結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，發病率僅次於胃癌和食道癌，且其發病率在我國逐年增加，同時，其發病年齡也趨向老齡化。其病因及發病機制未完全明確，除與免疫、遺傳和病毒感染等因素有關外，許多環境因素諸如飲食、生活習慣、體重及激素等都與結直腸腫瘤的發生發展密切相關。近幾年，隨著醫學的發展，結直腸癌在治療上有了長足的進展，從以前的手術、化療、放療等基本治療方法，到如今的分子靶向治療、免疫治療等新方法，從而給結直腸癌患者治療帶來了很大變化。以下就幾種治療方法進行概述。
一、外科手術治療
長期以來，手術切除一直是公認的治療結直腸癌的首要治療方法。經過多年的發展，結直腸癌的外科治療經歷了“生物學模式”向“生物-社會-心理模式”的轉變，從單純追求“根治癌症，挽救生命”轉變為“根治癌症，改善生活”的雙重標準，提高生活質量已成為決定術式時不可忽視的因素。目前全直腸繫膜切除術、結腸囊袋肛管吻合術、盆腔自主神經保留術是直腸癌外科治療最重要的進展【1】。
結直腸癌區域性復發的外科治療新進展：既往認為結直腸癌的區域性復發已屬晚期，不宜手術，僅採用化療、放療等姑息治療來緩解症狀，但近年研究報道[2]：採用術前化、放療+手術+術後化療或術前化、放療+手術+術中化療+術後化療，使大部分原來不能切除的病變變成可切除，而且50％以上實施了根治性切除，切除後的3年生存率為38％，因此，積極有效的外科治療可顯著延長復發患者的生存時間，改善症狀，提高生存質量。
二、放化療法
術前放療可抑制腫瘤細胞的增殖，不管是區域性病灶還是手術過程中擴散到盆腔外的病灶。氧合好的腫瘤細胞比缺氧細胞對放射線的敏感性更高，由於外科手術破壞了血運，因此腫瘤細胞的氧合作用較差，因此術後放療效果不如術前。
化療：目前結直腸癌早期診斷率較低低，大多數病人在確診時已經是晚期，給根治性手術帶來一定的困難，即便手術切除，術後約有50％的病人會出現復發或轉移，因此，多數結直腸癌患者需要綜合治療。近年來，結直腸癌的化學治療的地位逐漸受到重視。常用的化療藥物有以下幾類：1.抗代謝藥物；2.植物藥；3.烷化劑；4.鉑類；5.抗腫瘤抗生素。單用一類藥物治療的效果不佳，為了提高療效，常採用多種細胞毒藥物聯合應用，如5-氟尿嘧啶（5-FU）與奧沙利鉑（L-OHP）聯用等。另外新一代的抗癌藥物如卡培他濱等也應用於臨床。卡培他濱具有瘤內啟用、口服方便、高效低毒等優點，有望取代5-FU/LV靜脈用藥方案。卡培他濱與放療同步治療，可明顯提高結直腸癌的療效。卡培他濱聯合化療新藥或靶向治療新藥，例如聯合奧沙利鉑（XELOX方案），聯合依立替康（XELIRI方案），聯合COX-2抑制劑，聯合Cetuximab或Bevacizumab，可望進一步提高結直腸癌的治療效果。最新一項研究表明【3】，卡培他濱與放射療法聯用對區域性的無法切除的晚期結直腸癌有效。
三、分子靶向治療
隨著對結直腸癌發病機制的不斷研究及對治療藥物的不斷研發，分子靶向治療已成為了除手術、化療和放療以外的治療結直腸癌的一種新的方法。抗血管內皮生長因子單抗和抗表皮生長因子受體單抗等分子靶向藥物聯合化療，可以明顯提高化療效果，並且耐受性較好。
研究證明，血管內皮生長因子和表皮生長因子受體在結直腸癌的發生發展中有很大作用[4]。
抗血管內皮生長因子（vascular epidermal growth facor，VEGF）單抗：貝伐單抗是一種重組的人源化、人鼠嵌合體VEGF單抗，其直接阻斷VEGF與其受體的結合與活化，發揮抗血管生成作用。Hurwitz等【5】報道了貝伐單抗+化療一線治療結直腸癌III期臨床試驗，研究將815例初治的結直腸癌患者隨機分組，分別接受貝伐單抗+化療（伊立替康+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣403例）或同上化療+安慰劑（412例），兩者的有效率分別為44.8％和34.8％，P<0.05。結果證實貝伐單抗+化療能夠提高有效率，延長患者的生存期和無進展生存期，耐受性良好。
抗表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）單抗：西妥昔單抗是人和鼠的EGFR單抗的嵌合體，可競爭性抑制EGFR與其配體結合，阻斷受體相關酶的磷酸化，抑制細胞生長，誘導凋亡，減少基質金屬蛋白酶和VEGF的生成。體外和動物實驗顯示西妥昔單抗可以抑制過度表達EGFR的腫瘤細胞生長，而對缺乏EGFR表達的人腫瘤細胞則無抗腫瘤活性，西妥昔單抗+化療對部分患者優於單獨化療。研究表明【6】，EGFR單抗的療效與K-ras基因狀態有一定的聯絡。K-ras內含子可產生第12和13密碼子的基因突變，約30~50％的結直腸癌患者中可以發現這種突變，而攜帶K-ras基因的患者，抗EGFR治療無效。
儘管分子靶向治療取得了一定的療效，但有一些問題有待解決，如：靶向治療的藥物怎樣才能特異性的作用於腫瘤細胞，而不作用於正常細胞？靶向治療應該如何聯合化療獲得最佳療效，以及靶向藥物的耐藥問題等。
四、腹腔鏡下結直腸癌切除手術
腹腔鏡下結直腸癌切除始於20世紀90年代，包括全腹腔鏡手術和腹腔鏡輔助手術兩種。腹腔鏡手術有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，其用於結直腸良性病變的手術目前並無太多爭議，但用於癌腫則分歧較大，最大分歧是創傷部位腫瘤細胞種植的可能性及淋巴結清掃等問題。
（一）單孔腹腔鏡：目前經臍單孔腹腔鏡直結腸癌手術已得到國內外廣泛的接受和認可，許多前瞻性研究和循證醫學證實其可獲得與開腹手術同等甚至更好的遠期療效。與多孔腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡有體表手術切口少、術後併發症發生率低、術後疼痛輕和住院時間短等優勢，但也存在一些問題，如單孔腹腔鏡手術條件下會增加手術難度，手術時間上並無優勢，並且對術者的操作經驗和技巧提出了新的要求，不能刻意追求單孔效果而忽略適應症的合理選擇【7】。
（二）免氣腹腹腔鏡：自90年代後，免氣腹腹腔鏡在結直腸癌中治療中的應用與研究得到了很大的發展。研究表明，免氣腹與氣腹腹腔鏡大腸癌手術在出血量、清除淋巴結數目、手術時間、切除腸管長度及術後排氣時間上無明顯差別；但術中血氣分析PaCO2及平均動脈壓免氣腹組明顯優於氣腹組，說明免氣腹腹腔鏡大腸癌手術是一種安全有效的手術方式，並能更好保證患者的術中心肺功能。其優點不影響膈肌運動，不增加心臟負荷，減輕了腹腔鏡手術對血流動力學的不良影響，降低了一些處於相對手術禁忌的患者手術和麻醉的風險，擴大了手術適應證。既無氣腹帶來的危害，又節省時間，術後恢復快，微創、安全、有效，是一種值得進一步探討的手術方法【8】。
五、免疫治療
近年來發現結直腸癌的發生與免疫因素有很大關係，因此，免疫治療為結直腸癌治療提供一種新的方法。免疫治療分為主動免疫治療和被動免疫治療，前者又分為特異性和非特異性主動免疫治療。
在特異性主動免疫治療上，由於分子病理學的發展，使得一系列的結直腸癌的抗原可以確定，並被認識其特性，針對這些抗原的疫苗可以刺激免疫系統，大量的關於腫瘤疫苗的臨床研究已進行或正在進行，如：自體結腸癌細胞並用某種病毒或卡介苗半抗原修正，合成RAS肽結合抗原提呈細胞等。
被動免疫：有3種方法，從切除的腫瘤中分離腫瘤浸潤性淋巴細胞，再在體外用白介素2刺激其擴增，然後回輸給患者體內。另外，宿主體內輸入高度特異性單克隆抗體。這些抗體將導致抗體依賴性細胞介導的細胞毒反應，可導致補體介導的細胞溶解或凋亡。國外研究報道【9】：將189例患者隨機分成觀察組和免疫治療組，經過7年隨訪，結果表明，免疫治療組總病死率較對照組降低32％， 且單克隆抗體可減少約1/3患者的遠處轉移發生率。
免疫基因治療：隨著基因轉染技術的發展，人們現已可以將外源性基因，諸如白介素2、腫瘤壞死因子、γ-干擾素等基因通過人體直接匯入腫瘤細胞內。然而，目前尚難以預測人結腸癌理想的細胞因子基因治療，因為細胞因子的抗腫瘤反應不僅依賴於特殊的細胞因子及其濃度，而且依賴於腫瘤細胞內在免疫特性和宿主的免疫狀態。
六、前哨淋巴結活檢技術
前哨淋巴結是原發腫瘤引流區域淋巴結中的特殊淋巴結，是原發腫瘤發生淋巴結轉移所必經的第一批淋巴結。前哨淋巴結作為阻止腫瘤細胞從淋巴道擴散的屏障，其臨床意義已受到人們的重視【10】。首先，前哨淋巴結活檢用於決定腫瘤引流的淋巴區域，並且根據檢出的前哨淋巴結是否有轉移，再進一步決定該區域的淋巴結清掃與否；其次，針對檢出的前哨淋巴結，特別是常規病理檢查陰性的部分，明確部分患者實際的腫瘤分期，從而使惡性腫瘤治療更個體化、更明確及更有效。在20世紀90年代，乳腺癌前哨淋巴結活檢技術就成為乳腺外科領域裡程碑式的進展。結直腸癌患者可以準確定位其前哨淋巴結，有體內和體外兩種方式，理論上這些淋巴結的檢測可運用分子技術， 可能提高微轉移的發現， 逆轉錄-多聚酶鏈反應（RT-PCR）是通過擴增正常的組織不表達而腫瘤組織表達的mRNA來判斷微轉移是否存在的方法，敏感性及特異性均很高，有望成為檢測結直腸癌患者微轉移的常規方法，進一步提高淋巴結的陽性檢出率。雖然淋巴結的活檢技術可以明確指導根治術應切除的範圍，儘量減少有癌細胞轉移的淋巴結遺留，方法簡便，但最新的研究證明不同的結直腸癌患者的淋巴系統有很大的不同，晚期的結直腸癌患者前哨淋巴結的活檢不能代替區域性淋巴結的活檢【11】。因此，前哨淋巴結活檢可能成為治療結直腸癌的一治療方法，但仍有分歧。
七、結直腸癌轉移的治療
肝臟是結直腸癌最常見的轉移器官，肝轉移也是晚期結直腸癌患者死亡的主要原因，因此，正確處理肝轉移是提高結直腸癌總體療效的重要措施之一。根治性手術切除是結直腸癌肝轉移患者的最佳治療方式，也是唯一的治癒機會。然而有研究報道【12】，雖然對於結直腸癌肝轉移患者進行手術切除是公認的治療金標準，但手術切除率卻不高，僅15％~20％的結直腸癌肝轉移患者確診時適合手術治療。所以姑息化療、靶向治療、介入治療、放療是這部分患者的治療選擇，可以延長生存期、改善生存質量。
5-氟尿嘧啶（5-FU）是以往結直腸癌輔助治療和姑息治療常用的藥物，而一些新藥如奧沙利鉑、卡培他濱、伊立替康等問世，為結直腸癌的治療提供了更多的選擇。現階段，提倡的是結直腸癌肝轉移的新輔助化療。Adam 等【13】報道了一組1104例無法手術的結直腸癌肝轉移患者，經過積極的化療（以5FU和CF 為基礎，酌情加用奧沙利鉑或伊立替康），平均10 個療程後，12.5％患者病灶縮小，且接受了2期手術切除，5年生存率高達33％。因此，對於肝轉移的患者，應根據每個病人的病情特點，經濟狀況，採用適宜的治療方案。
總之，結直腸癌治療有多種方法，強調應用綜合治療和個體化治療，應根據患者的具體情況和疾病階段，採取合理有效的治療方案，但在結直腸癌的治療過程中也應該警惕過度治療與治療不足的問題。結腸和直腸在解剖學上存在明顯的區別，導致臨床病理分期有所不同。結腸癌和直腸癌輔助治療的適應證存在一定差異。區域性進展期直腸癌應接受新輔助治療，但目前術前治療方案存在爭議。隨著研究不斷深入，一些新的治療方法將會應用到臨床。
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