腹腔鏡手術是一種微創手術，但當這種技術用於腹股溝疝的治療時，其“微創”的特性就受到了爭議和挑戰。在傳統的觀念中，腹腔鏡腹股溝疝修補術(學習曲線較長，需要全麻和腹腔鏡裝置，費用較貴;而開放式手術操作簡單，切口本身就很小，且可在局麻下進行，因此就很自然的提出這樣的問題：“為什麼要開展腹腔鏡腹股溝疝修補術”?本文將從以下幾方面來回答這個問題。
一、LIHR是不是一種安全有效的手術
要開展LIHR，首先必須證明它是一種安全、有效的手術方式。複發率和併發症率的高低是評價LIHR療效最重要的指標之一。近20年來，大量的文獻都對LIHR與開放式疝修補術進行了對比研究，結果並不一致，但幾乎所有的報道都有一個共同點：既無論是LIHR還是開放式手術，復發和併發症大多發生在早期病例中，可見手術療效更多的取決於術者的經驗而非術式本身。2000年和2003年，Cochrane醫學資料庫兩次公佈了LIHR的系統評價和Meta分析，其結果具有權威性：
(1)LIHR的複發率與開放式無張力修補術相同、低於傳統縫合修補術;
(2)LIHR的腹腔內併發症高於開放式手術，切口、補片感染等併發症低於開放式手術，兩者的總併發症率相同。這些證據證明了LIHR完全可以達到與開放式無張力修補術相同的療效，為開展LIHR提供了臨床依據。
二、為什麼要開展腹膜前修補手術
在回答“為什麼要開展腹腔鏡腹股溝疝修補術?”之間，我們首先必須瞭解“為什麼要開展腹膜前疝修補手術”，因為LIHR是一種“腹膜前修補”的手術方式。腹股溝疝的治療有數十種術式，根據其對不同薄弱環節的修補可分為三種基本方式：
(1)加強腹股溝管後壁的修補，如平片修補術(Lichtenstien等);
(2)針對疝環的修補，如網栓充填術(Rutkow等);
(3)重建腹股溝管後壁的修補，如腹膜前修補術(Stoppa等)。
理論上講，腹膜前修補術較前兩種術式具有更好的合理性，原因是：
(1)符合病因學說：腹橫筋膜薄弱是疝形成最主要的原因，腹膜前修補是將補片植入在腹橫筋膜和腹膜之間，相當於重建了一塊腹橫筋膜;
(2)符合解剖結構：補片覆蓋整個肌恥骨孔，完全修復了腹股溝部位的薄弱區域;
(3)符合力學原理：補片被植入在疝缺損的後方，有效的緩衝了腹腔內壓力的衝擊;
(4)腹膜前間隙有足夠的空間，允許植入更大的補片，增加了預防復發的保險係數。由於腹膜前修補術是最合理的手術，近年來在臨床上的應用越來越廣泛，已成為眾多無張力修補術中不可替代的一種術式，這也為開展LIHR提供了理論依據。
三、為什麼要用腹腔鏡技術來進行腹膜前修補手術
LIHR有三種方法：經腹腹膜前補片植入術(TAPP)、全腹膜外補片植入術(TEP)和腹腔內補片植入術(IPOM)，前兩種方法都是腹膜前修補手術，也是LIHR中最常用的術式。當患者具有腹膜前修補的手術指證時，可以選擇開放式手術，也可以選擇腹腔鏡手術，這兩種方法的修補原理和修補層次相同，術式選擇主要取決於外科醫師的臨床經驗。與開放式腹膜前修補術相比，LIHR具有自身的一些特性，在選擇時值得考慮：
(1)LIHR是真正意義上的“後入路”手術，切口遠離補片修復區域，沒有切口或補片感染等併發症;
(2)所有的操作都是在腹橫筋膜的後方進行，不需要切開腹橫筋膜;
(3)LIHR是在腹腔鏡直視並且圖象放大的情況下操作，解剖標誌清晰，減少了血管、神經損傷的機率;
(4)利用腹腔鏡器械進行腹膜前間隙的分離更為方便，補片更容易展平，不需要使用特殊的成型補片，降低了補片的費用;
(5)LIHR的切口微小、美觀、術後疼痛輕。一項研究顯示：先後接受過開放式和LIHR手術的患者中，有84％的患者更願意接受LIHR;
(6)LIHR允許患者術後更早的恢復非限制性活動;
(7)LIHR在治療雙側疝與復發疝時具有一定的優勢，治療雙側疝無需增加切口，治療復發疝可避開前徑路，簡化操作;
(8)LIHR術中可探察對側是否有“隱匿疝”，並得到及時的治療;
(9)LIHR可提供特殊的視覺角度，既從後方觀察肌恥骨孔的解剖結構，幫助外科醫生更好的瞭解腹膜前修補術的特性和操作要點。
綜上所述，LIHR既具有腹膜前修補的特點，又具有一些開放式腹膜前手術所沒有的特性，這也是為什麼要開展LIHR的重要原因。
值得一提的是，LIHR的另外一種術式IPOM，由於補片被直接植入在腹腔內，需要選用價格昂貴的防粘連補片，因此不提倡應用於初發疝的治療。但對於反覆多次復發的患者來說，有時IPOM可能是唯一的選擇，不管腹壁組織結構如何改變，只需在腹腔內將補片固定在疝缺損上即可。用最簡單的方法治癒了最複雜的腹股溝疝，這也是選擇LIHR時不可忽略的一個原因。
四、LIHR的學習曲線很長嗎
在LIHR開展初期，學習曲線長一度被認為是影響其開展的一個主要原因。LIHR的學習曲線真的很長嗎?事實上，LIHR的學習曲線包括腹腔鏡技術和疝修補技術的學習這兩個階段，隨著腹腔鏡手術的普及，大多數醫生都已掌握了腹腔鏡操作技術，早期報道的一些如氣腹、穿刺等引起的併發症已十分少見。我們並不主張在沒有足夠腹腔鏡資源的醫院內推廣LIHR，也不鼓勵沒有腹腔鏡手術經驗的醫生直接開展LIHR。但是對於一個已充分掌握腹腔鏡技術的外科醫生來說，學習LIHR與學習開放式腹膜前修補術所需要的時間應該是一致的。
文獻報道：LIHR的學習曲線大約在50例左右，可能略高於平片修補或網栓修補術，但這是與腹膜前修補的特性有關的，因為普外科醫生對腹膜前間隙的解剖通常不是很瞭解，進行開放式腹膜前修補術(如PHS、Kugel等)也至少需要50例的學習曲線。事實上，腹腔鏡只是一種器械，我們做的仍然是疝修補手術。今後，腹腔鏡操作與開放式手術中的縫合打結等技術一樣，都是每個外科醫生必須掌握的技術，當這種技術應用於腹股溝疝的治療時，決定手術效果的已不再是腹腔鏡經驗，而是對腹膜前間隙解剖的熟悉和了解。
五、LIHR的費用很高嗎
費用高是影響LIHR開展的另一個重要因素。與開放式手術相比，LIHR增加的費用主要包括三部分：麻醉、腹腔鏡裝置器械、疝固定材料。
LIHR通常需要全麻，國外有硬膜外麻醉的報道，國內也有術者開始應用這種麻醉方式。我們建議在LIHR開展的初期，儘可能選擇全麻，以後可以逐漸探討LIHR的麻醉方式以及降低麻醉費用的可行性。開放式手術可在局麻下進行，但局麻並不是疝手術的金標準麻醉方式，不同的術式可以選擇不同的麻醉方式，與開放式手術相比，LIHR缺少了局麻這種選擇，但因為這個原因而擯棄LIHR是很片面的觀點。
腹腔鏡裝置和器械是LIHR所必需的。LIHR中，除了補片以外沒有其他耗材，應用可重複使用的腹腔鏡器械代替一次性器械進行LIHR，既可降低手術成本，又不會影響手術效果。在有腹腔鏡裝置的醫院內開展LIHR，可以充分利用現有資源，不增加額外費用。
LIHR開展的初期，外科醫生大多采用疝固定器或生物膠水來固定補片。近年來，大量的文獻都證明：對於小於4cm的疝缺損，在進行LIHR時可以不固定補片。而對於大於4cm的疝缺損，目前都可以採用縫合的方法固定補片，隨著技術的提高，在腹腔鏡下縫合打結已經是非常方便的操作了。因此，絕大多數的LIHR已不再需要疝固定材料，這樣就大大降低了LIHR的手術費用。
從上述的分析來看，在有腹腔鏡資源的醫院內開展LIHR，增加的費用僅僅是麻醉的費用，片面的高估LIHR的費用而放棄這種手術是十分可惜的。如果我們再對LIHR進行衛生經濟學評價，就更能理解開展LIHR的可行性。Kaid等在一項成本-效益分析中發現：儘管LIHR成本較高，但由於恢復正常活動及工作時間早，節省的間接費用超過了手術本身的額外高花費;等在一項成本-效應分析中認為：LIHR由於恢復快、術後疼痛輕、可獲得更好的生命質量調整年(QALYs)，對於雙側疝和隱匿疝患者，這一優勢更加明顯。
六、如何正確理解LIHR與開放式手術之間的關係
既然LIHR是安全、有效、合理的手術，而學習曲線、費用等又在可接受的範圍內，那麼是否可以替代開放式手術呢?答案當然是否定的。把LIHR簡單的歸納為“微創”手術而與“開放式”手術對立起來是錯誤的觀點，認為LIHR的“微創”效果不明顯而放棄這種手術也是錯誤的觀點。LIHR應該是眾多無張力修補術中的一種方式，開展LIHR最主要的目的並不是為了追求“微創”的效果，而是利用腹腔鏡器械進行腹股溝疝的“腹膜前修補”手術，這種手術具有“後入路”，而這是開放式手術所不具備的。因此，LIHR與開放式手術應該是一種補充或互補關係。
LIHR的適應人群有三大類：
(1)具有腹膜前修補指證的患者，如腹橫筋膜薄弱的老年患者、直疝或複合疝患者、存在腹內壓增高因素的患者等;
(2)需要儘快恢復體力活動、工作的患者;
(3)復發疝和雙側疝患者。而對於自身組織較好的斜疝患者，在局麻或脊麻下行平片或網栓修補手術完全可以達到治癒的目的，盲目的選擇LIHR可能會造成“過度”的手術。此外，醫院的條件和術者自身的腹腔鏡技術和經驗也是必須考慮的因素，否則可能會產生不必要的復發和併發症。
腹股溝疝修補術有很多種型別，不存在“金標準”術式，目前在臨床上應用的都是合理的術式，正確的選擇可以獲得最佳的臨床和衛生經濟學效益。對於外科醫生來講，同時掌握開放式和LIHR兩種術式，等於多了一門治病的武器。
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