結直腸癌(Colorectal Cancer, CSC)是人類最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率分別居所有癌症的第三位和第四位。據統計，2008年全世界CRC發病123.4萬例，死亡60.8萬例;其中男性發病66.3萬例，佔全部惡性腫瘤的10％，位居第三;女性發病57.1萬例，佔全部惡性腫瘤的9.4％，位居第二。男性發病比例顯著高於女性，男女發病比例為1.4:1。2008年我國CRC發病22萬例，死亡10.9萬例(http://globocan.iarc.fr)。
60％的CRC病例發生在發達國家，發病率最高的國家為澳大利亞/紐西蘭。CRC具有明顯的地域分佈差異性，其發病率高低可達25倍。我國原屬於CRC低發國家，但近年來，大腸癌的發病率在中國呈逐年上升趨勢，發病率在所有腫瘤發病率中排名第5位，大城市CRC發病率每年遞增的速度甚至比全球年均遞增的速度還高。CRC年齡標準化的死亡率持續升高，而不像某些腫瘤，如肺癌、肝癌、胃癌，其死亡率近年來呈下降趨勢。
究其原因可能部分與國人生活水平上升，生活習慣日益西化有關。CRC屬於可預防、部分可治癒、大部分可通過治療延長生存時間的惡性腫瘤。但由於CRC早期症狀不明顯，就診時大部分已屬中、晚期，一旦發生轉移或復發，其預後將極差。因此，CRC的預防和後期隨訪研究亟需引起我們的重視。
一、結直腸癌的預防
並不是所以癌症都可以通過現有的手段就能達到降低疾病發病率和病死率的目的。目前，時間上僅有兩種癌症被公認為可通過現有的、適當的干預手段來達到降低病死率目的，一為宮頸癌，另一個就是CRC。對於CRC的干預效果，美國是個非常好的例子。美國自20世紀70年代中期便開始了診斷CRC的防治工作，主要是通過健康教育改變國民不良飲食生活習慣、改進CRC治療方法和開展篩查等。
2010年初，美國癌症協會和北美癌症等級聯合會共同在《Cancer》雜誌上發表了一篇令人振奮的報道，指出全美21世紀初的CRC發病率和病死率較20世紀70年代中期分別下降了22％和26％，而引起發病率下降的原因中，一半是因為人們生活習慣的改變，CRC危險因子暴露度的降低;另一半則是因為開展了CRC篩查。而病死率降低的26個百分點中，有14個百分點來自幹CRC篩查，其他9個百分點和3個百分點分別來自於CRC危險因子暴露度的降低和治療的改進[3]。
CRC的預防分為兩個層面：一是一級預防，病因預防;二是二級預防，主要是篩查。
1、結直腸癌高危因素
雖然CRC的真正病因尚未明確，但是對其發病的危險因素已有較深入的研究國內20多年的研究認為CRC是由環境、飲食以及生活方式與遺傳因素協同作用的結果。
1.1飲食因素
高脂飲食、攝入過多動物蛋白特別是紅肉過多，是CRC致病的主要危險因素[4,5]。研究表明紅肉類蛋白的攝入導致CRC發生主要與肉類的處理方式有關，高溫處理的肉類容易生成致癌物質雜環胺，雜環胺的攝入提高了CRC的發病率，調節雜環胺代謝酶的基因突變也與CRC發病相關。高脂肪飲食最可能的致癌機制是增加了膽汁酸的排洩，最終增加了結直腸黏膜對毒素和癌促進劑的接觸。
飲食纖維質能抵抗體內消化酶的降解，主要成分為非多糖類，存在於蔬菜、水果、穀物等。纖維質使糞量多而稀釋結腸內致癌劑;纖維質能吸附膽汁酸鹽(CRC促進劑)：纖維質被細菌酵解產生短鏈脂肪酸而降低pH，不利於癌細胞生長。大樣本量的研究證實，高纖維素飲食與CRC的發生呈負相關，兩項研究分別來自多個歐美醫學中心，分別納入入選者33,971名(3591例罹患腺瘤)和519,978名，結果示高纖維素飲食可分別使CRC風險降低27％和40％[6,7]。
吸菸者腺瘤樣息肉增多，新近亞太CRC工作小組在無症狀的395名吸菸者中發現了91例結直腸腫瘤和24例進展性腺瘤，在452名不吸菸者中僅發現了76例結直腸腫瘤和15例進展性腺瘤。由此認為吸菸者罹患結直腸腫瘤的風險約為非吸菸者的1.5倍，罹患進展性腺瘤的風險約為非吸菸者的1.9倍。
此外試驗驗證明，飲食中A、C、E及硒、鈣均有益於防癌，尤其是鈣的攝入有益於女性結腸癌的預防。儘管目前對葉酸預防CRC的價值仍存在爭議|[8-10]，但總體而言，早期無腺瘤時使用葉酸有預防CRC的作用;但對已出現的腺瘤或腺瘤摘除後預防再發的作用不確定|[11,12]。肥胖和缺乏體育鍛煉負相相關，對照研究顯示總能量攝入同結腸癌的危險性呈正相關。
1.2疾病因素
腸道慢性炎症、息肉、腺瘤、克羅恩病等慢性疾病可以癌變。據估計大約3％~5％的慢性潰瘍性結腸炎發生結腸癌，其病史20年癌變率為12.5％，30 年時達40％。有人認為，約15％~40％結腸癌起源於結腸多發性息肉，其癌前期病程為5~20 年，家族性腺瘤性息肉病患者25 歲時腺瘤惡變率為9.4％，30 歲時為50％，50 歲以前幾乎100％惡變，中位惡變年齡為36 歲。腺瘤也會癌變，其癌變率與腺瘤大小、病理型別、有無蒂、不典型增生程度等相關，腺瘤<1 cm，癌變率<2％;腺瘤>3 cm，癌變率超過40％[13]。克羅恩病癌變率比慢性潰瘍性結腸炎低，但遠高於普通人群4~20倍。克羅恩病癌變約有10％為多發性，因此預後較差[14]。此外有統計顯示：慢性腹瀉，粘液血便;精神刺激史;膽囊切除術史;闌尾炎術史;闌尾炎病史;便祕史;家族腫瘤史;飲水不潔史;紅燒魚史;導瀉藥史也是CRC的高危因素[15]。
1.3遺傳因素
雖然多數患者為散發，亦有15％患者有遺傳基礎。有結直腸癌家族史的人比一般人群患結直腸癌危險性高，父母有結直腸癌的人患該病的危險性比一般人群高2倍，且年齡明顯降低。從雙胞胎的對比研究中得出，散發性結直腸癌中遺傳因素的貢獻達35％，結腸癌先證者一級親屬發生結直腸癌的累計危險度比直腸癌先證者的一級親屬高2倍。在有家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)和遺傳性非息肉病性結腸癌(hereditary
nonpolyposis colon cancer，HNPCC)史的家庭中，與患者有血緣關係的親屬是患結直腸癌的高危人群，因為二者皆為常染色體顯性遺傳。
2、一級預防措施
有人認為80％的腫瘤與環境因素和不良生活習慣有關，CRC也屬於其中之一。此外結直腸癌多以腺瘤開始，發展過程較長，如能及早發現癌前病變並予以去除，可以有效預防癌的發生。因此對CRC的一級預防不僅包括不良生活習慣改造及可能的化學預防;還要包括針對腺瘤初發的一級預防和預防腺瘤內鏡下摘除後再發的二級預防。
2.1改善不良飲食及生活習慣，包括
①改善飲食結構，增加膳食纖維的攝入;
②適當補充鈣劑和維生素D;
③對血葉酸水平較低者，可適量補充葉酸;
④戒菸;⑤積極參加體育活動，控制體重，防止肥胖。
2.2化學預防
結直腸腫瘤的高危人群(>50歲。特別是男性、有結直腸腫瘤或其他腫瘤家族史、吸菸者、超重、有膽囊手術史、血吸蟲病史等)，可考慮予阿司匹林等非甾體消炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs)和選擇性環氧合酶-2 (cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑治療[16];但需注意藥物的不良反應。。美國哈佛醫學院麻省總醫院Chan等[17]的前瞻性研究不僅肯定了阿司匹林對CRC的預防作用，且提出了阿司匹林產生預防作用的服用年限和使CRC風險降至最低的劑量，即須至少連續服用6年，劑量為325 mg, 2次/d。
2.3積極治療癌前疾病
結直腸癌癌前病變較為明確，主要有腺瘤、家族性腺瘤性息肉病、潰瘍性結腸炎，如能在早期去除這些病變，可望大大減少結直腸癌的發生。多數的研究認為80％以上的大腸癌是發生在先存的腺瘤基礎上。因此檢查發現的腺瘤均應摘除，以預防日後大腸癌的發生。
結直腸腺瘤(colorectal adenoma，CRA)是CRC最主要的癌前疾病。進展性腺瘤或稱高危腺瘤(advanced adenoma)的危險性較高。具備以下3項條件之一者即為進展性腺瘤：
①息肉或病變直徑≥10 mm;
②絨毛狀腺瘤，或混合性腺瘤中絨毛樣結構>25％;③伴高級別上皮內瘤變者。內鏡下摘除CRA尤其是進展性腺瘤，可一定程度上預防CRC的發生，但CRA有明顯的再發傾向。早期學者普遍認為內鏡下摘除CRA和內鏡隨訪可使CRC的發生率下降75％以上，但近期有研究發現該法並不盡如人意。
Martinez等對9167例CRA摘除術後患者平均隨訪4年，發現46.7％的患者CRA再發，11.2％演變為進展性CRA，0.6％演變為CRC。某些CRA摘除後的3年再發率高達40％～50％。來自我國5個醫療中心的研究結果表明，進展性CRA摘除後1年再發率高達59.46％，5年再發率為78.07％。
因此CRA摘除術後也因進行相應的隨訪，進展性腺瘤患者應在3～6個月後再次行結腸鏡檢查;其他息肉患者應在1～3年後再次行全結腸鏡檢查(隨訪如圖1[20])。預防腺瘤摘除後再發可考慮採用藥物NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑。補充鈣劑和維生素D|、高纖維素飲食、腸道代謝物短鏈脂肪酸(short chain fatty acid，SCFA)亦可能有一定預防作用。
3、CRC的篩查，二級預防的目標是早期發現、早期診斷、早期治療癌前病變和早期癌。一般來說，一種癌症能經過早診、早治達到降低病死率的目的，需要滿足兩個條件。首先，要有簡便有效的檢查手段;其次，檢測出癌前病變或早期癌後，可以用有效的干預措施治療癌前病變(如結直腸腺瘤可通過結腸鏡檢查被發現，並可在結腸鏡下作摘除治療)，對發現的早期癌症，可以通過有效的治療措施來降低癌症的病死率。
CRC在早期階段被診斷出來，生存率會大為改善。早期CRC手術後5年生產率可達90％以上，而晚期則不足5％。然而，CRC早期得到確診的只有5％，,60％~70％的CRC患者被發現時已是中晚期，且術後複發率高達30％，所以提高早期診斷率是提高CRC患者生存率的關鍵。
美國癌症協會( American Cancer Society，ACS)、美國胃腸病學會(American College ofGastroenterology，ACG)、聯邦大腸癌協作組(U.S.Multisociety TaskForce on Colorectal Cancer)、美國綜合國家癌症網(National Comp Rehensive Cancer Network，NCCN)等，各自發布了大腸癌篩查指南。此外，英國、加拿大及新加坡、韓國等也有各自的篩查指南。在歐州的37個國家中有23個國家建立了結直腸癌篩查的國家指南。我國中華醫學會消化病學分會2011年10月制定了中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見。
NCCN結直腸癌篩查指南按照結直腸癌患病危險程度將人群分為3組。
1、一般危險人群：指50歲及50歲以上沒有結直腸腺瘤病史、沒有炎症性腸炎病史、沒有結直腸癌家族史的人群。
2、較高危人群：指有結直腸腺瘤M廣基鋸齒狀息肉、結直腸癌病史、60歲前有子宮內膜癌和卵巢癌病史、或有炎症性腸炎病史，或有結直腸腫瘤陽性家族史的人群。
3、遺傳性高危人群：指在50歲前有結直腸癌病史、或有結直腸癌家族聚集現象的家族史、或有遺傳性非息肉病性結腸癌(hereditary nonpolyposiscolon cancer，HNPCC)家族史、或有結腸腺瘤性息肉病(APC)基因相關性息肉病(包括經典的FAP、輕型FAP、Gardner綜合徵和Turcot綜合徵等)的病史或家族史的人群。
現有證據表明結直腸癌篩查可以降低死亡率，目前約有60％的50歲及以上的美國人進CRC行篩查。2012年美國醫師學會(ACP，American College of
Physicians)的新簽發的指南建議在所有成年人中個體化評估結直腸癌的風險，其核心內容包括：
1、臨床醫生應該對所有成人進行個體化的結直腸癌風險評估。結直腸癌發病和死亡的危險因素包括老年人，黑色人種，息肉、炎症性腸病、結直腸癌的病史，結直腸癌的家族史。
2、在一般危險的成人中，臨床醫生應該在50歲開始結直腸癌的篩查;在高危成人，應該在40歲開始篩查;或者在最年輕的患病親屬確診結直腸癌時的年齡的10年前開始篩查。在這些人群中，從結直腸癌早期檢出而導致的減少死亡的潛在獲益超過了篩查的潛在風險。
3、一般風險的患者應接受的篩查包括糞便檢測，可彎曲乙狀結腸鏡，或者光纖結腸鏡檢查。高危患者應該接受光纖結腸鏡檢查。獲益，風險，和特殊篩查檢測的可用性以及患者的偏嗜，將影響篩查檢驗的選擇。對於超過50歲的一般風險的成人，建議篩查間隔為結腸鏡10年，可彎曲乙狀結腸鏡、虛擬結腸鏡和雙對比鋇灌腸為5年，糞便潛血檢測為1年。
4、因為潛在風險超過潛在獲益，對於超過75歲的老人或者預期生存少於10年的成人，臨床醫生應該終止結直腸癌的篩查。
而對於遺傳性的高危人群，如確診HNPCC的人群，NCCN結直腸癌篩查指南特別指出，應在其20~25歲或其家系中最早診斷此疾病年齡的前10年開始結腸鏡檢查，監測開始的時間越早越好，每1~2年重複1次。對於確診HNPCC的婦女，在25～35歲還要每年進行陰道超聲檢查或子宮內膜沖洗。cancer，HNPCC)，也稱Lynch綜合徵，佔結直腸癌發病總數的2％~3％。其發病機制主要是由於DNA錯配修復基因(主要是MLHl，MSH2，MSH6，PMS2)突變導致，攜帶一個HNPCC突變基因的個體終生結直腸癌的危險度為80％。
HNPCC的主要臨床特點為腫瘤發病年齡早，通常在50歲前發生結腸癌，好發於近端結腸(盲腸、升結腸和橫結腸)，有同時或異時原發性結腸癌，且常見腸外惡性腫瘤，腸外惡性腫瘤最常見的部位是子宮內膜，其次是胃、小腸、肝膽系統、上泌尿道和卵巢等。HNPCC的主要危險是以常染色體顯性遺傳方式傳給子代，尤其是一級或二級親屬好髮結腸癌。HNPCC臨床預後較好，早期發現、早期治療將極大改善患者的預後。對懷疑HNPCC患者，應進行分子診斷，遺傳檢測。
我國中華醫學會消化病學分會制定的中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見認為：
①目前結直腸腫瘤的血清學診斷(如CEA和CAl25、CAl9―9等腫瘤抗原標記物)仍缺乏靈敏、特異的方法。
②糞便隱血試驗(FOBT)陽性僅提示需進一步檢查，並非確診手段。糞便DNA和轉鐵蛋白(transferrin，TRF)檢測對診斷結直腸腫瘤的意義有限。但有助於結直腸腫瘤的篩查。
③臨床可採用氣鋇灌腸雙重對比造影作為結直腸腫瘤的輔助檢查手段，但其診斷價值不如內鏡。CT結腸成像(CT colonoscopy。CTC)屬無創性檢查。對不能耐受結腸鏡檢查者有獨到優勢，但其早期診斷價值有限。
④結腸鏡配合病理檢查是診斷結直腸腫瘤的標準方法。腸道準備充分、退鏡時仔細觀察，可有助於提高結直腸腫瘤的檢出率。早期CRC的內鏡下形態分為2種基本型別。即隆起型和平坦型。內鏡下發現平坦型病變者建議不要取活組織檢查。
二、結直腸癌的隨訪
人們已經認識到胃腸道惡性腫瘤的早期發現、早期診斷、早期治療和加強綜合治療是提高療效的兩個重要環節。隨著手術及麻醉技術的進步，結直腸癌的切除率和根治率逐漸得到了提高，結直腸癌的總體生存率也不斷得到改善，其1 年生存率為92.3％，3 年生存率為73.9％，5 年生存率為65.1％，10 年生存率為57.5％[26]。但研究表明，有30％~40％CRC患者會發展為轉移性CRC，約1/3的患者會死於復發[28]。如能採取有效措施防止復發和及時發現復發，並採取有效的綜合治療將有可能挽救一部分患者，延長患者的生存期，從而使總的5年生存率有所提高。
因此有必要建立規範CRC隨訪制度，然而CRC根治術後的隨訪仍然具有爭議，至今沒有一致的隨訪方案。如今，英國的指南只有很輕微的隨訪意見――僅建議肝臟的影像學檢查及結腸鏡[29]。來自美國[30,31]、歐洲、加拿大的指南則在不同程度上推薦了隨訪的內容，包括臨床探視、腫瘤抗原標誌物CEA水平、結腸鏡以及胸、腹部的影像學檢查。總之，全球尚缺乏一致的、標準的隨訪制度。
CRC術後隨訪的主要目的是通過在無症狀的患者中早期發現復發情況並且能通過積極的再次手術治療來提高患者的生存率。值得注意的是，事實上在有症狀的復發患者中，其再次手術的機率非常低約1.7％~7％。隨訪的次要目的包括：早期發現並治療腸道疾病(息肉，異時性腫瘤等)、解決手術相關問題、對患者的心理安慰、積累臨床科研資料等。
這些次要隨訪意義都很好理解，但是CRC隨訪的主要目的能否達到卻一直存在爭議。現有的臨床證據還不能很好的證實CRC隨訪的臨床意義。美國臨床腫瘤學會(American Society of ClinicalOncology ，ASCO)的專家小組通過研究2500份有關CRC隨訪的文獻後得出結論“目前急需高質量的臨床試驗(來證實CRC隨訪的臨床意義)”。
儘管目前對CRC的術後隨訪仍然沒有相應的隨訪時間、隨訪強度以及隨訪檢查方式的統一意見。但是根據CRC術後復發的自然臨床規律，近年來對CRC復發轉移治療手段的進步，人們對CRC的術後隨訪還是有一個大致印象。大約80％的復發發生於術後前2年，約90％的復發發生於術後前5年。患者如果術後5年內不復發，則可以被認為治癒。異時性病變的發生率為每年0.35％並且與原發性病變有相似的治癒率。約20％~40％的患者會發展為肝轉移，根治性術後的患者中每12人有1人發生肺轉移。
而目前對於復發轉移性CRC 的干預措施也了顯著的進步。在1989年，只有5％的肝轉移患者適合手術切除[39]。而如今，大約20％繼發性肝轉移患者(通過化療降期後這部分患者比例甚至更高)可以考慮手術治療[40]。通過手術治療後的肝轉移患者5年生存率可望達到30％，而不治療的肝轉移患者中位生存時間僅6個月，化療可以使中位生存時間延長至20個月。一項流行病研究認為，14.3％的肺轉移患者適合治癒性手術[42]，其3年生存率為59.2％。
那麼目前CRC根治術後的隨訪應該如何進行?美國2012年第三版結腸癌NCCN給出的隨訪建議是這樣的：
1、術後2年每3-6個月進行一次隨訪，然後每6個月隨訪一次直至總共5年;
2、對於T2及以上的患者，如果患者有可能接受進一步的干預，則起初2年每3-6個月進行CEA檢測，以後每6個月檢測CEA直至總共5年;
3、對於高復發風險的患者(如腫瘤淋巴、脈管浸潤或分化差的腫瘤)，每年進行一次胸部/腹部/盆腔 CT×3~5年;
4、1年內複查結腸鏡，如術前結腸鏡未進行則術後3~6月內給予結腸鏡檢查。如發現高危腺瘤，則1年後再次複查結腸鏡;如未發現高危腺瘤，3年內複查，以後每5年複查一次。
5、PET-CT不作為常規推薦。
中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見認為：早期CRC內鏡下治療後第1年的第3、6、12 個月定期行全結腸鏡隨訪。無殘留或再發者。此後每年隨訪1次;有殘留或再發者，追加外科手術切除.每3個月隨訪1次(包括血清腫瘤學標記物、FOBT等)：病變完全切除後每年複查1次結腸鏡。分次切除的早期CRC或癌前病變，有再發和殘留可能。大部分再發或殘留病變多發生於第1年內。
近年來，隨著手術和新一代的化療藥物的出現(奧沙利鉑、伊立替康等)以及針對EGFR、VEGFR、KRAS基因等的分子靶向藥物的上市，復發、轉移性晚期結直腸癌的治療效果有了進一步的提高。人類不斷提高癌症治療效果的同時也寄希望於通過隨訪能及早發現復發轉移性疾病，以期獲得更大的治療獲益。基於大規模的高質量的臨床試驗資料，制定合理、標準的CRC術後隨訪制度就是目前迫在眉睫的重大研究課題!
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。