肝外膽管結石是指結石位於一級膽管以下的膽管,主要包括肝門部膽管、肝總管、膽總管、壺腹部、膽囊管。根據結石的位置不同,可分為肝總管結石、膽總管結石、壺腹部結石、Mirrizi綜合徵等,約佔膽石症總數的15.3％一31.7％ 。
從1998年開始,我國學者陸續提出將腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡(三鏡)聯合,靈活應用於治療膽管結石,充分發揮軟硬鏡聯合的優勢,並逐步形成了三鏡聯合階梯性治療膽管結石方案[3]理論,經過十餘年的經驗總結及發展,“三鏡”理念已成為微創治療肝外膽管結石的有力武器。
三鏡階梯性方案
在行三鏡單獨及聯合治療之前,應查肝膽系統B超、CT、MRCP,明確結石的位置、大小、膽管的直徑、是否存在狹窄、變異、以及結石與膽管的關係等等,並評估患者的一般狀況,是否能耐受操作。根據膽道的具體情況制定具體的微創治療方案,在治療過程中,如某一環節實施失敗,則靈活的轉為另一個方案。
一鏡方案
EST十取石
內鏡下乳頭括約肌切開術(Endoscopic sphincterotomy, EST)對於單純膽總管結石,不伴有膽囊結石或膽囊已切除病例,適合行ERCP+EST+取石方案,尤其適用於膽總管結石合併膽總管下段狹窄、高齡、多臟器功能不全、手術風險過高、既往膽道術史等患者。
而由膽總管結石所致的急性膽源性胰腺炎、急性重症膽管炎患者應先急診行EST+ENBD,除膽胰壺腹部嵌頓結石外暫不取石,保持通暢引流,待胰腺炎、膽道感染得到有效控制後,擇期行取石治療。
但是值得注意的是EST也有其禁忌症,總結如下:
(l)乳頭括約肌上游存在EST不能解決的病變,如:肝內膽管結石、膽總管結石直徑巨大(直徑超過2cm)質地硬(網籃難以勒碎)、Mirizzi綜合徵、膽管下段及乳頭部以上膽管狹窄等等;
(2)全身一般情況極差,心、腦、肝、.腎、肺功能嚴重衰竭,不能耐受手術者;
(3)嚴重凝血機制障礙及出血性疾病患者,如:急性重症膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST),因急性肝損害導致凝血功能異常以及嚴重感染導致重度血小板減少症(PLT<2ox109/L時為EST絕對禁忌)忌行EST:
(4)低齡患者,目前臨床報道EST病例年齡呈年輕化趨勢,甚至有兒童,由於EST存在遠期併發症,而年輕人預期壽命較長,故年輕患者慎用。
併發症
EST、LCBDE(放置T管、一期縫合)各具特點,均有其併發症,根據併發症出現的時間可分為近期併發症和遠期併發症,以下分別論述。
現狀及展望
ERCP+EST+取石具有獨特的微創優勢,創傷小、術後恢復快,尤其適宜高齡具有手術禁忌者,然而其技術掌握慢,學習曲線長,加之EST風險較高,對術者熟練程度要求較高,因此在我國基層醫院尚未廣泛開展,基層醫院缺乏大量內鏡醫師。
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