第一章：病原學
流感病毒屬於正粘病毒科(Orthomyxoviridae)，為單股、負鏈、分節段RNA病毒。常為球形囊膜病毒，直徑80-120nm，絲狀體常見於新分離到的病毒，長度可達數微米。根據核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基質蛋白(matrix protein，MP)分為甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都帶有8個不同的RNA節段，丙型流感病毒只有7個RNA節段，少一個編碼神經氨酸酶蛋白的節段。甲、乙型毒株基因組分別編碼至少10和11種蛋白。由於基因組是分節段的，故易產生同型不同株間基因重配，同時流感病毒RNA在複製過程中不具有校正功能，其發生突變的頻率要高於其它病毒。
甲型流感病毒根據其表面血凝素(hemagglutinin，HA)和神經氨酸酶(neuraminidase，NA)蛋白結構及其基因特性又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發現的血凝素有16個亞型(H1-16)，神經氨酸酶有9個亞型(N1-9)。甲型流感病毒的命名規則：型別、分離宿主(如果宿主是人則可以省略)、分離地點、分離序列號和分離年份(血凝素和神經氨酸酶亞型)[如A/Brisbane/10/2006(H3N2)]。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相同，但無亞型劃分。
甲型流感病毒在動物中廣泛存在，目前已知所有亞型包括16種血凝素亞型和9種神經氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以在鳥類特別是在水禽中存在，甲型流感病毒還可以感染其它動物，如豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。目前為止，乙型流感病毒除感染人之外還沒有發現其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外還可以感染豬。流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活，通常56℃ 30min可被滅活。流感病毒在pH值<5或>9，病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對於所有能影響膜的試劑都敏感，包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機溶劑。
第二章：流行病學
流感在流行病學上最顯著的特點為：突然暴發，迅速擴散，從而造成不同程度的流行。流感具有一定的季節性(我國北方地區流行高峰一般發生在冬春季，而南方地區全年流行，高峰多發生在夏季和冬季)，一般流行3-4周後會自然停止，發病率高但病死率低。
國家流感中心網站(www.cnic.org.cn)提供每週更新的我國流感流行病學和病原學監測資訊。
一、概況
流感分為散發、暴發、流行和大流行。在非流行期間，發病率較低，病例呈散在分佈，病例在發病時間及地點上沒有明顯的聯絡，這種情況叫散發;一個集體或一個小地區在短時間內突然發生很多病例叫暴發;較大地區的流感發病率明顯超過一般的發病水平，可稱為流行;大流行有時也稱世界性大流行，傳播迅速，流行廣泛波及全世界，發病率高並有一定的死亡。
甲型流感病毒常以流行形式出現，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起區域性暴發，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出現，主要侵襲嬰幼兒，一般不引起流行。
二、傳染源
流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到發病的急性期都有傳染性。成人和年齡較大的兒童患季節性流感(無併發症)期間，病毒在呼吸道分泌物中一般持續排毒3-6天。住院的成人患者可以在發病後持續一週或更長的時間散播有感染性的病毒。嬰幼兒流感以及人H5N1禽流感病例中，長期排毒很常見(1-3周)。包括艾滋病在內的免疫缺陷患者也會出現病毒排毒週期延長。
三、傳播途徑
流感主要通過空氣飛沫傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和汙染病毒的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經呼吸道傳播有待進一步確認。
四、易感人群
人群普遍易感。流感病毒常常發生變異，例如甲型流感病毒在人群免疫壓力下，每隔2-3年就會有流行病學上重要的抗原變異株出現，感染率最高的通常是青少年。
五、重症病例的高危人群
人群出現流感樣症狀後，特定人群較易發展為重症病例，應給予高度重視，儘早進行流感病毒相關檢測及其他必要檢查。
1、妊娠期婦女。
2、伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)及集體生活於養老院或其他慢性病療養機構的被看護人員、19歲以下長期服用阿司匹林者。
3、肥胖者〔體重指數(body mass index，BMI)>30，BMI=體重(kg)/身高 (m) 2〕。
4、年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發生嚴重併發症)。
5、年齡≥65歲的老年人。
第三章：發病機制和病理
一、發病機制
帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道後，病毒的神經氨酸酶破壞神經氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露。甲、乙型流感病毒通過HA結合上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。嗜人類流感病毒的a2,6受體存在於上、下呼吸道，主要是在支氣管上皮組織和肺泡Ⅰ型細胞，而嗜禽流感病毒的a2,3受體存在於遠端細支氣管，肺泡Ⅱ型細胞和肺泡巨噬細胞。丙型流感的受體為9-O-乙醯基-乙醯神經氨酸。流感病毒通過細胞內吞作用進入細胞。在病毒包膜上含有M2多肽的離子通道在胞內體中被酸性pH值啟用，使核衣殼蛋白釋放到胞漿(脫殼)。
核衣殼蛋白被轉運到宿主細胞核，病毒基因組在細胞核內進行轉錄和複製。病毒核蛋白在胞漿合成後，進入胞核和病毒RNA結合形成核殼體，並輸出到細胞質。病毒膜蛋白經完整加工修飾後，嵌入細胞膜內。核殼體與嵌有病毒特異性膜蛋白的細胞膜緊密結合，以出芽方式釋放子代病毒顆粒(芽生)。NA清除病毒與細胞膜之間以及呼吸道黏液中的唾液酸，以便於病毒顆粒能到達其他的上皮細胞。
最後，宿主的蛋白酶將HA水解為HA1和HA2，使病毒顆粒獲得感染性。流感病毒成功感染少數細胞後，複製出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散並感染其他細胞。
季節性流感病例中只有極少數有病毒血症或肺外組織感染的情況。在人H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒載量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時會出現病毒血症、胃腸感染、肺外傳播，偶有中樞神經系統感染。可在心、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒，也可從有中樞神經系統症狀患者的腦脊液中檢出病毒。
流感病毒感染後支氣管的炎症反應和肺功能的異常可持續數週至數月。肺功能研究也可發現有限制性和阻塞性換氣功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降低、氣道高反應性。
流感臨床症狀可能與促炎症細胞因子、趨化因子有關。流感病毒體外感染人呼吸道上皮細胞，可導致IL-6、IL-8、IL-11、TNF-a、RANTES和其他介質的產生。臨床人體感染試驗中，鼻腔灌洗液中的一系列細胞因子都會升高，包括：IFN-a、IFN-γ、IL-6、TNF-a、IL-8、IL-1β、IL-10、MCP-10和MIP-1a/MIP-1β，血液中的IL-6和TNF-a也會升高。人H5N1禽流感死亡病例中MCP-1、IP-10及MIG等細胞因子往往過度表達，這可能是造成人禽流感患者重症肺炎和多器官損傷的部分原因。
二、病理
病理變化主要表現為，呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞的化生、固有層粘膜細胞的充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改變以出血、嚴重氣管支氣管炎症和肺炎為主，其特點是支氣管和細支氣管細胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細胞浸潤、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細胞充血、間質性水腫、單核細胞浸潤的病理改變。後期改變還包括瀰漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細胞再生，甚至是組織廣泛的纖維化。
嚴重者會因為繼發細菌感染引起肺炎，多為瀰漫性肺炎，也有侷限性肺炎。流感病例外周血常規檢查一般白細胞總數不高或偏低，淋巴細胞相對升高，重症患者多有白細胞總數及淋巴細胞下降;一般重症患者胸部X線檢查可顯示單側或雙側肺炎，少數可伴有胸腔積液等。肺炎的程度與細胞介導的免疫反應有關，但免疫病理反應對疾病影響程度仍未清楚。流感死亡病例中常伴隨其他器官病變，屍體解剖發現，1/3以上病例出現腦組織瀰漫性充血、水腫以及心肌細胞腫脹、間質出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎症反應。
第四章：臨床表現和實驗室檢查
流感的潛伏期一般為1-7天，多數為2-4天。
一、臨床表現
(一)流感症狀及體徵。
1、單純型流感。最常見。突然起病，高熱，體溫可達39-40℃，可有畏寒、寒戰，多伴頭痛、全身肌肉關節痠痛、極度乏力、食慾減退等全身症狀，常有咽喉痛、乾咳，可有鼻塞、流涕、胸骨後不適等。顏面潮紅，眼結膜外眥輕度充血。如無併發症呈自限性過程，多於發病3-4天后體溫逐漸消退，全身症狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需1-2周。輕症者如普通感冒，症狀輕，2-3天可恢復。
2、中毒型流感。極少見。表現為高熱、休克及瀰漫性血管內凝血(DIC)等嚴重症狀，病死率高。
3、胃腸型流感。除發熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點，兒童多於成人。2-3天即可恢復。
(二)特殊人群的臨床表現。
1、兒童。在流感流行季節，有超過40％的學齡前兒童及30％的學齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能表現為輕型流感，主要症狀為發熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床症狀往往不典型，可出現高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合併肺炎，常有敗血症表現，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道症狀較成人常見。
2、老年人。65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常常存有呼吸系統、心血管系統等原發病，因此老年人感染流感病毒後病情多較重，病情進展快，發生肺炎率高於青壯年人，其他系統損傷主要包括流感病毒性心肌炎導致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可併發腦炎以及血糖控制不佳等。
3、妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒後除發熱、咳嗽等表現外，易發生肺炎，迅速出現呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合徵(Acute respiratory distress syndrome, ARDS)，可導致流產、早產、胎兒窘迫及胎死宮內。可誘發原有基礎疾病的加重，病情嚴重者可以導致死亡。發病2天內未行抗病毒治療者病死率明顯增加。
4、免疫缺陷人群。免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒後發生重症流感的危險性明顯增加，由於易出現流感病毒性肺炎，發病後可迅速出現發熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高。
(三)重症病例的臨床表現。
主要有以下幾個方面：
1、流感病毒性肺炎。季節性甲型流感(H1N1、H2N2和H3N2等)所致的病毒性肺炎主要發生於嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴重的病毒性肺炎，部分發生難治性低氧血癥。人禽流感引起的肺炎常可發展成急性肺損傷(Acute lung injury, ALI)或ARDS，病死率高。
2、肺外表現。
(1)心臟損害:心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶(creatine kinase，CK)升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復。重症病例可出現心力衰竭。
(2)神經系統損傷:包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發性神經根神經病(格林巴利綜合徵，Guillain-Barre syndrome)。
(3)肌炎和橫紋肌溶解綜合徵:在流感中罕見。主要症狀有肌無力、腎功能衰竭，CK升高。
危重症患者可發展為多器官功能衰竭(MODF)和瀰漫性血管內凝血(DIC)等，甚至死亡。
(三)併發症。
1、繼發細菌性肺炎。發生率為5-15％。流感起病後2-4天病情進一步加重，或在流感恢復期後病情反而加重，出現高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部溼性羅音及肺實變體徵。外周血白細胞總數和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。
2、其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、真菌(麴黴菌)等，對流感患者的肺炎經常規抗感染治療無效時，應考慮到真菌感染的可能。
3、其它病毒性肺炎。常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者中發生率高，並可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區別，相關病原學和血清學檢測有助於鑑別診斷。
4、Reye綜合徵。偶見於14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮痛藥物者。
二、影像學表現
多數患者無肺內受累。發生肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀、多葉段滲出性病灶;進展迅速者，可發展為雙肺瀰漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。
三、實驗室檢查
(一)一般實驗室檢查。
1、外周血常規：白細胞總數一般不高或降低。
2、血生化：部分病例出現低鉀血癥,少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。
(二)病原學相關檢查。
主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”;病毒的抗原和核酸檢測可以用於早期診斷;抗體檢測可以用於回顧性調查，但對病例的早期診斷意義不大。有關檢測方法可從國家流感中心網站(www.cnic.org.cn)下載相關技術指南，已獲國家批准檢測試劑的參考產品說明書可從國家食品藥品監督管理局網站(www.sfda.gov.cn)查詢下載。
1、病毒核酸檢測：以RT-PCR(最好採用real-time RT-PCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區分病毒型別和亞型，一般能在4-6小時內獲得結果。
2、病毒分離培養：從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。
3、病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測)：快速抗原檢測方法可採用免疫熒光的方法，檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細胞)，使用單克隆抗體來區分甲、乙型流感，一般可在數小時以內獲得結果。其他還有膠體金試驗，一般能在10-30 min獲得結果。
對快速檢測結果的解釋應結合患者的流行病史和臨床症狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結果有可能是假陽性;在流行期，陰性的篩選檢測結果可能是假陰性;這兩種情況均應考慮使用RT-PCR或病毒分離培養作進一步確認。
4、血清學診斷：檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。
第五章；診斷
一、需要考慮流感的臨床情況
(一)在流感流行時期，出現下列情況之一，需要考慮是否為流感：
1、發熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症狀。
2、發熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。
3、嬰幼兒和兒童發熱，未伴其他症狀和體徵。
4、老年人(年齡≥65歲)新發生呼吸道症狀，或出現原有呼吸道症狀加重，伴或未伴發熱。
5、重病患者出現發熱或低體溫。
(二)在任何時期，出現發熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症狀，並且可以追蹤到與流感相關的流行病學史―如患者發病前7天內曾到有流感暴發的單位或社群;與流感可疑病例共同生活或有密切接觸;從有流感流行的國家或地區旅行歸來等。
二、需要安排病原學檢查的病例
若有條件，對出現以上情況的病例，可安排病原學檢查以求明確診斷。
對於明確診斷與否會對臨床處理產生影響的病例，宜積極安排病原學檢查。這些病例一般包括：需決定是否應及時啟動抗病毒治療的高危病例;是否確診對安排其他診斷檢查有影響的病例;需決策是否應用抗生素治療的病例;等待診斷結果來安排相應感染控制措施的病例;進行流行病學取樣調查的病例等。
三、確診標準
具有臨床表現，以下1種或1種以上的病原學檢測結果呈陽性者，可以確診為流感：
(一)流感病毒核酸檢測陽性(可採用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)。
(二)流感病毒快速抗原檢測陽性(可採用免疫熒光法和膠體金法)，需結合流行病學史作綜合判斷。
(三)流感病毒分離培養陽性。
(四)急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
四、重症流感判斷標準
流感病例出現下列1項或1項以上情況者為重症流感病例。
(一)神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。
(二)呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童>30次/min;1歲-5歲>40次/min;2月齡-12月齡>50次/min;新生兒-2月齡>60次/min。
(三)嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水錶現。
(四)少尿：成人尿量<400ml/24hr;小兒尿量<0.8 ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒<200ml/m2，學齡前兒<300ml/m2，學齡兒<400ml/m2，14歲以上兒童<17ml/h;或出現急性腎功能衰竭。
(五)動脈血壓<90/60 mmHg。
(六)動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或氧合指數(PaO2/ FiO2)<300。
(七)胸片顯示雙側或多肺葉浸潤影，或入院48小時內肺部浸潤影擴大≥50％。
(八)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速增高。
(九)原有基礎疾病明顯加重，出現臟器功能不全或衰竭。
第六章：鑑別診斷
一、普通感冒
流感的臨床症狀無特殊性，易與普通感冒相混淆。通常，流感的全身症狀比普通感冒重;追蹤流行病學史有助於鑑別;普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的感染病原證據。
二、其他型別上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與症狀主要限於相應部位。區域性分泌物流感病原學檢查陰性。
三、下呼吸道感染
流感有咳嗽症狀或合併氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑑別;合併肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑑別。根據臨床特徵可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。
四、其他非感染性疾病
流感還應與伴有發熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑑別，如結締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。
第七章：治療
一、基本原則
(一)根據病情嚴重程度評估確定治療場所。
1、住院治療標準(滿足下列標準1條或1條以上)：
(1)妊娠中晚期婦女。
(2)基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。
(3)符合重症流感診斷標準。
(4)伴有器官功能障礙。
2、非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易於消化和富有營養。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者。
(二)在發病36小時或48小時內儘早開始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發病48小時後使用神經氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數研究證明早期治療療效更為肯定。
(三)避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指徵。從1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明，流感繼發細菌性肺炎最常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類似社群獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)或呼吸喹諾酮類。
如果所在地區甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)分離率高，特別是存在社群相關性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)時，應當使用糖肽類或利奈唑胺;倘若病情不重，根據藥敏亦可以選擇價格低廉的複方磺胺甲基異f唑(SMZco)或克林黴素。
在2009年甲型H1N1流感，原發性病毒性肺炎較繼發細菌性肺炎更常見，應注意二者的鑑別。一般地說，中、後期(≥5d)出現的肺炎，影像學上呈現葉、段分佈的侷限性或融合性肺部浸潤或實變(而非瀰漫性間質性病變)，臨床上持續發熱、咳黃膿痰，提示細菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。重症流感住院期間(包括應用機械通氣期間)發生肺炎，則按醫院獲得性肺炎(含呼吸機相關肺炎)恰當、合理選用抗生素。
(四)合理使用對症治療藥物。與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。流感患者只要早期應用抗病毒藥物，大多不再需要對症治療(解熱鎮痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳等藥物)。如果使用，應提高針對性，不一定都用複方製劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸製劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經系統併發症即Reye綜合徵相關，偶可致死。
二、抗流感病毒藥物治療
(一)應用指徵。
1、推薦使用：
(1)凡實驗室病原學確認或高度懷疑流感、且有發生併發症高危因素的成人和兒童患者，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態以及流感病情嚴重程度，都應當在發病48小時內給予治療。
(2)實驗室確認或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態，如果發病48小時後標本流感病毒檢測陽性，亦推薦應用抗病毒藥物治療。
2、考慮使用：
(1)臨床懷疑流感存在併發症高危因素、發病>48小時病情沒有改善和48小時後標本檢測陽性的成人和兒童流感門診患者。
(2)臨床高度懷疑或實驗室確認流感、沒有併發症危險因素、發病<48小時就診，但希望縮短病程並進而減低可能出現併發症的危險性，或者與流感高危併發症患者有密切接觸史的門診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中症狀顯著且持續>48小時的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評價。
(二)藥物。
1、神經氨酸酶抑制劑:作用機制是阻止病毒由被感染細胞釋放和入侵鄰近細胞，減少病毒在體內的複製,對甲、乙型流感均具活性。在我國上市的有兩個品種，即奧司他韋(Oseltamivir)和扎那米韋(Zanamivir)，最近在日本等部分國家被批准靜脈使用的帕那米韋(Peramivir)和那尼奈米韋(Laninamivir)目前在我國還沒有上市。大量臨床研究顯示，神經氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的症狀，縮短病程和住院時間，減少併發症，節省醫療費用，並有可能降低某些人群的病死率，特別是在發病48小時內早期使用。
奧司他韋為口服劑型，批准用於>1歲兒童和成人，<1歲兒童其安全性和有效性缺少足夠資料;不良反應包括胃腸道症狀、咳嗽和支氣管炎、頭暈和疲勞以及神經系統症狀(頭痛、失眠、眩暈)，曾報道有抽搐和神經精神障礙，主要見於兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關係。
此外，偶有皮疹、過敏反應和肝膽系統異常。扎那米韋為粉霧吸入劑型，用於>5歲(英國)或7歲(美國)兒童和成人，對照研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應，對有哮喘等基礎疾病的患者要慎重，其他不良反應較少。
2、M2離子通道阻滯劑：阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒複製,但僅對甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)兩個品種,神經系統不良反應有神經質、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見於金剛烷胺;胃腸道反應有噁心、嘔吐，大多比較輕微，停藥後可迅速消失。
3、兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對於大於3個月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時間超過48小時，也應進行抗病毒治療。
(三)關於耐藥、臨床用藥選擇和用法。
抗流感病毒藥物治療是流感治療最基本和最重要的環節。但流感病毒很容易產生耐藥毒株，備受關注。甲型流感病毒對M2離子通道阻滯劑早有耐藥，目前我國和全球的監測資料均表明幾乎100％的季節性甲型流感病毒(H1N1、H3N2)和2009年甲型H1N1流感病毒對烷胺類藥物耐藥;曾有報道超過80％的季節性甲型流感病毒(H1N1)對奧司他韋耐藥，但對扎那米韋仍然敏感;季節性甲型流感病毒(H3N2)、2009年甲型H1N1流感病毒對奧司他韋和扎那米韋仍然敏感;H5N1禽流感病毒對這兩類藥物的耐藥比例較低。但是流感病毒容易產生變異而導致對抗病毒藥物產生耐藥。
季節性甲型流感病毒(H1N1)對奧司他韋和金剛烷胺雙重耐藥的比例在近幾年有所上升，耐藥株可經人與人之間傳播。因此，醫師在臨床用藥應儘量參考當地流行的病毒型別、亞型以及耐藥監測資料。由於病毒亞型鑑定和耐藥監測尚不普及，耐藥對臨床療效的影響缺少評估，因此在耐藥資料不清楚的情況下，甲型流感病毒可選用扎那米韋、奧司他韋、金剛乙胺和金剛烷胺;乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。
我國耐藥監測資料可參見國家流感中心網站(www.cnic.org.cn)的監測資訊週報。
有人主張在重症患者奧司他韋治療劑量加倍，療程延長至10天;如有可能，可考慮靜脈注射扎那米韋。臨床用藥應及時從國家食品藥品監督管理局網站(www.sfda.gov.cn)獲得最新的抗流感病毒藥物資訊。
三、重症病例的治療
治療原則：積極治療原發病，防治併發症，並進行有效的器官功能支援。
(一)呼吸支援。
重症肺炎是流行性感冒最常見嚴重併發症，可以導致死亡。大約有30％的死亡病例中可見繼發性細菌性感染。常見的死亡原因有：呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。
1、氧療。
低氧血癥的患者，應及時提供氧療，保證脈搏氧飽和度(SpO2)>90％(如能維持在93％以上更為安全)。在一些特殊情況下，比如孕婦，SpO2 維持在92-95％以上。在高原地區的人群，診斷低氧的標準不同，SpO2的水平應相應調整。
動態觀察患者的情況。若氧療後患者氧合未得到預期改善，呼吸困難加重或肺部病變進展迅速，應及時評估並決定是否實施機械通氣，包括無創通氣或有創通氣。
2、機械通氣。
重症流感病情進展迅速。從患者出現首發症狀到住院的時間為2-7 天，10-30％住院患者在住院當天或者住院1-2 天內即轉到重症監護室(ICU)治療。在這些重症患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現為迅速發展的重症肺炎，出現急性肺損傷(ALI)或者進展為急性呼吸窘迫綜合徵(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。在需要行機械通氣的重症流感患者，可參照ARDS患者通氣的相關指南建議進行。
(1)無創正壓通氣。
嚴重的呼吸衰竭，特別是急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)患者中是否首選無創正壓通氣(non invasive ventilation, NIV)目前尚缺乏循證醫學的證據。在COPD急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，NIV早期應用可以減少氣管插管和改善患者預後。
對於NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的應用，國內已有多個醫療機構進行了初步探討，取得了良好的效果和初步的認可。建議在早期重症患者中，若應用面罩吸氧(流量>5 L/min)，SpO2≤93％或動脈血氧分壓(PaO2)≤65 mmHg，氧合指數[PaO2/吸入氧濃度(FiO2)]<300 mmHg，呼吸頻率>30次/min或自覺呼吸窘迫，建議早期選擇無創通氣支援。慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，若被診斷為流感和出現呼吸衰竭，應儘早試行無創正壓通氣。無創通氣的過程建議選擇全面罩。在進行無創通氣期間，應嚴密監測，一旦發現患者不能從無創通氣中獲益，並且可能因為延遲有創通氣而帶來不良後果時，應儘早改用有創通氣。通常建議若經過2-4小時的規範無創通氣後，患者病情仍惡化，如吸氧濃度達FiO2≥60％，而PaO2仍然不能改善，氧合指數(PaO2/FiO2)≤200 mmHg或進行性下降，呼吸窘迫不能緩解，應及時改用有創通氣。
(2)有創機械通氣。
①適應證：如呼吸窘迫、低氧血癥、常規氧療和無創通氣失敗等具體標準。
②有創機械通氣的設定。
重症流感患者引起的ALI/ARDS，可按照ARDS相關指南進行機械通氣，通常應採用肺保護性通氣策略：
Ⅰ使用容量或壓力控制模式，用小潮氣量進行通氣，潮氣量≤6 ml/kg(實際體重)。
Ⅱ初始治療適當使用較高濃度的吸入氧，儘快緩解患者的缺氧狀態，根據脈搏/氧飽和度情況逐步降低氧濃度。
Ⅲ呼氣末正壓通氣(PEEP)：常設定的範圍5-12 cmH2O，一般≤15 cmH2O，個別嚴重氧合障礙的患者可以>20 cmH2O。也可以根據P-V曲線和血流動力學情況進行調節;或根據ARDS協作網(ARDSnet)提供的FiO2與PEEP的匹配表進行。
Ⅳ控制平臺壓≤30cmH2O。
Ⅴ對於難治性低氧患者，可考慮肺復張和俯臥位通氣。
③有創機械通氣過程應注意的問題。
Ⅰ密切監測通氣過程中的生命體徵與引數變化，防止出現氣壓傷或氣胸。
Ⅱ充分鎮靜，以利於減少呼吸機相關性肺損傷。
Ⅲ初始治療從較高濃度氧開始，視病情逐漸降低吸氧分數。
Ⅳ減少不必要的氣道吸引，以免影響PEEP水平。
Ⅴ防止呼吸機相關性肺炎的發生。
Ⅵ需高度重視液體管理，目前有關ARDS的治療證據提示如無伴有迴圈動力學的不穩定，採用適當的保守液體管理有利於患者病情的控制。同時，在重症的流感患者，也應注意避免低容量的發生，保證血流動力學穩定。
(3)體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。
ECMO在成人ARDS的應用爭議較大。因流感病毒肺炎引起的重症ARDS，當有創機械通氣支援不能改善氧合的情況下，ECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支援措施，尤其在急性呼吸衰竭的因素能得到糾正的病例中，ECMO替代治療的應用價值更大。在2009新甲型H1N1流感病毒流行期間，國內外都有使用ECMO成功救治嚴重氧和功能障礙的危重患者的報道。
(二)迴圈支援。
難治性休克屬於流感患者最常見的死因之一。流感患者的休克多見於感染性休克，但也可見於心源性休克。流感病毒對心臟的直接損害比較少見，但有報道流感病毒導致心肌炎和心包炎;同時，流感病毒啟動促炎因子釋放，間接對心臟造成損害，使原有的心臟基礎疾病加重。在重症流感病例，直接和間接的因素均可導致心源性休克。
1、感染性休克治療。
(1)重視早期液體復甦。
一旦臨床診斷感染或感染性休克，應儘快積極液體復甦，6小時內達到復甦目標：
①中心靜脈壓(CVP)8-12 mmHg。
②平均動脈壓>65 mmHg。
③尿量>0.5 ml/kg/h。
④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或靜脈血氧飽和度(SvO2)>70％。若液體復甦後CVP達8-12 mmHg，而SvO2或ScvO2仍未達到70％，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30％以上，或輸注多巴酚丁胺以達到復甦目標。
(2)血管活性藥物、正性肌力藥物。
去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內臟灌注的作用。多巴酚丁胺一般用於感染性休克治療中經過充分液體復甦後心髒功能仍未見改善的患者。
(3)對於依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應用小劑量糖皮質激素。
(4)ARDS並休克時，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理, 在保證迴圈動力學穩定情況下，適當負平衡對患者有利。
2、心源性休克治療。
遵循ABC原則，補充血容量，血管活性藥物應用，正性肌力藥物應用，機械性輔助迴圈支援：如主動脈內球囊反搏。
(三)腎臟支援。
流感重症患者中，腎臟也是常受累的器官，表現為急性腎功能衰竭，多為腎前性和腎性因素引起。急性腎功能衰竭讓患者的死亡率增加10-60％。
合併急性腎功能衰竭的ARDS患者可採用持續的靜脈-靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助於合併急性腎功能不全的ARDS患者的液體管理。對血流動力學不穩定患者，持續腎臟替代治療可能更有利。
(四)糖皮質激素治療。
糖皮質激素治療重症流感患者，目前尚無循證醫學依據。對感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會帶來嚴重的副作用，如繼發感染和增加病毒的複製。因此，僅在動力學不穩定時使用，一般的劑量為氫化考的鬆200-300 mg/d，甲基潑尼鬆龍80-120 mg/d。兒童劑量：氫化可的鬆 5-10 mg/kg.d靜點;甲基潑尼鬆龍1-2 mg/kg.d靜點。
(五)其他支援治療。
流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟器系統，如腦膜和神經肌肉等。此外，炎症反應可導致多器官功能障礙綜合徵(MODS)，也是患者死亡的主要原因。出現其他臟器功能損害時，給予相應支援治療。在重症流感病例，要重視營養支援，注意預防和治療胃腸功能衰竭。糾正內環境紊亂，尤其是電解質的紊亂及代謝性酸中毒。
四、中醫治療
(一)輕症。
1、風熱犯衛。
(1)主症：發病初期，發熱或未發熱，咽紅不適，輕咳少痰，微汗。
(2)舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。
(3)治法：疏風清熱。
①基本方藥：銀花、連翹、桑葉、菊花、炒杏仁、浙貝母、荊芥、牛蒡子、蘆根、薄荷(後下)、生甘草。
②煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時可日服2劑，200ml，6小時1次口服。
③加減：苔厚膩加藿香、佩蘭;腹瀉加黃連、木香。
④常用中成藥：疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、雙黃連類口服制劑等。
2、風寒束表。
(1)主症：發病初期，惡寒，發熱或未發熱，身痛頭痛，鼻流清涕，無汗。
(2)舌脈：舌質淡紅，苔薄而潤。
(3)治法：辛溫解表。
① 基本方藥：炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、蘇葉。
②煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時可日服2劑，200ml，6小時1次口服。
③常用中成藥：九味羌活顆粒、散寒解熱口服液。
3、熱毒襲肺。
(1)主症：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、咽痛、目赤。
(2)舌脈：舌質紅苔黃或膩，脈滑數。
(3)治法：清肺解毒。
①基本方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏(先煎)、知母、蘆根、牛蒡子、浙貝母、金銀花、青蒿、薄荷、瓜蔞、生甘草。
②煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時可日服2劑，200ml，6小時1次口服。
③加減：便祕加生大黃。
④常用中成藥：連花清瘟膠囊、蓮花清熱泡騰片、小兒豉翹清熱顆粒等。
⑤注意：以上方藥、用量供參考使用，兒童用量酌減，有併發症、慢性基礎病史的患者，隨證施治。
(二)危重症。
1、熱毒壅肺。
(1)主症：高熱，咳嗽咯痰，氣短喘促;或心悸，躁擾不安，口脣紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數。
(2)治法：清熱瀉肺，解毒散瘀。
①基本方藥：炙麻黃、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜蔞、黃芩、浙貝母、生大黃、桑白皮、丹蔘、馬鞭草。
②煎服法：水煎400ml，每次200ml，口服，日四次，病情重不能口服者可進行結腸滴注，用量和次數同上。
③加減：持續高熱，神昏譫語者加服安宮牛黃丸;抽搐者加羚羊角、殭蠶、廣地龍等;腹脹便結者加枳實、元明粉。
2、正虛邪陷。
(1)主症：呼吸急促或微弱，或輔助通氣，神志淡漠甚至昏蒙，面色蒼白或潮紅，冷汗自出或面板乾燥，四肢不溫或逆冷，口燥咽乾，舌暗淡，苔白，或舌紅絳少津，脈微細數，或脈微弱。
(2)治法：扶正固脫。
①基本方藥：偏於氣虛陽脫者選用人蔘、制附子、乾薑、炙甘草、山萸肉等;偏於氣虛陰脫者可選用紅人蔘、麥冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等。
②煎服法：水煎400ml，每次200ml，口服，日四次，病情重不能口服者可進行結腸滴注，用量和次數同上。
③加減：若仍有高熱者加用安宮牛黃丸。
第八章：預防
季節性流感在人與人間傳播能力很強，與有限的有效治療措施相比積極防控更為重要。
一、加強個人衛生知識宣傳教育
(一)保持室內空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場所。
(二)咳嗽、打噴嚏時應使用紙巾等，避免飛沫傳播。
(三)經常徹底洗手，避免髒手接觸口、眼、鼻。
(四)流行期間如出現流感樣症狀及時就醫，並減少接觸他人，儘量居家休息。
二、機構內暴發流行的防控
當流感已在社群流行時，同一機構內如在72小時內有二人或二人以上出現流感樣症狀就應警惕，積極進行病原學檢測。一旦確診應要求患者入院治療或居家休養，搞好個人衛生，儘量避免、減少與他人接觸。當確認為機構內暴發後，應按《傳染病防治法》及《突發公共衛生應急條例》的有關規定來執行。醫院內感染暴發時，有關隔離防護等措施應參照相關技術指南的規定來執行。
三、接種流感疫苗
接種流感疫苗是其他方法不可替代的最有效預防流感及其併發症的手段。疫苗需每年接種方能獲有效保護，疫苗毒株的更換由WHO根據全球監測結果來決定。我國有關疫苗接種的技術指導意見參見中國疾病預防控制中心網站資訊(www.chinacdc.cn)。
(一)優先接種人群。
1、患流感後發生併發症風險較高的人群：
(1)6-59月齡嬰幼兒。
(2)≥60歲老人。
(3)患慢性呼吸道病、心血管病、腎病、肝病、血液病、代謝性等疾病的成人和兒童。
(4)患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童。
(5)生活不能自理者和因神經系統疾患等自主排痰困難有上呼吸道分泌物等誤吸風險者。
(6)長期居住療養院等慢性疾病護理機構者。
(7)妊娠期婦女及計劃在流感季節懷孕的婦女。
(8)18歲以下青少年長期接受阿司匹林治療者。
2、有較大機會將流感病毒傳播給高危人群的人員：
(1)醫療衛生保健工作人員。
(2)敬老院、療養院等慢性疾病護理機構工作人員。
(3)患流感後併發症風險較高人群的家庭成員和看護人員。
(二)禁忌者。
1、對卵蛋白或任何疫苗過敏者。
2、中、重度急性發熱者。
3、曾患格林巴利綜合徵者。
4、醫師認為其他不能接種流感疫苗者。
(三)接種方法和時機。
1、從未接種過流感疫苗、或前一年僅接種1劑的6月齡-9歲兒童應接種2劑，間隔4周;以後每年在流感高發季節前接種1劑。其他人群每年1劑。
2、接種途徑為肌肉或深度皮下注射，建議嬰幼兒選擇大腿外側肌肉注射。
3、我國大多數地區應在每年10月前開始接種。
四、抗病毒藥物預防
藥物預防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗後尚未獲得免疫能力的高合併症風險人群的緊急臨時預防措施。應選擇對流行毒株敏感的抗病毒藥物作為預防藥物，療程應由醫師決定，一般1-2周。對於那些雖已接種疫苗但因各種原因導致免疫抑制，預計難於獲得有效免疫效果者，是否要追加抗病毒藥物預防及投藥時機、療程、劑量等也應由醫師來做出判斷。
五、中醫預防
與流感患者有明確接觸者：
(一)兒童、青壯年，身體強壯者可用下方:金銀花6克、大青葉6克、薄荷3克、生甘草3克，水煎服，每日一付，連服5天。
(二)老年體弱者可用下方：黨蔘6克、蘇葉6克、荊芥6克，水煎服，每日一付，連服5天。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。