家報道的手術時間不盡相同，部分文獻報告中內鏡組手術時間明顯長於顯微鏡組,並不表明內鏡手術費時,這與醫生的手術熟練程度有關。與顯微鏡相比，神經內鏡學習曲線非常陡峭，在熟練掌握神經內鏡技術前必須經過嚴格訓練。
腦脊液漏是術後常見併發症，神經內鏡和顯微鏡切除術的腦脊液漏發生率分別為 5％~7％和 6、34％~8％[1，3-4]。由於神經內鏡可清晰觀察病變組織及其周圍結構，通過不同角度的內鏡觀察顯微鏡下看不到的視野死角，因此，術後腦脊液漏發生率神經內鏡低於顯微鏡。Gondim等[15]對301例行神經內鏡下切除垂體腫瘤的患者進行研究，發現術後腦脊液鼻漏發生率為2、6％，低於以前顯微鏡手術腦脊液鼻漏的發生率（3、9％）。研究顯示應用神經內鏡可使術者更直觀清晰瞭解腫瘤與正常組織的關係，明顯降低術後尿崩發生。兩種術式感染髮生率無明顯差異。下丘腦損傷、腦神經麻痺等罕見併發症也可發生，其發生率高低與術者操作明顯相關，神經內鏡的應用可在一定程度上減少術後併發症的發生。
術中血管併發症主要是術中血管損傷導致的大出血，屬於罕見併發症，多由手術操作引起，該併發症一旦發生對病人影響將是致命。神經內鏡由於缺乏三維視覺深度，操作過程中容易造成對鞍旁結構和海綿竇的強行擴張，導致血管損傷。Ammirati [16]等[1]報道神經內鏡術中血管併發症發生率為 1、58％，遠高於顯微鏡 （0、50％）。因此，應用神經內鏡時要注意加強保護海綿竇和鞍旁結構，術前應仔細複習影像學資料，分析腫瘤與海綿竇、頸內動脈海綿竇段之間的關係，必要時術中可行超聲多普勒進一步確認頸內動脈走行，在一定程度上可避免發生血管損傷。
神經內鏡近20年代迅速發展，但其獨特的成像系統不能呈現三維立體影象的缺點也限制了其在神經外科的應用 。3D技術的三維立體神經內鏡，可以在經鼻蝶手術中為術者提供清晰的立體影像，使術者內鏡手術的手部動作在窄深的蝶竇視野中更加協調精細，相信不久以後三維立體神經內鏡將應用於單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除，為廣大患者提供更加微創的外科治療。
對於“神經內鏡手術是否可替代顯微手術成為新的垂體瘤治療標準方法”這一具有爭議的問題，作者認為目前神經內鏡尚不能完全取代顯微手術成為新的垂體瘤治療標準方法；因為新技術推廣必須在循證醫學指導下進行，必須有充足且有力的證據作為支撐。在臨床診療過程中，神經內鏡技術與顯微手術應結合使用，術前充分評估病人情況及其手術適應證，根據術者經驗和對不同技術應用的熟練程度，選擇合適的手術方式，盲目追求新技術和新方法，不僅達不到預期效果，有時還會帶來不必要損傷。
要點：
1、神經內鏡下鼻蝶入路垂體腺瘤手術的操作空間狹小，要求手術者對鼻腔、鞍區及鞍旁、顱底解剖和內窺鏡操作技術熟練。
2、正確判斷鞍底位置，是手術成敗的關鍵，手術中要保持中線操作，避免損傷蝶竇外側壁，以免損傷視神經和頸內動脈等重要結構
3、選擇合適角度的內窺鏡鏡頭，0°主要用於蝶竇內、鞍內結構的觀察和微腺瘤的切除，30°鏡頭主要用於瘤腔出血、鞍上、鞍旁結構的觀察及殘餘瘤、大腺瘤的切除。多角度內窺鏡的應用，能夠發現殘留的腫瘤，達到全切腫瘤。
4、應當首先切除最鄰近鞍底的腫瘤，然後切除兩側近海綿竇壁者，再切除鞍上的後上方腫瘤，最後是鞍上的前上方腫瘤，避免鞍膈過早下降，必要時術前腰穿置管引流。
5、腫瘤切除後，如發生鞍膈的破損，出現腦脊液漏，需要及時進行修補，一旦術中有明顯腦脊液漏及鞍底缺損較大者，則必須進行有效的鞍底重建。
6、注意保持術野清晰，利用沖洗裝置及時沖洗。
盲點：
1、手術腔道出血是影響內鏡下經蝶入路切除垂體腺瘤的重要因素。術中注意保護粘膜,不要過分燒灼粘膜，在初學組，發現手術入路的大部分時間( 多達 2/3 左右) 花在鼻甲粘膜止血和尋找蝶竇開口上。
2、要觀察鞍底硬膜上有沒有異常的海綿間竇,如果有硬膜切口要儘量避開,如果無法避開,要注意壓迫止血。
3、神經內鏡垂體腫瘤切除術的術後效果與術者技巧、經驗及手術器械密切相關。不能單純為了使用內鏡而勉強使用，在熟練掌握神經內鏡技術前必須經過嚴格訓練，必要時先與顯微鏡結合，慢慢過度。
4、腫瘤切除率與術者經驗密切相關，並非使用內鏡就比顯微鏡下切除乾淨，因為內鏡視野開闊，鏡下暴露範圍大，如果解剖不熟悉更容易損傷，尤其是血管損傷。
5、內鏡下垂體瘤切除術術後容易併發嗅覺障礙，與術後併發鼻竇炎所致，需要術中合理有效的保護鼻腔粘膜，尤其是嗅覺接收器分佈的上鼻甲及鼻中隔粘膜，
術後對鼻腔規律複查。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。