【摘要】 目的 討膽道取石術後殘餘結石的相關因素。方法 回顧分析2004-2008年入院治療的患者資料。結論 殘餘結石的早發現及合理治療是治療殘餘結石的關鍵。對殘留結石的預防可通過術前檢查，術中探查等等，提高手術成功率。
【關鍵詞】 殘餘結石;相關因素 武漢市第三醫院普外科王光新
膽管結石是膽道是常見病，但治療卻是相當困難的。多數患者經多次手術，仍未徹底治癒。雖然手術已達到較高水平，但術後膽道殘餘結石發生率仍較高。現對院外二科收治的85例患者進行分析，對造成膽道殘餘結石的主要原因進行分析，並提出相應的預防和治療措施。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2002年1月至2007年12月河南省許昌縣人民醫院收治殘餘膽管結石98例。其中男47例,女51例,年齡21~85歲之間，平均53歲，病程在10年以內者49例(50%)，10～20年者25例(26%)，20年以上者23例(24%)。上腹脹痛感20例，膽絞痛反覆發作者37例，膽絞痛伴發胰腺炎的17例，其餘患者均無症狀。
1.2 殘餘結石的診斷 殘餘結石應包括:①膽道手術中已發現但未能取出的結石;②術後經膽道引流管造影或膽道鏡檢查發現的結石;③膽道術後3個月內反覆疼痛、發熱、黃疸，並經膽道造影證實的膽道結石;④單純膽囊切道造影。殘留結石的診斷依據：:①手術切除膽囊和切開總膽管取石後,再次出現膽石症患者;②經T管造影或B超、CT等檢查發現結石者;③再次手術證明膽道內有結石者[1]。對肝內膽管結石行膽道取石術後的患者,常規於術後9~31 d進行經T管膽道造影,未發現殘餘結石者,根據T管拔除原則和方法拔除T管,3個月內複查B超。
1.3 膽道殘餘結石多發生在下列情況 膽囊結石在行膽囊切除術時結石落入膽道而沒有及時發現,結石又不能進入腸道者。患者病情複雜,不宜行廣泛的探查及其他複雜的術式,僅行膽總管切開取石T管引流，術前對病情沒有足夠的瞭解等等。在膽道結石的形成中膽道感染起著很重要的作用。膽道取石術後的複發性結石中也應該重視感染的作用。因此,結石的取出並不意味著膽道結石的痊癒。膽道梗阻在結石的形成中同樣起著重要的作用。
2 殘留性結石的成因
膽道術後殘餘結石的原因較多，主要有:①急診入院者術前不做全面檢查，對術前病史瞭解不全面;②術前檢查不完善，術中未作膽管造影，膽管鏡檢查，盲目取石。③患者情況不好，營養狀況差：④術中無相應的檢查手段，不能及時發現問題在術中立即解決;⑤結石所在位置特殊，使取石困難。術者經驗不足同樣是一個重要的原因,手術探查時的漏查，只滿足某處明顯病灶的發現, 而忽視了進一步尋找並存其他病變，或是未嚴格掌握總膽管探查指徵或操作不當,將結石推入左右肝管內;術式選擇不當也易致殘石留於總膽管下端造成反覆感染。
3 預防措施
對結石殘留的因素進行預防，對提高遠期療效具有重要意義。膽道鏡是目前治療膽道術後殘餘結石有效、安全和主要的方法，也是預防殘餘結石的方法之一。①應使狀況差的患者要積極地作好術前準備,增強患者的體質②術前充分應用膽道造影、B超，明確結石的分佈、數量及膽道病理改變，減少手術的盲目性。③要嚴格掌握膽總管探查的指徵，術中仔細探查結石，輕柔取石並注意結石的完整性④術中應進行必要的輔助檢查 ,及時地發現殘留的結石和膽道狹窄。術中膽道鏡可彌補術前檢查的不足，直接發現並取出結石⑤手術解除膽管的狹窄。術中行膽道造影，但要注意造影劑濃度不宜超過25%,徐徐注入,不可過快,並避免空氣進入膽道。⑥重視膽道感染的治療。⑦加強術後利膽溶石的治療⑧對於帶有T管引流的患者,在拔管前要進行常規T管造影。⑨加強營養,尤其應增加蛋白質和纖維素的攝入量,減少膽固醇的攝入量[2]。術後膽道鏡是治療殘餘結石的有效手段。經膽道鏡單純用取石網或附加溶石、鐳射碎石等綜合措施可以明顯提高療效，減少殘石率。嚴密觀察對急診患者病情的情況下采取有力措施，控制病情惡化，儘可能將急診手術轉變為擇期手術，也可減少殘石的發生[3]。術後應用消炎利膽藥物,既可增加膽汁流量,還可以解除膽道痙攣,控制感染。
4 討論
膽道殘留結石並不是都要再手術,只有經保守治療無效時有黃疸者,才應手術治療。對置T 管引流者,術後應注意觀察膽汁引流量及性質，出現小結石排出或間斷引流不暢,提示殘留結石可能。拔除T 管前,應再行T 管造影檢查,一旦發現殘留結石,可經T 管竇道取石。對行手術者，術前應首先作好準備,採用B超、CT、PTC、ERCP檢查,儘可能多地瞭解肝內情況、膽管解剖變異`膽管狹窄、梗阻部位和結石大小、數量。應改善患者營養狀況,注意心肝腎功能,控制感染,以增強患者耐受力。選擇好手術時機,採取合適的手術方式。術中取盡結石,術後保證膽道和膽腸引流的通暢[4]。殘餘結石梗阻致發生急性重症膽管炎，因此對膽管殘餘結石患者,術中應儘量採用B超、膽道鏡等方法,或肝部分切除術等,爭取取盡結石,防止殘留或復發。綜上所述，膽道殘餘結石的治療，是一個棘手的問題。只要採用多種方法綜合治療，才可提高膽道殘餘結石的治癒率[5]。
參 考 文 獻
［1］ 樑浩暉，王成友，張敏傑，等.57例膽道殘餘結石的診斷和治療.廣東醫學院學報，2006 ，24（1）： 24.
［2］ 馬玉剛,武林楓,代文傑，等.膽道結石術後復發與殘留的成因及預防.肝膽胰外科雜誌，2008，3（20）：147-149.
［3］ 李立春，硃紅，李曉，等.膽道殘餘結石的綜合治療.肝膽外科雜誌，1997，5（3）：155-156.
［4］ 計啟順.膽道殘留結石再手術91例臨床分析.華中醫學雜誌，2000，（24）3：165.
［5］ 劉鳳恩,王小農,董大.膽道殘餘結石53例臨床分析. 贛南醫學院學報，1994，2（6）：129-131.轉貼於 中國論文下載中心 http://www.studa.net
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