靜脈血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thrornboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)兩種重要的臨床表現形式，幾乎所有的PTE來源於肢體的DVT，其中大部分在臨床上無症狀，而一旦出現臨床症狀，則經常表現為致死性的PTE。因此，識別並確定VTE高危人群，實施有效的預防策略，成為降低VTE相關發病率和病死率的惟一有效方法。
對VTE嚴重性的認知和進行VTE預防的必要性
在美國，每年至少有20 000 000新發VTE，其中近1/10的患者死亡，被稱為“隱性殺手”。而VTE存活患者VTE復發和慢性血栓後綜合徵(post-thrombotic syndrome，PTS)的發生率顯著增加，大部分住院患者至少具有1項以上的VTE危險因素，而這些危險因素的相互作用會進一步增加VTE發生的機率。40％～60％的矯形外科手術患者和10％～60％的內科住院患者會併發DVT，其中近1/4～1/3的血栓發生於近端的深靜脈，這些血栓更容易出現臨床症狀並會導致PTE發生。在我國已有部分關於VTE發生情況的研究資料。北京協和醫院對103例DVT病例的回顧性分析發現，這些病例中PTE的發生率為44.7％，有危險因素者佔88.3％;北京朝陽醫院對2001年12月～2002年12月1年間神經內外科488例卒中患者進行研究發現，DVT發生率為21.7％。
在諸多疾病人群中，VTE是一種常見而嚴重的併發症，因此，採取有效措施預防高危人群中VTE的發生尤為重要。在決定預防VTE的必要性時，臨床醫師必須考慮到某危險因素本身的致栓危險、多種危險因素的互動作用，還要根據患者的具體情況權衡VTE再發與抗凝治療的危險，確定需要預防的危險人群、預防的策略和手段、預防時間的長短。
臨床危險因素的識別和致栓危險度的判斷
VTE的發生近年來仍處於穩定甚至上升趨勢，究其原因可能與危險人群數量增加、危險因素暴露增多、對高危人群的識別不足、預防不及時或措施不當等因素有關。多種情況可以增加VTE的發生危險，但其致栓危險度並不相同。
一、環境和人群相關危險因素
近年來與人們社會生活相關的一些危險因素引起重視，“經濟艙綜合徵”(econcomic class syndrome)與“電腦血栓症”(e-Thrombosis)的發生與長時間制動引起的下肢靜脈血液淤積、飲水較少導致的血液黏度增加有關。VTE的發生率與年齡的增加相關，15歲以下的兒童，VTE的年發生率低於5/10萬，而>80歲的人中，VTE 的年發生率高達(450～600)/10萬(約為0.15 ％)。高齡患者VTE發生率增加可能與體力活動減少、肌張力減低、疾病增加及血管內皮功能減弱等因素有關。妊娠期及產褥期VTE的發生率為(71～85)/10萬，PTE的發生率約為15/10萬，而致死性PTE的發生率為1/10萬。性別、季節變化、肥胖、飲食及吸菸等與VTE發生的關係尚需進一步研究證實。
二、外科手術或創傷相關危險因素
外科手術與VTE的關係已有較多研究，除手術前患者的狀況外，手術本身對組織、血管壁的損傷導致凝血系統啟用，麻醉、體外迴圈等造成血流緩慢以及輸血等引起血液黏度增高，均是手術誘發VTE的危險因素。麻醉時間≥30min的腹部或胸部大手術是VTE的獨立危險因素，髖膝關節置換術、泌尿系統手術、神經外科手術及婦產科手術等可使VTE的發生危險增加6～22倍，嚴重創傷可使VTE的發生危險增加13倍。骨折、脊髓損傷、頭顱損傷等血栓發生率高達30％～60％，致死性PTE的發生率為0.4％～2.0％，嚴重頭部損傷和昏迷、脊髓損傷、骨盆和長骨骨拆的患者發生PTE的機會比其他創傷患者要多21～54倍。VTE是ICU病房中危重患者致殘或致死的主要原因之一，ICU的患者大多具有VTE的1個或多個危險因素。在ICU病房中有30％的DVT未得到抗凝治療，其中15％發生PTE，而且5％是致死性的。
三、內科疾病相關危險因素
儘管VTE經常被看做是手術和創傷後的併發症，事實上，50％～70％的症狀性血栓栓塞事件和70％～80％的致死性PTE發生在非手術條件下，尤其是內科人群，內科疾病的急性期住院患者VTE發生的危險性較一般人群增加8倍以上。充血性心力衰竭患者中VTE的發生率約為15％，急性心肌梗死住院患者中VTE的發生率為20％;慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發作、急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、間質性肺疾病等也可顯著增加VTE的發生危險;腎病綜合徵患者靜脈血栓的發生率高達48％;Crohn病發生DVT和PTE的危險度分別是4.7及2.9，而在潰瘍性結腸炎患者中分別為2.8％和3.6％;抗磷脂抗體的升高在總人群中的發生率約為2.0％～4.0％，而在VTE人群中約為8.5％～14.0％;腫瘤人群中VTE的年發生率為10％～30％，惡性腫瘤本身的致栓危險度約為4.1;而腫瘤化療使致栓危險度增加至6.5;此外，糖尿病、高血壓、系統性紅斑狼瘡(SLE)、骨髓增殖性疾病等也與VTE的發生有關;有VTE病史者具有較高的再發危險，尤其在同時存在其他危險因素(如大手術、制動或嚴重疾病等)的情況下。
四、醫源性干預措施相關因素
抗凝、抗纖溶、抗血小板等多種血液類藥物以及抗腫瘤藥等均可造成藥源性血栓形成，細胞生長因子以及免疫抑制劑如環孢菌素等也具有一定的致栓危險。口服避孕藥的婦女中DVT的年發生率為(2～3)/萬，而未使用口服避孕藥的同齡婦女為0.8/萬。激素替代療法可使血栓形成的危險增加2～4倍，特別在使用後的第1～2年致栓作用最為明顯。除藥源性血栓形成外，靜脈穿刺置管、靜脈導管的使用以及各種介入性操作也會顯著增加血栓形成的危險。
非藥物預防策略
在一般人群中應加強健康教育，包括鼓勵減肥、適當活動、避免不良嗜好(如戒酒、戒菸);積極控制基礎疾病如維持穩定的血壓水平等。對於乘坐飛機超過6h的長途旅行者以及由於工作需要長期靜坐者，多數學者主張要經常活動下肢和多飲水，但對是否需要使用抗凝劑進行預防尚未定論。
機械的預防方法包括序貫加壓襪(graduated compression stockings，GCS)、間歇充氣壓縮泵(intermitrent pneumatic compression，IPC)和靜脈足泵(venons foot pumps，VFPs)等。GCS通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈迴流，使用簡單、廉價，可應用於中等危險度患者，但對於高度危險患者應常規結合使用其他方法。IPC是一種塑料袖套裝置，置於小腿周圍，通過壓縮氣泵有節律的膨脹和萎陷，排空深部腓腸肌靜脈並且增加股靜脈的血流，小腿壓縮泵也可增加系統纖維蛋白溶解活性，並可提供輔助的預防效果，IPC對那些有抗凝藥禁忌或單純抗凝效果不好的患者有其獨特的作用。機械性VFPs是一個簡單的機械泵，通過對足底靜脈叢的壓縮，在股靜脈和N靜脈之間產生一個較高的靜脈血流速率。沒有證據提示單獨應用機械預防措施可以降低PTE的病死率，但仍積極推薦用於有高度出血危險性的患者以及作為抗凝的輔助手段。
藥物預防策略
藥物預防的方法包括低劑量肝素(low-dose unfractionnted heparin，LDUH)，劑量調節皮下注射肝素(adjusted-dose subcutaneous heparin)，低分子肝素(low molacular weight heparins，LMWH)，口服抗凝劑華法林，新型的抗凝藥物合成戊糖(Fondaparinux)和抗血小板因子(antiplatelet agents)等。
研究證實enoxaparin 40mg/d、dalteparin 5000U/d 或合成戊糖2.5 mg/d連續應用10d，可以有效降低急性內科病變患者VTE的發生率。LDUH5000U皮下注射，於術前2h、術後每8h或12h各1次，在高危患者中，可顯著降低術後VTE的發生率。使用LDUH除傷口出血發生率稍高一些外，沒有嚴重的出血併發症，但在那些有異常出血危險的患者中應慎用，腦、脊髓和眼部手術的患者禁用。LMWH半衰期較長，1次/d注射，和LDUH同樣安全有效。研究提示，在同樣的抗血栓作用下，LMWH較LDUH有更少的出血危險。華法林可通過延長凝血酶原時間(PT)來防止VTE，但華法林有出血的副作用而需監測，限制了其在有出血危險的人群中使用。可在術後使用低劑量華法林，當嚴重出血危險減少時，使用常規劑量維持INR2.0～3.0。合成戊糖215mg，1次/d，對DVT預防的有效性逐漸得以確定。抗血小板製劑在VTE中的作用並不完全明確，目前多數文獻資料提示阿司匹林對預防VTE無效，特別是對高危患者提供的保護作用不足，因此並不推薦作為VTE的常規預防用藥。
預防策略實施過程中的藥物經濟學和安全性評價
對存在VTE危險性的患者行VTE的預防，可減少症狀性VTE和致死性PTE的發生，對改善患者預後，減少健康醫療的支出有重要價值。在考慮DVT預防時，應當綜合考慮VTE的危險性、預防措施的療效-安全性、成本-效益比等因素。藥物經濟學資料提示應用低分子肝素進行預防所增加的費用被VTE發生率、複發率或不良反應率的降低所抵消。最近一項成本分析模型的結果提示每天口服40mg的enoxaparin用於預防急性內科疾病人群血栓栓塞的發生具有顯著的成本-效益比。
在對某些嚴重疾病(如惡性腫瘤、膿毒敗血症)進行藥物預防時，應該權衡血栓栓塞和出血的危險性。如果出血的危險性很高，寧可不進行抗凝藥物預防，或者選擇機械預防措施。部分患者在普通肝素(UFH)預防過程中可出現肝素誘導的血小板減少症(HIT)，可能與肝素直接引起血小板聚集及肝素依賴性IgG抗體增加有關，臨床上可表現為動、靜脈的血栓形成，同時有出血傾向，此時可考慮選擇水蛭素(lepirudin)或阿加曲班(argatroban)，直至血小板恢復正常。LMWH 並不作為UFH的替代用藥，因為近50％的患者在換用LMWH時可能會出現病情加重。在這些情況下，應充分評估每位患者的具體情況並進行綜合分析。
VTE作為一個重要的醫療保健問題，具有顯著的致死率、致殘率和嚴重的醫療資源浪費問題，儘管還需要更多的研究實證和資料，但多數學者認為對於大部分住院患者應常規進行VTE的預防。來源於循證醫學的預防策略已經給越來越多的患者帶來益處。對於VTE的流行病學調查和制定血栓形成預防的策略尚需進行大量的研究工作，主要包括以下諸多方面：住院患者VTE的發生率;不同危險因素在VTE發生中的相對重要性(包括遺傳因素和獲得性危險因素);與VTE相關的住院病死率、致殘率和住院費用比等;抗凝預防策略的安全性評價;肝、腎功能不全對抗Xa因子水平和出血併發症的影響評價;新的抗栓因子的效果評價;抗栓藥物對感染中毒症和器官功能不全的治療效應的評價;VTE不同預防治療策略的依從性評價等。基於此，我們亟須在國內開展規範化的VTE的一級、二級預防工作，深化基礎和臨床研究，在此基礎上制定出適用於國人的PTE-DVT預防策略。
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