在全球範圍內,腎臟疾病不被重視已有很長時間。雖然醫學科技的進步早已使我們有簡單易行、早期發現腎臟病的方法和有效的防治手段,但是,卻沒有被廣泛知曉和應用。當人們把更多的目光投向高血壓、糖尿病等常見慢性病的防治工作中時,卻忽視了一個同樣重要,而且累及面更廣的疾病――慢性腎臟病。僅僅為了治療這一疾病的終末期階段――尿毒症,全世界每年需要花費數十億乃至數百億美元,國家和個人均要承受鉅額經濟負擔。 中南大學湘雅醫院腎臟科唐榮
重視腎病危害
腎臟是維持生命基本活動的最主要器官之一。慢性腎臟病起病隱匿,缺乏或很少有明顯的臨床表現,因此早期就診率非常低,許多患者就診時已進入中晚期或尿毒症,往往伴隨著嚴重的併發症,死亡率高,治療代價十分高昂。慢性腎臟病猶如“隱身殺手”,如影隨形地伴隨著高血壓、糖尿病、高血脂、痛風、心腦血管疾病等各種常見慢性病,最終造成嚴重的腎臟損害。龐大的治療費用和高死亡率給社會、家庭、個人帶來了沉重的負擔。由於我們對腎臟病的長期忽視和低估,使我們對身邊的這一“沉默殺手”視而不見,貽誤了早期診斷,也錯過了治療的最佳時間。
隨著人們對腎臟病的不斷認識和重視,1999年美國腎臟病基金會(NKF)公佈的《慢性腎臟疾病進展的檢測和防治指南/腎臟病病人生存質量指導(K/DOQI)》正式提出了慢性腎臟病的概念。慢性腎臟病的定義將依靠是否存在腎損傷證據和腎小球濾過率(GFR)綜合判斷。其中,結合個體的年齡、體重和血肌酐值,用公式推算得出的腎小球濾過率比傳統使用的血肌酐更能早期反映腎損害,從而將腎臟病範疇進一步擴大和延伸,使更多的患者從中受益。
根據新的慢性腎臟病定義,美國第三次國家健康與營養調查結果顯示,美國慢性腎臟病患病率高達11％,1-5期慢性腎臟病患病率分別達到3.3％、3.0％、4.3％、0.2％、0.1％。這意味著在美國,每9位正常人中就有1例慢性腎臟病患者,而更多人則處於慢性腎臟病危險因素之下。我國雖然目前還沒有相應的流行病學資料,但是大量的慢性腎臟病患者被漏診和貽誤診斷確實是現實問題。
除腎功能減退帶來的種種嚴重後果之外,慢性腎臟病與心腦血管疾病的關係也相當密切,慢性腎臟病各期心血管併發症的發生率及死亡率均遠遠高於普通人群,相當多的慢性腎臟病患者在進入終末期腎病之前已死於嚴重心腦血管併發症。腎臟損害的指標(如血肌酐、尿白蛋白和尿酸等)是影響預後的獨立危險因素,而延緩慢性腎臟病進展或糾正慢性腎臟病危險因素後均可使心血管併發症明顯減少。
因此,慢性腎臟病本身就是心腦血管疾病獨立的危險因素,與心腦血管疾病、糖尿病具有同等重要的地位,延緩腎臟疾病的進展,對降低心腦血管併發症和死亡率尤其重要。
重視早期篩查
慢性腎臟病病因多樣,對於具有慢性腎臟病危險因素的人群需要我們的特別關注,這些危險因素包括:糖尿病、高血壓、自身免疫病、全身性感染、>60歲、有腎臟病家族史、急性腎功能衰竭恢復期等。臨床醫師應該對這些高危人群定期進行尿蛋白甚至尿微量白蛋白的檢測。
慢性腎臟病早期起病往往隱匿,部分病人可表現為浮腫、泡沫尿、高血壓等,很多年輕患者就診時已是腎功能衰竭晚期,失去了逆轉治療的機會。而臨床還有相當一部分患者在體格檢查時偶爾發現高血壓、蛋白尿和腎功能不全,因此在常規體檢中重視早期腎臟病的訊號對於早期發現腎臟病具有重要意義。
腎臟病的主要表現包括高血壓、蛋白尿、血尿及腎功能不全等。對於高血壓患者應常規進行尿常規檢測除外腎性高血壓,此後亦應定期(每年)複查尿微量白蛋白以早期發現高血壓腎損害。
蛋白尿是腎臟病重要的預後指標,臨床檢測手段包括尿常規、尿微量蛋白、24小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳等,不同的檢測手段具有不同敏感性和特點,有效控制蛋白尿可延緩慢性腎臟病進展並減少心血管併發症。
長期以來普遍採用血肌酐評估腎功能,但用血肌酐評估腎功能缺乏足夠的敏感性。首先,肌酐受到年齡、種族和性別的影響,相同肌酐水平的年輕男性和老年女性,其腎功能水平是完全不同的。其次,由於腎臟具有強大的代償功能,只有當腎功能減退50％以上時,血肌酐才會出現上升,而大部分慢性腎臟病3期(腎小球濾過率處於30-60ml/min間)患者的血肌酐都處於正常偏高水平,往往不受重視。
隨著慢性腎臟病定義的提出,我們強調對腎功能的正確評估,公式法計算腎小球濾過率、同位素檢測、內生肌酐清除率測定、碘海醇(Iohexol)血漿清除率測定、血胱蛋白酶抑制劑(CystatinC)測定等均可應用於腎功能不全的早期評估。臨床一般建議採用2~3種方法進行綜合評估,對於一些特殊人群如肥胖者、兒童、高齡、肌病等患者需要注意選擇合適的評估手段。
慢性腎臟病進展到終末期腎病是一個逐漸進展的過程,但由於臨床表現隱匿,往往不易早期發現,也失去了最好的干預治療時機。腎臟替代治療方法的迅速進展使腎內科成為治療臟器功能衰竭最有效的學科之一,同時也為大量包括其他學科危重患者的搶救提供了重要支援。雖然終末期腎病的死亡率近年來顯著下降,但是相對其他人群而言,終末期腎病患者高昂的醫療費用、嚴重的併發症及高死亡率、相對低的生活質量和社會迴歸率都是我們關注的焦點。因此作為腎臟專科醫務人員,我們強調對於慢性腎臟病人群的早期篩查和診斷,早期干預,以最大程度的減少和延緩終末期腎病及其併發症的發生,減輕患者痛苦,提高生活質量,節約醫療資源。
重視患者教育
慢性腎臟病的診斷是防治的前提和基礎,提高對於慢性腎臟病的認識不僅僅是醫務人員的工作,對於更多的慢性腎臟病患者以及具有慢性腎臟病危險因素的人群來說,充分認識慢性腎臟病相關知識對於自我監護和調理具有重要意義。醫務人員也應擔負起患者教育的責任。
首先,應教育慢性腎臟病患者對疾病有正確的認識。絕大部分慢性腎臟病患者可以保持正常的工作和生活,不必過分焦慮和擔心,但應該注意在日常生活中儘量避免可能加重腎損傷的因素,比如感染、藥物等。
其次,並非所有患者都需要長期藥物治療,但是每年定期檢查對於掌握病情變化是非常重要的。
第三,慢性腎臟病治療除病因治療外,目前學術界還強調積極控制血壓、蛋白尿和綜合治療體系的建立。一些藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑等,經過大量臨床試驗證實可有效減少蛋白尿、延緩腎功能衰竭的進展,因此已廣泛應用於腎臟病臨床。
總之,隨著糖尿病、高血壓發病人數快速增加及人口老齡化程序加快等問題的日漸突出,慢性腎臟病已成為嚴重的社會公共衛生問題,成為我國沉重的醫療負擔。防治慢性腎臟病需要全社會的關注。讓我們行動起來,為實現慢性腎臟病的早期檢測和預防而努力!
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