【摘要】
目的 探討丘腦底核（subthalamic nucleus，STN）腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS）治療肌張力障礙（dystonia）的療效。方法3例肌張力障礙患者，其中2例行單側丘腦底核電刺激術，1例行雙側丘腦底核電刺激術。3例患者術前及術後3-22個月分別採用BFM肌張力障礙評分量表（Burke Fahn-Marsden dystonia rating scale，BFMDRS）進行評分。結果 3例患者開機後症狀都有不同程度的改善，例1隨訪22個月改善97％；例2隨訪3個月改善63％；例3隨訪3個月改善37％。所有患者未出現手術相關併發症。結論STN是治療肌張力障礙有效的靶點，可明顯、長期改善肌張力障礙症狀。
肌張力障礙（Dystonia）是主動肌與拮抗肌收縮不協調或過度收縮引起的、以異常的動作和姿勢為特徵的運動障礙綜合徵，具有不自主性和持續性的特點。按病因可分為原發性和繼發性，按發生部位可分為侷限性、節段性、偏身性和全身性，按起病年齡可分為兒童型、少年型、成年型。我科自2012年6月至2014年4月對3例肌張力障礙的患者採用丘腦底核（subthalamic nucleus，STN）腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS）治療，取得良好效果，報道如下。
一、臨床資料
1、病例資料：例1女，49歲。因“右上肢及頭部不自主運動伴抬頭困難3年餘”2012年6月入院。3年前無明顯誘因出現右上肢不自主揮動、不自主搖頭及抬頭困難，伴言語欠流利、偶哽咽；右上肢揮動幅度大，多高過頭頂。患者以右上肢從枕後抱頭時可部分緩解不自主運動及抬頭困難症狀，但不能持久。臥位、坐位時症狀不明顯，站立、行走及精神緊張時症狀加重，生活自理困難。服用安坦可部分緩解症狀，藥量漸增大至10片/日，因副作用明顯而停藥，曾行肉毒素注射未見明顯療效。既往無難產、缺氧、腦炎及頭部外傷等病史。DYT1基因（dysfunctional tapetum）檢查陰性。2010.5.20頭顱MRI示：小腦蚓部萎縮（圖1）。其他輔助檢查無明顯異常。診斷：原發性局灶性肌張力障礙（右上肢及頭頸部）。
例2男，51歲。因“右腿行走不便50年，加重伴四肢僵硬、行動困難7年”於2014.3入院。1歲時家人發現行走時右側足跟不能著地，行走不便。2007年起無明顯誘因地出現雙上肢晃動並進行性加重，伴行走困難。上述症狀睡眠時消失，精神緊張時加重。服用阿普唑侖2片/次，3次/日，息寧1片/次，3次/日，每次服藥僅部分改善症狀約2-3小時。不能確定出生時有無窒息、缺氧史。未行DYTI基因檢測。2014.3.29頭顱MRI示：多發腔隙性腦梗塞。其他輔助檢查無明顯異常。查體：認知未見明顯異常，言語欠流利，行走困難，行走時全身扭動，姿勢步態明顯異常：右足內翻跖曲伴足跟不能著地，左足拖曳；左上肢稍靠軀幹，右上肢呈外展狀，頭向左側偏斜，左手活動慢，肌張力：右上肢0級，餘肢體II+。診斷：原發性全身性肌張力障礙。
例3女，65歲。因“左手、左上肢運動困難、僵硬漸重6年餘” 2014.3入院。2008年無明顯誘因地出現左小指及無名指麻木，後出現左手運動不靈活，漸發展到整個左側上肢。2年前症狀發展為左手不能伸開、左肘屈曲不能伸直及舉左手不能過肩。曾服用氯硝西泮有改善，但療效逐漸變差。服用安坦、美多巴、金剛烷胺、息寧等無效。既往於1990年右頂部被電風扇葉打傷。未行DYTI基因檢測。2012.2.17頭顱MRI示：右頂部（中央溝附近）皮質腦萎縮（圖2）。其他輔助檢查無明顯異常。查體：左上肢肌張力高：左手4級（僵直），左肘關節、肩關節肌張力3級，左肘不能伸直，左手上舉不能過肩。診斷：繼發性局灶性肌張力障礙（左上肢），右頂葉腦挫裂傷後腦萎縮。
2.手術方法：例1患者行左側STN-DBS，例2患者行雙側STN-DBS，例3患者行右側STN-DBS。3例患者均在局麻下安裝Leksell-G型頭架（Elekta，Sweden），然後行3.0T MRI （Siemens Trio） 薄層定位掃描（層厚2mm，T2），STN在MRI下為可見靶點，選擇STN顯示好的層面測量並計算其座標值。例1患者STN座標為：x=11.5mm,y=- 2 mm,z= 5 mm，例2患者STN座標為：x=12mm,y=- 3 mm,z= 6 mm，例3患者STN座標為：x=11mm,y=- 2.5 mm,z= 5 mm。局麻後在眉間上11-300px、中線旁開3.5-4 cm做馬蹄形皮瓣翻向額側。顱骨鑽孔後置入微電極 （Medtronic LeadPiont） 確認STN位置及上界和下界，然後植入治療電極。例1及例3患者為3389型電極（Medtronic），例2患者為PINS L301型電極（清華品馳）。連線體外臨時刺激器， 術中電刺激後病人肌張力障礙症狀改善， 無不良反應，關閉切口後複查1.5T MRI確認電極位置位於STN核團內。全麻下在鎖骨下方作大小約5x125px皮下口袋， 將脈衝發生器（例1及例3：Activa，Medtronic；例2：PINS G101，清華品馳）植入胸部皮下， 通過延長導線與治療電極連線。例2患者開機後服用息寧時出現異動，降低刺激強度後症狀消失。3例患者均未出現手術相關併發症。
3.療效評估：術前和術後採用BFM肌張力障礙評分量表（Burke Fahn-Marsden dystonia rating scale，BFMDRS）進行評分，包括運動評分量表（ movement scale）和功能障礙評分量表（disability scale）。症狀的改善率按如下公式計算：改善率=（術前評分-術後評分）/術前評分×100％。
二、結果
例1患者術後10天開啟刺激器，選用單極刺激（C+，1-，2-），刺激引數：電壓 2.5V, 頻率130Hz, 脈寬 60μs。右上肢不自主運動及不自主搖頭症狀緩解，但仍存在頭豎直較困難，術後1個月症狀明顯改善，與正常人無異，BFMDRS-M評分由術前15分降至0.5分，改善率為97％，12個月隨訪BFMDRS-M評分仍為0.5分。目前隨訪24個月，改善率仍維持在97％，症狀控制滿意，未再調節刺激引數。
例2患者術後12天開機，採用單極刺激（左IPG: C+，3-，150Hz，60μs，1.7V；右IPG: C+，3-，150Hz，90μs，2V），開機後肌張力正常，行走困難、姿勢步態異常好轉，停用息寧片。術後1月症狀進一步好轉，BFMDRS-M評分由54分降至25分，改善率為54％；術後2個月隨訪BFMDRS-M評分為20分，改善率為63％。停用息寧後症狀無加重，基本恢復正常工作，工作時服用阿普唑侖2片/次、3次/日，休息時無需服用。患者行走、進食、穿衣、洗澡等基本生活行為均明顯改善。
例3患者術後12天開機，採用單極刺激（C+，0-），刺激引數為：電壓 2.6V, 頻率150Hz, 脈寬 90μs。1周左上肢僵硬較術前稍緩解，肌張力高約3級。1月後改為雙觸點單極刺激（C+，1-，0-），刺激引數：電壓 1.6V, 頻率120Hz, 脈寬 60μs。術後1個月BFMDRS-M評分由17分降至9分，改善率為37％；術後2個月隨訪BFMDRS-M評分仍為9分。患者左手能部分伸掌，左手抬起可平肩，左肘可以伸直。
三、討論
隨著DBS在帕金森病治療上取得明顯療效，人們開始將這項技術應用於治療肌張力障礙。近10年來國外有大量的文獻報道蒼白球內側部（GPi）DBS治療肌張力障礙。Ostrem等[1]總結了截止2008年採用DBS治療肌張力障礙的文獻報道，原發性肌張力障礙的改善率在21-95％，多數報道改善率在60-70％。Gpi-DBS治療肌張力障礙常常需要數月才能顯現出效果，刺激電流一般也比治療帕金森病時要大，多數報道用的脈衝寬度＞180μs，並需要較高頻率（130C185 Hz）。因此，電池交換的時間通常為1-2年。Isaias等[2]報道30例Gpi- DBS治療原發性全身性肌張力障礙患者：30例隨訪2年（82.5％），23例隨訪3年（85.5％），13例隨訪4年（84.7％），9例隨5年（83％），5例隨訪7年（82％），1例隨訪8年（98.8％）。Egidi M等[3]回顧性分析了截止2005年在7個義大利神經外科中心接受DBS治療的69例肌張力障礙患者，包括原發和繼發性、全身性和局灶性，靶點為GPi，術前病程平均17年，術後隨訪3-84月，平均BFM改善率為42％（0-92％），改善率在原發性為45％、繼發性為37％，DYT1基因陽性療效較好；繼發性患者中，藥物引起者有非常好的療效。術前病程與療效呈負相關。Andrews等[4]對文獻報道的209例接受DBS治療的原發性肌張力障礙患者的meta分析發現：術前病程短、術前評分低（病情較輕）和DYT1+患者的改善率明顯較高。91例DYT1+患者改善率為67.5％（53.3％-92.3％），108例DYT1基因陰性患者改善率為55.8 ％（38.6-79.3％），10例DYT1資料不明患者的改善率為51.9％ （20.8-71.4％），但無論DYT1+還是DYT1-患者均有明顯改善。Holloway等[5]分析了有BFM評分的24篇文獻共137例接受DBS治療的患者，平均BFM改善率為51.8％（34-100％），刺激GPi效果較丘腦腹外側後部好，腦癱及腦炎引起者療效較差，。Lee J等[6]總結文獻認為，和DBS治療帕金森病相比，DBS治療肌張力障礙顯效慢，需要更高的電壓，刺激引數的設定也更加個體化。
鑑於STN-DBS明顯改善帕金森病的運動失調、肌張力障礙的經驗，STN-DBS治療肌張力障礙近年引起廣泛關注[7-9,11-12]。張建國等人[7]首次報道STN-DBS治療遲發性肌張力障礙，患者隨訪3個月，改善率達92％。張等人[8]報道8例原發性肌張力障礙患者行STN-DBS，隨訪6個月，BFM改善率為40％-90％，療效滿意。近期曹春燕等人[9]對27例STN-DBS治療原發性肌張力障礙患者的長期隨訪亦取得滿意效果：隨訪1、3、10年的BFM改善率分別為55％、77％、79％；生活質量1月後明顯改善，1年後進一步改善，以後維持穩定。雖然目前STN-DBS治療肌張力障礙報道的病例尚不多，但結果普遍認為STN是治療肌張力障礙十分有效的靶點。GPi-DBS 術後往往要數週至數月才出現肌張力障礙症狀的改善，而STN-DBS 術後在體外臨時電刺激階段就表現出部分症狀緩解，提示對STN-DBS的反應更加敏感，利於儘快選擇最佳刺激引數。此外，STN體積小於GPi，刺激引數值設定低，延長刺激器的電池使用壽命，減少了患者的經濟負擔。Blahak C等[10]觀察了20例採用GPi-DBS治療的肌張力障礙患者，電池的平均壽命為 25.1 ± 10.1 （range 16-60） months，而STN-DBS治療肌張力障礙患者電池的壽命在5.5±1.1年（個人交流）。
Schjerling 等[11]在一項12例病人的隨機雙盲交叉試驗中發現：STN較Gpi刺激治療肌張力障礙對BFM運動評分的改善更明顯（STN 13.8分，n=12；GPi 9.1分，n=7，p=0.08）。由於病例數較少，作者認為尚不能結論STN較GPi更適合治療肌張力障礙，但認為STN是治療肌張力障礙的安全而有前途的靶點。我們的結果也顯示，STN-DBS治療肌張力障礙可取得明顯療效，並可長期維持。
術後程控方面，我們主要參考術後顱腦MRI電極位置以及測試觸點刺激的效果來選擇刺激觸點；刺激引數設定原則為：不引起患者不適的最大刺激（刺激未見到明顯改善時）及最小的有效刺激（刺激即可見到改善時）。Holloway等[5]分析了有BFM評分的24篇文獻包括137名接受DBS治療的患者，引數設定範圍：電壓1.5-5V, 頻率130-140Hz, 脈寬110-210μs。Schjerling 等[11]在其隨機雙盲研究中，頻率均為130Hz，GPi2.8±0.2V，116.3 ± 18.0msec；STN2.6±0.2V，60.0 msec。 我們的經驗及文獻均說明，DBS治療肌張力障礙的引數設定更加個性化。
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