名詞與定義
肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合徵的總稱，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞綜合徵、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺迴圈和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特徵。PTE為PE的最常見型別，佔PE中的絕大多數，通常所稱PE即指PTE。肺動脈發生栓塞後，若其支配區的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死(PI)。引起PTE的血栓主要來源於 深靜脈血栓形成(DVT)。PTE常為DVT的併發症。PTE與DVT共屬於靜脈血栓栓塞症(VTE)，為VTE的二種類別。
臨床徵象
1、症狀：PTE的臨床症狀多種多樣，不同病例常有不同的症狀組合，但均缺乏特異性。各病例所表現症狀的嚴重程度亦有很大差別，可以從無症狀到血流動力學不穩定，甚或發生猝死。以下根據國內外對PTE症狀學的描述性研究，列出各臨床症狀、體徵及其出現的比率：
(1)呼吸困難及氣促(80％～90％),是最常見的症狀，尤以活動後明顯。
(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛(40％～70％)或心絞痛樣疼痛(4％～12％)。
(3)暈厥(11％～20％)，可為PTE的唯一或首發症狀。
(4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55％)。
(5)咯血(11％～30％)，常為小量咯血，大咯血少見。
(6)咳嗽(20％～37％)。
(7)心悸(10％～18％)。需注意臨床上出現所謂“肺梗死三聯徵”(呼吸困難、胸痛及咯血〉者不足30％。
2、體徵：
(1)呼吸急促(70％)，呼吸頻率>20次/分，是最常見的體徵。
(2)心動過速(30％～40％)。
(3)血壓變化，嚴重時可出現血壓下降甚至休克。
(4)紫紺(11％～16％)。
(5)發熱(43％)，多為低熱，少數患者可有中度以上的發熱(7％)。
(6)頸靜脈充盈或搏動(12％)。
(7)肺部可聞及哮鳴音(5％)和(或)細溼羅音(18％～51％)，偶可聞及血管雜音。
(8)胸腔積液的相應體徵(24％～30％)。
(9)肺動脈瓣區第二音亢進或分裂(23％)，P2 > A2，三尖瓣區收縮期雜音。
3、深靜脈血栓的症狀與體徵：注意PTE的相關症狀和體徵，並考慮PTE診斷的同時，要注意發現是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、面板色素沉著、行走後患肢易疲勞或腫脹加重。約半數或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床症狀和明顯體徵。
4、動脈血氣分析：常表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大。部分患者的結果可以正常。
5、心電圖：大多數病例表現有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現包括V1-V4的T波改變和ST段異常;部分病例可出現SIQⅢTⅢ徵(即I導S波加深，IE匯出現Q/q波及T波倒置);其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導阻滯;肺型P波;電軸右偏，順鐘向轉位等。心電圖改變多在發病後即刻開始出現，以後隨病程的發展演變而呈動態變化。觀察到心電圖的動態改變較之靜態異常對於提示PTE具有更大意義。
6、胸部X線平片：多有異常表現，但缺乏特異性。可表現為：區域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加;肺野區域性浸潤性陰影;尖端指向肺門的楔形陰影;肺不張或膨脹不全;右下肺動脈幹增寬或伴截斷徵;肺動脈段膨隆以及右心室擴大徵;患側橫膈抬高;少至中量胸腔積液徵等。僅憑X線胸片不能確診或排除PTE，但在提供疑似PTE線索和除外其他疾病方面，X線胸片具有重要作用。
7、超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。對於嚴重的PTE病例，超聲心動圖檢查可以發現右室壁區域性運動幅度降低;右心室和(或)右心房擴大;室間隔左移和運動異常;近端肺動脈擴張;三尖瓣反流速度增快;下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。這些徵象說明肺動脈高壓、右室高負荷和肺原性心臟病，提示或高度懷疑PTE，但尚不能作為PTE的確定診斷標準。超聲心動圖為劃分次大面積PTE的依據。檢查時應同時注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心臟病，對於明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。若在右房或右室發現血栓，同時患者臨床表現符合PTE，可以作出診斷。超聲檢查偶可因發現肺動脈近端的血栓而確定診斷。
8、血漿D-二聚體(D-dimer)D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物，為一個特異性的纖溶過程標記物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D-二聚體對PTE診斷的敏感性達92％～100％，但其特異性較低，僅為40％～43％左右。手術、腫瘤、炎症、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。在臨床應用中，D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值，若其含量低於500 μg/L，可基本除外急性PTE。酶聯免疫吸附法(ELISA)是較為可靠的檢測方法，建議採用。
9、核素肺通氣/灌注掃描 是PTE重要的診斷方法。典型徵象是呈肺段分佈的肺灌注缺損，並與通氣顯像不匹配。但是由於許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣/灌注掃描在結果判定上較為複雜，需密切結合臨床進行判讀。一般可將掃描結果分為三類：
(1)高度可能：其徵象為至少一個或更多葉段的區域性灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常;
(2)正常或接近正常;
(3)非診斷性異常：其徵象介於高度可能與正常之間。
10、螺旋CT和電子束CT造影 能夠發現段以上肺動脈內的栓子，是PTE的確診手段之一。PTE的直接徵象為肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道徵)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影(敏感性為53％～89％，特異性為78％～100％);間接徵象包括：肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。CT對亞段PTE的診斷價值有限。CT掃描還可以同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患。電子束CT掃描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產生的偽影。
11、磁共振成像(MRI) 對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易於接受，適用於碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據。
12、肺動脈造影 PTE診斷的參比方法。其敏感性約為98％，特異性為95％～98％。PTE的直接徵象有肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道徵的血流阻斷;間接徵象有肺動脈造影劑流動緩慢，區域性低灌注，靜脈迴流延遲等。如缺乏PTE的直接徵象，不能診斷PTE。肺動脈造影是一種有創性檢查，發生致命性或嚴重併發症的可能性分別為0.1％和1.5％，應嚴格掌握其適應證。如果其他無創性檢查手段能夠確診PTE，而且臨床上擬僅採取內科治療時，則不必進行此項檢查。
13、深靜脈血栓的輔助檢查
超聲技術：通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠側肢體試驗和多普勒血流探測等技術，可以發現95％以上的近端下肢靜脈內的血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流訊號為DVT的特定徵象和診斷依據。對腓靜脈和無症狀的下肢深靜脈血栓，其檢查陽性率較低。
MRI：對有症狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90％～100％，部分研究提示，MRI可用於檢測無症狀的下肢DVT。MRI在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優勢，但對腓靜脈血栓其敏感性不如靜脈造影。
肢體阻抗容積圖(IPG)：可間接提示靜脈血栓形成。對有症狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無症狀的下肢靜脈血栓敏感性低。
放射性核素靜脈造影：屬無創性DVT檢測方法，常與肺灌注掃描聯合進行。另適用於對造影劑過敏者。
靜脈造影：是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、範圍、程度及側支迴圈和靜脈功能狀態，其診斷敏感性和特異性均接近100％
治療
1、 急性PTE的治療
一般處理 對高度可疑或確診PTE的患者，應進行嚴密監護，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化，對大面積PTE可收入重症監護治療病房(ICU)。為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力;對於有焦慮和驚恐症狀的患者應予安慰並可適當使用鎮靜劑;胸痛者可予止痛劑;對於發熱、咳嗽等症狀可給予相應的對症治療。
呼吸迴圈支援治療 對有低氧血癥的患者，採用經鼻導管或面罩吸氧。當合並嚴重的呼吸衰竭時，可使用經鼻或面罩無創性機械通氣、或經氣管插管行機械通氣。應避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中區域性大量出血。應用機械通氣中需注意儘量減少正壓通氣對迴圈的不利影響。
對於出現右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。對於液體負荷療法需持審慎態度，因過大的液體負荷可能會加重右室擴張並進而影響心排出量，一般所予負荷量限於500 ml之內。
溶栓治療 溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴重PTE患者的病死率和複發率。溶栓治療主要適用於大面積PTE病例，即出現因栓塞所致休克和(或)低血壓的病例;對於次大面積PTE，即血壓正常，但超聲心動圖顯示右室運動功能減退，或臨床上出現右心功能不全表現的病例，若無禁忌證，可以進行溶栓;對於血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內，但鑑於可能存在血栓的動態形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規定。溶栓應儘可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有溶栓指徵的病例宜儘早開始溶栓。
溶栓治療的主要併發症為出血。用藥前應充分評估出血的危險與後果，必要時應配血，做好輸血準備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監測，避免反覆穿刺血管。溶栓治療的絕對禁忌證有：活動性內出血、近期自發性顱內出血。相對禁忌證有：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺、2個月內的缺血性卒中、10天內的胃腸道出血、15天內的嚴重創傷、1個月內的神經外科或眼科手術、難於控制的重度高血壓(收縮壓> 180 mmHg，舒張壓> 110 mmHg)、近期曾接受心肺復甦、血小板計數< 10萬/mm3、妊娠、細菌性心內膜炎、嚴重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網膜病變、出血性疾病等。對於大面積PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。
常用的溶栓藥物：尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原啟用劑(rtPA)。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據條件選用。rtPA可能對血栓有較快的溶解作用。目前尚未確定完全適用於國人的溶栓藥物劑量。以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：
(1)尿激酶 負荷量4400 IU/kg，靜注10分鐘，隨後以2200 IU/kg/h持續靜滴12小時;另可考慮
2小時溶栓方案：2萬 IU/kg持續靜滴2小時。
(2)鏈激酶 負荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨後以10萬IU/h持續靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。
(3)rtPA 50～l00mg持續靜滴2小時。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA溶栓時是否需停用肝素無特殊要求。
溶栓治療結束後，應每24小時測定一次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血激酶時間(APTT)，當其水平低於正常值的2倍，即應重新開始規範的肝素治療。溶栓後應注意對臨床及相關輔助檢查情況進行動態觀察，評估溶栓療效。
抗凝治療 為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復發，同時，機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。目前臨床上應用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。一般認為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。臨床疑診PTE時，即可安排使用肝素或低分子量肝素進行有效的抗凝治療。
應用肝素/低分子量肝素前，應測定基礎APTT、PT及血常規(含血小板計數、血紅蛋白)，注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴重高血壓等。對於確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。
肝素的推薦用法(供參考)：予2000～5000 IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續靜滴。在開始治療後的最初24小時內每4～6小時測定APTT，根據APTT調整劑量，儘快使APTT達到並維持於正常值的1.5～2.5倍。達穩定治療水平後，改每天上午測定1次APTT。使用肝素抗凝務求達到有效水平。若抗凝不充分，將嚴重影響療效並可導致血栓複發率的顯著增高。
肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負荷量2000～5000 IU，然後按250 IU/kg劑量，每12小時皮下注射1次。調整注射劑量使注射後6～8小時的APTT達到治療水平。肝素治療前常用的監測指標是APTT。APTT為一種普通凝血狀況的檢查，並不是總能可靠地反映血漿肝素水平或抗栓活性。對這一情況需加註意。若有條件測定血漿肝素水平，使之維持在0.2～0.4 IU/ml(魚精蛋白硫酸鹽測定法)或0.3～0.6 IU/m l(醯胺分解測定法)，可能為一種更好的調整
肝素治療的方法。各單位實驗室亦可預先測定在本實驗室中與血漿肝素的上述治療水平相對應的APTT值，作為調整肝素劑量的依據。
因可能出現肝素誘發的血小板減少症(HIT)，故在使用肝素的第3～5天必須複查血小板計數。若較長時間使用肝素，尚應在第7～10天和14天覆查。HIT很少於肝素治療的2周後出現。若出現血小板迅速或持續降低達30％以上，或血小板計數< 10萬/mm3，應停用肝素。一般在停用肝素後10天內血小板開始逐漸恢復。需注意HIT可能會伴發PTE和DVT的進展或復發。當血栓復發的風險很大而又必須停用肝素時，可考慮放置下腔靜脈濾器，但需警惕濾器處合併腔靜脈血栓。
低分子量肝素(LMWH)的推薦用法：根據體重給藥(anti-Xa IU/kg或mg/kg。不同低分子量肝素的劑量不同，詳見下文)，每日1～2次，皮下注射。對於大多數病例，按體重給藥是有效的，不需監測APTT和調整劑量，但對過度肥胖者或妊娠婦女，宜監測血漿抗Xa因子活性，並據以調整劑量。
各種低分子量肝素的具體用法：
達肝素鈉：200 anti-Xa IU/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過1.8萬IU。
依諾肝素鈉：l mg/kg皮下注射，q12h，或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過180 mg。
那屈肝素鈣：86 anti-Xa IU/kg皮下注射，q12h，連用10天，或171 anti-Xa IU/kg皮下注射，每日1次。單次總量不超過17100 IU。
亭扎肝素鈉：175 anti-Xa IU/kg皮下注射，每日1次。
不同廠家製劑需參照其產品使用說明。
由於不需要監測和出血的發生率較低，低分子量肝素尚可用於在院外治療PTE和DVT。低分子量肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起出血和HIT的發生率低。除無需常規監測APTT外，在應用低分子量肝素的前5～7天內亦無需監測血小板數量。當療程長於7天時，需開始每隔2～3天檢查血小板計數。
低分子量肝素由腎臟清除，對於腎功能不全，特別是肌酐清除率低於30 ml/min的病例須慎用。若
應用，需減量並監測血漿抗Xa因子活性。建議肝素或低分子量肝素須至少應用5天，直到臨床情況平穩。對大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素約需用至10天或更長。
重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑：重組水蛭素較肝素抗凝作用更為有效。對合並有血小板減少的PTE和HIT的病例，可使用重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝，直到血小板數升至10萬/mm3時再予華法林治療。
華法林：在肝素和(或)低分子量肝素開始應用後的第1～3天內加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0～50 mg/d。由於華法林需要數天方能發揮全部作用，因此,與肝素需至少重疊應用4～5天，當連續2天測定的國際標準化比率(INR)達到2.5(2.0～3.0)時，或PT延長至1.5～2.5倍時，即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素，單獨口服華法林治療。應根據INR或PT調節華法林的劑量。在達到治療水平前，應每日測定INR，其後2周每週監測2～3次，以後根據INR的穩定情況每週監測1次或更少。若行長期治療，約每4周測定INR並調整華法林劑量1次。
抗凝治療的持續時間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個月。部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時制動，療程可能為3個月即可;對於栓子來源不明的首發病例，需至少給予6個月的抗凝;對複發性VTE、合併肺心病或危險因素長期存在者，如癌症患者、抗心脂抗體綜合徵、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等，抗凝治療的時間應更為延長，達12個月或以上，甚至終生抗凝。
妊娠的前3個月和最後6周禁用華法林，可用肝素或低分子量肝素治療。產後和哺乳期婦女可以服用華法林。育齡婦女服用華法林者需注意避孕。
華法林的主要併發症是出血。INR高於3.0 一般無助於提高療效，但出血的機會增加。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。華法林有可能引起血管性紫癜，導致面板壞死，多發生於治療的前幾周。
肺動脈血栓摘除術 適用於經積極的保守治療無效的緊急情況，要求醫療單位有施行手術的條件和經驗。患者應符合以下標準：
(1)大面積PTE，肺動脈主幹或主要分支次全堵塞，不合並固定性肺動脈高壓者(儘可能通過血管造影確診)。
(2)有溶栓禁忌證者。
(3)經溶栓和其他積極的內科治療無效者。
經靜脈導管碎解和抽吸血栓 用導管碎解和抽吸肺動脈內巨大血栓或行球囊血管成形，同時還可進行區域性小劑量溶栓。適應證有肺動脈主幹或主要分支大面積PTE並存在以下情況者：有溶栓和抗凝治療禁忌、經溶栓或積極的內科治療無效、缺乏手術條件。
靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可於下腔靜脈安裝濾器。適用於下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血併發症;經充分抗凝而仍反覆發生PTE伴血流動力學變化的大面積PTE;近端大塊血栓溶栓治療前;伴有肺動脈高壓的慢性反覆性PTE;行肺動脈血栓切除術或肺動脈血栓內膜剝脫術的病例。對於上肢DVT病例還可應用上腔靜脈濾器。置入濾器後，如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝，定期複查有無濾器上血栓形成。
2、慢性栓塞性肺動脈高壓的治療
(1)嚴重的慢性栓塞性肺動脈高壓病例，若阻塞部位處於手術可及的肺動脈近端，可考慮行肺動脈血栓內膜剝脫術。
(2)介入治療：球囊擴張肺動脈成形術。已有報道，但經驗尚少。
(3)口服華法林可以防止肺動脈血栓再形成和抑制肺動脈高壓進一步發展。使用方法為：3.0～5.0mg/d，根據INR調整劑量，保持INR為2.0～3.0。
(4)存在反覆下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。
(5)使用血管擴張劑降低肺動脈壓力。治療心力衰竭。
預防
對存在發生DVT-PTE危險因素的病例，宜根據臨床情況採用相應預防措施。採用的主要方法：機械預防措施，包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器;藥物預防措施，包括小劑量肝素皮下注射、低分子量肝素和華法林。對重點高危人群，包括普通外科、婦產科、泌尿外科、骨科(人工股骨頭置換術、人工膝關節置換術、髖部骨折等)、神經外科、創傷、急性脊髓損傷、急性心肌梗死、缺血性卒中、腫瘤、長期臥床、嚴重肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺間質疾病、原發性肺動脈高壓等)的患者，根據病情輕重、年齡、是否複合其他危險因素等，來評估發生DVT-PTE的危險，制訂相應的預防方案。建議各醫院制訂對上述病例的DVT-PTE預防常規並切實付諸實施。
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