腓骨肌萎縮症(Charcot-Marie-Tooth Disease, CMT)，又稱遺傳性運動感覺神經病(hereditary motor and sensory neuropathy, HMSN),是一組最常見的具有高度臨床和遺傳異質性的周圍神經單基因遺傳病，分別由Charcot、Marie及Tooth於1886年首先報道。其臨床特徵為兒童或青少年期發病，進行性對稱性遠端肌無力和萎縮、輕到中度遠端感覺減退、腱反射減弱或消失和高弓足。
CMT患病率約為 40/10萬，遺傳方式可為常染色體顯性遺傳(AD-CMT)，常染色體隱性遺傳(AR-CMT)和X連鎖遺傳(CMTX)。根據臨床和電生理特徵，CMT分為兩型：CMT1型(脫髓鞘型)， NCV減慢(正中神經運動傳導速度<38m>38m/s)，神經活檢示軸索變性，而極少有脫髓鞘改變。
【入院評估】
(一)病史詢問要點
1、肌無力和肌萎縮發生的時間、受累範圍、順序和進展速度，對生活工作和體育運動的影響。
2、感覺障礙的部位和程度。
3、有無高弓足、脊柱側彎等骨骼畸形。
4、有無複視、視力下降、眼球震顫、耳聾、聲音嘶啞、行走不穩等其他症狀。
5、家族成員中有無類似患者或高弓足者。
(二)體格檢查要點
1、肌無力和肌萎縮 足部、小腿肌肉和大腿下1/3肌肉無力和萎縮，形成“鶴腿”或倒置的酒瓶樣畸形。後期手部出現骨間肌和大小魚際肌無力和萎縮，出現爪型手或猿手畸形，萎縮一般不超過肘關節以上。
2、腱反射改變 受累肢體腱反射減弱或消失，跟腱反射通常消失，半數患者四肢腱反射均消失。
4、感覺障礙 可有手套-襪子型分佈區域內痛覺、溫覺和振動覺減退。
5、有無自主神經功能障礙和營養障礙體徵，部分病例可在皮下觸控到粗大的神經幹。
6、有無高弓足、脊柱側彎等骨骼畸形。
7、其他 部分患者可出現視力下降、眼外肌麻痺、眼球震顫、共濟失調、肢體震顫等體徵。
(三)門診資料分析
1、血液常規、生化、免疫學檢查一般無異常發現。血清肌酶學多正常，少數可輕度增高。
2、神經電生理檢查 對CMT的診斷尤其重要，不僅對CMT1型和CMT2型分型診斷，對CMT與其他疾病如遠端型脊肌萎縮症、肌營養不良的鑑別診斷也有重要意義。CMT1型正中神經運動NCV減低為38m/s以下，通常小於20m/s，運動NCV減低在臨床症狀出現前就可檢測到，有助於檢出亞臨床患者。CMT2型NCV接近正常。多數患者感覺神經動作電位消失。肌電圖呈神經源性損害，運動單位電位波幅增高，運動末端潛伏期延長，有纖顫或束顫電位。
(四)繼續檢查專案
1、腦脊液檢查 多正常，少數病例可出現蛋白含量輕度增高
2、誘發電位 由於connexin32基因突變導致的CMTX患者常出現腦幹聽覺誘發電位異常，體感誘發電位中樞和周圍神經傳導速度減慢，提示中樞和周圍神經傳導通路均受累。少數病例可出現視覺誘發電位異常。
3、神經肌肉活檢 肌活檢為神經源性肌萎縮特點，可見成束萎縮Ⅱ型肌纖維，Ⅰ型肌纖維間夾有角形纖維，通常無炎症反應。神經活檢CMT1型可見節段性脫髓鞘和雪旺細胞增生，出現“洋蔥頭”樣改變。CMT2型可見軸索變性和有髓纖維減少，無脫髓鞘和纖維增生。
4、基因分析 可進一步確定CMT的基因型。70％的CMT1患者及90％的散發病例為CMT1A型, 對於常染色體顯性遺傳CMT1患者和散發病例可首先做17p11.2區的大片段重複突變的檢測，如為陰性再進行PMP22、MPZ、CX32、HSPB8、HSPB1等基因的點突變檢測。
【病情分析】
(一)診斷
根據兒童期或青少年期隱襲起病，緩慢進展的對稱性雙下肢肌無力和肌萎縮，出現“鶴腿”或倒置的酒瓶樣畸形、高弓足、垂足、爪形手和脊柱側彎等畸形，受累肢體腱反射減退或消失，感覺障礙和面板營養障礙，陽性家族史等，可作出臨床診斷。CMT的臨床分型主要建立在神經電生理檢測及必要時的神經肌肉活檢。
(二)臨床型別
1、CMT1(脫髓鞘)型
(1)多在20歲之前發病，隱襲起病，逐漸進展;周圍神經對稱性進行性變性導致肢體遠端肌無力和肌萎縮，自足和下肢開始，嚴重者出現馬蹄內翻足畸形，數月至數年波及手肌和前臂肌，但不超過前臂中下1/3，伴或不伴感覺缺失;常伴脊柱側彎、垂足，呈跨閾步態;部分病人雖有基因突變，但不出現肌無力和肌萎縮，僅有弓形足或神經傳導速度減慢，甚至無臨床症狀;
(2)檢查可見小腿和大腿下1/3肌萎縮，形似“鶴腿”或倒立的香檳酒瓶狀，手肌萎縮變成爪形手，可波及前臂肌，膝腱反射減低或消失，跟腱反射通常消失，半數患者四肢腱反射均消失;深淺感覺減退呈手套、襪子樣分佈，伴自主神經功能障礙和營養障礙，部分病例可在皮下觸控到粗大的神經幹，如腓總神經，腦神經通常不受累;
(3)運動和感覺NCV減慢，正中神經運動傳導速度為38m/s以下(正常50m/s);腦脊液蛋白正常或輕度增高;肌活檢可見神經源性肌萎縮，神經活檢顯示周圍神經脫髓鞘和雪旺細胞增生形成“洋蔥球”樣結構。
2、CMT2(軸索)型 發病晚，成年開始出現肌萎縮，症狀及出現部位與CMT1型相似，程度較輕;部分家族性CMT2可合併有聲帶麻痺、耳聾和智慧障礙;運動和感覺NCV正常或接近正常，正中神經運動傳導速度大於38m/s，腦脊液蛋白正常或輕度增高，神經活檢主要為軸索變性。
(三)病因分析
CMT是一種單基因遺傳病，隨著分子遺傳學的進展，目前至少已定位36型，其中24型的致病基因已被克隆。CMT1型是最常見的型別，約佔整個CMT 的70％，CMT1A、CMT1B和CMTX1型的致病基因分別為PMP22(周圍髓鞘蛋白22)、MPZ(髓鞘蛋白零)和CX32(間隙連線蛋白32)基因，約50％的CMT患者由這三個基因之一突變所致。絕大多數CMT1A是由17p11.2 區包含PMP22 基因在內的1.5 Mb大片段DNA重複突變所致，少部分由PMP22基因點突變所致;PMP22基因的重複突變致病機制與該基因的劑量效應有關，點突變可能是通過一種功能獲得(gain-of-function) 機制或顯性-負性(dominant-negative) 效應致病的。
MPZ基因編碼跨膜粘附蛋白MPZ，佔整個周圍神經髓鞘蛋白的50 ％～60 ％，MPZ基因突變可能通過功能喪失(loss of function) 的機制減少了正常蛋白的總體數量，從而產生CMT1B表型。X連鎖遺傳的CMT大部分是由CX32基因突變所致，其功能是在雪旺細胞胞質的皺褶間形成細胞內間隙連線(一種功能性的通道)，從而允許離子和小營養素的快速轉運，CX32基因突變後不形成功能性的通道，或導致通道孔變小、通道開放概率降低，影響了第二信使如cAMP等的傳播，從而導致維持髓鞘所需要的基因表達的改變。
其他不常見的基因型有EGR2(早期生長反應蛋白2)基因引起CMT1D、NEFL(神經微絲輕鏈)基因引起CMT2E、HSP27(小分子熱休克蛋白27)基因引起CMT2F、HSP22(小分子熱休克蛋白22)基因引起CMT2L、GDAP1(神經節苷脂誘導分化相關蛋白1)基因引起CMT4A等，其中CMT2L型為中南大學湘雅醫院神經內科唐北沙教授所定位克隆。隨著分子遺傳學技術的應用，目前可對PMP22大片段重複突變和點突變、MPZ、CX32基因突變進行分析，50％的CMT患者能作出基因診斷。
(四)鑑別診斷
1、遠端型肌營養不良：四肢遠端逐漸向上發展的肌無力、肌萎縮，該病成年起病、肌源性損害肌電圖、運動NCV正常等可資鑑別。
2、遠端型脊肌萎縮症：肌萎縮分佈和病程與CMT2頗為相似，但此病無感覺障礙，EMG可發現前角損害。
3、遺傳性共濟失調伴肌萎縮(hereditary ataxia with muscular atrophy)：又稱Roussy-Levy綜合徵，兒童期起病，緩慢進展，表現腓骨肌萎縮、弓形足、脊柱側彎，四肢腱反射減退或消失，運動NCV減慢，但有站立不穩、步態蹣跚、手震顫等共濟失調錶現。
4、慢性炎症性脫隨鞘性多發性周圍神經病：進展相對較快，腦脊液蛋白含量增高，潑尼鬆治療有效。
5、遺傳性壓迫易感性神經病：輕微外傷後反覆出現的肢體麻木、無力，有瀰漫性的神經傳導速度減慢，周圍神經病理學特徵為階段性脫髓鞘性周圍神經病伴臘腸樣結構形成，部分病例易誤診為CMT，基因檢測發現PMP22基因缺失可確診。
【治療計劃】
尚無有效治療以恢復或延緩疾病過程。可試用維生素B族、維生素C、能量合劑、中藥、理療等。應用支架糾正足下垂或進行矯形手術穩定足部可能有幫助。在年輕病人中,讓病人對疾病的進展有所認識,展開職業教育性輔導可能有用。不斷深入的分子生物學研究和基因治療可能帶來治癒本病的希望。
【預後評估】
病程進展緩慢，預後尚好。大多數患者能保持生活基本自理而不依靠輪椅，生命可達正常年限。職業教育性輔導、矯形治療和對症處理可改善患者的生活質量。
【出院醫囑】
注意肢體的功能位放置，避免過度疲勞和外傷，長期支援對證治療。建議先證者進行基因診斷，開展遺傳諮詢和產前診斷，避免患病胎兒的娩出。
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