肝膽管結石具有病情複雜，術後殘留結石率、複發率及併發症發生率較高，可誘發膽管癌等特點，而術後肝膽管結石殘留是外科治療的難題。我院10年間共收治肝膽管結石病人160例，對160例患者均行肝部分切除術，報道如下：
臨床資料
1、一般資料：本組160例肝膽管結石病人中男性為88例，女性為72例；年齡為21-79歲，平均為49歲；結石分佈情況：其中左肝膽管結石為96例(60％)，右肝膽管結石為35例(21.88％)，左右肝膽管結石為24例(15％)；合併肝外膽管結石為129例(80.63％)。急診入院為96例；伴腹痛發作為123例，發熱為87例，黃疸為92例；有膽道手術史者為26例。均經B超、CT，MRI等檢查明確診斷。
2、治療方法：根據肝臟病變程度、結石分佈、膽管狹窄等進行不同的手術。左外葉切除56例(35％)，左半肝切除29例(18.13％)，肝方葉切除11例(6.88％)，右前葉切除13例(8.13％)，右後葉切除22例(13.75％),右半肝切除5例(3.2％),雙側多區段肝切除24例(15％)；其中附加膽腸內引流術69例(43.13％)，經肝實質切開取石6例。
結果
本組手術順利，無死亡病例。術中平均失血量為190(100-600)mL，其中36例輸血，輸血量分別為300mL-900mL。切口感染8例，皮下脂肪液化6例，均經非手術治療痊癒。160例手術後經影像學檢查，殘石22例，殘石率為13.75％。隨訪1-10年，再手術10例，再手術率為6.25％。
討論
1、肝膽管結石的治療是肝膽外科的重要課題 由於結石在肝內膽管分佈的範圍、數量、伴隨肝膽管和肝臟的病變、手術的時間，如在急性期或慢性期手術，以往手術的次數等，均影響手術方式的選用和手術的施行，因而手術往往是隨著不同的病人而有高度的個體的特殊性，應隨手術中所發現的病理型別而選用相應的手術或數種手術聯合應用。隨著B超，CT，MRI等影像學方法的發展及纖維膽道鏡的應用，為制定合理的手術方案提供重要參考。手術的主要目的應達到：
①儘可能取盡結石；
②清除病灶；
③糾正膽管的病變；
④建立通暢的膽汁引流；
⑤為手術後的輔助治療創造條件。
2、肝切除的價值 肝膽管結石行肝葉/段切除，旨在清除病灶，力爭歸還肝膽系統正常生理環境，阻斷肝膽管結石病的發展，以期達治癒目標。近年隨著診斷水平提高，更多較早期肝內膽管結石病例被確診，肝臟侷限性病變多見，而彌慢性毀損病變減少，臨床症狀也多較輕；因此對肝膽管結石患者，黃志強倡導系統性規則性肝段切除的觀點以為廣大學者接受，外科治療不僅一次性解決了肝膽管結石和狹窄，同時徹底清除病灶，祛除了膽管癌的好發部分，甚至切除了已癌變的肝組織，達到了預防復發和治療的目的。但手術時機的選擇取決於肝臟損害的程度及引發膽管結石的範圍，對此還有待進一步探討。
治療肝內膽管結石療效的好壞，首先取決於要掌握好其手術指徵。目前肝切除治療肝內膽管結石指徵主要有：
①病人的肝儲備功能和全身情況能耐受肝葉/段切除手術；
②病變侷限在肝段、肝葉或半肝又難於取盡的結石；
③伴有肝段、肝葉膽管狹窄又難以解除梗阻；
④相應肝段、肝葉合併有明顯的肝萎縮和纖維化；
⑤合併有膽管先天性病變(如Caroli病)，難以控制的膽道出血、肝膽管外痰或膽源性肝膿腫等病變；
⑥疑有肝內膽管癌變。
3、膽道鏡在肝膽管結石手術中的作用 在傳統手術方法探查膽總管和治療肝膽管結石術後仍有較高的殘石率，國外一組統計資料表明,術後殘石率為5％-30％,若經術中應用纖維膽道鏡檢查取石,則殘石率可降低至0-2.8％在臨床實踐中,儘管殘石率(包括術中應用纖維膽道鏡取石後)因手術者的技術經驗、病人肝內結石的分佈、膽管的狹窄或畸形、纖維膽道鏡等器械的先進性不同而有差異,但維膽道鏡在肝膽管結石手術中的作用是不可替代的,即通過纖維膽道鏡能夠在明視下觀察肝內大膽管和肝外膽管全貌,明確結石的部位、性狀、大小、數目及膽管病理狀況;對於肝外膽管和肝內一級肝管結石,可用纖維膽道鏡直視下取石，此外,對膽管可疑病灶及時用纖維膽道鏡活檢,能最大限度地避免遺漏腫瘤等其他膽道疾患，改變用器械取石的盲目性,明顯降低殘石率,提高治療效果。以傳統器械和纖維膽道鏡為先導,對肝內大膽管和肝外膽管的結石基本可以取淨，但傳統器械不能隨意彎曲,也不能照明直視肝內膽管,纖維膽道鏡難以進入管徑小於纖維膽道鏡Ⅲ級以上的末梢膽管或管狀狹窄和畸形的膽管。因此,雖然應用了纖維膽道鏡,但對於周圍型(位於Ⅲ級肝管及其以上分支內結石)和全程型(指位於Ⅰ-Ⅱ級肝管內結石的中央型和周圍型)的肝膽管結石仍具有明顯的盲區;纖維膽道鏡的作用有一定的侷限性。
總之，肝切除術明顯優於其他術式，術中纖維膽道鏡（目前我院購置新型電子膽道鏡）的應用對於降低肝膽管結石術後殘留結石率，具有重要價值。
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