概述
美國癌症協會估計，2002年在美國確診的乳腺癌新發病例大約有205 000例，大約有40 000患者死於該病。乳腺癌是美國婦女最常見的惡性腫瘤，在女性癌症死因中僅次於肺癌。
在過去的幾十年裡，美國的乳腺癌發病率穩步上升，但其死亡率呈現下降趨勢，這得益於早期發現和更有效的治療。雖然大多數乳腺癌的病因尚未明瞭，但已確定了若干乳腺癌的危險因素。這些危險因素包括女性性別、年齡增大、有青年期乳腺癌的家族史、月經初潮早、絕經晚者、生育晚(第一胎足月產)、持續使用雌激素替代療法、既往行放射治療、良性增生性乳腺疾病史和BRCAl和BRCA2基因變異。不過，除了女性性別和年齡增大外，這些危險因素只與少數乳腺癌有關。
對有明確乳腺癌家族史的女性必須根據NCCN遺傳/家族高風險評估指引(NCCN Gennetic/Familial Hige-Risk Assessment Guideline)進行評價。對於因乳腺癌風險增大的女性(一般是指那些5年乳腺癌風險值大於1.67％的女性)可以考慮風險減小策略(見NCCN降低乳腺癌風險指引)。
乳腺增生性病變侷限於小葉和導管上皮細胞。在導管或小葉上皮細胞，增殖性異常包括增生、非典型增生、原位癌和浸潤性癌。大約有85％-90％的浸潤性癌起源於導管。浸潤性導管癌有幾種特殊型別如膠樣或粘液癌、腺性囊性癌和管狀癌，這類癌有較好的自然程序。
分期變化
2003年1月，美國癌症聯合委員會(AJCC)修訂了癌症分期手冊(第6版)。該修訂本包括了乳腺癌TNM分期系統中的重要變化和補充。新的修訂本不同於AJCCl997年版，新的分期納入了越來越多的用於診斷的新的影像和病理學技術(如：前哨淋巴結活檢和免疫組化技術);以及在分期中把淋巴結轉移數目認為是一個極重要的預後因素。
最重要的變化有：
1)基於腫瘤大小和組織學證據，把微小亞臨床轉移癌灶與孤立腫瘤細胞區別開來。
2)增加使用前哨淋巴結活檢技術和免疫組化或分子病理學技術的標識。
3)通過常規蘇木精伊紅染色方法(首選的方法)或免疫組化的染色方法確定的淋巴結轉移數目影響病理學淋巴結分期(1-3個淋巴結轉移為pNl，4-9個淋巴結為pN2，≥10個淋巴結為pN3)。
4)鎖骨下淋巴結轉移被劃分為N3。
5)內乳淋巴結轉移對分期的影響取決於檢測方法以及有無同期的腋淋巴結轉移。(專門用前哨淋巴結活檢方法探測到的內乳淋巴結轉移為N1;使用其他影像學方法或臨床檢查檢測到的內乳淋巴結轉移為N2;同時伴有腋淋巴結陽性為N3。）
6)同側鎖骨上淋巴結轉移不再被劃分為遠處轉移的M1，再次定為N3。
儘管對特定TNM狀態的確定變得更加複雜(特別是關於淋巴結分期)，但對不同分期的TNM組合仍然保持一致，例外的是將任何T和N3M0的組合劃為ⅢC期。修訂的分期系統認識到乳腺癌的異質性，需要建立統一的資料收集標準，以便更好地評估特定亞組病人的長期結果和新影像學以及病理學技術的影響。
治療方法
在觀念上，乳腺癌治療手段(除了小葉原位癌LCIS)包括區域性治療的手術、放療或兩者結合以及全身治療的化療或內分泌治療。對各種區域性或全身治療手段的選擇建立在一些預後和預測因素的基礎上。這些因素包括腫瘤組織學、原發腫瘤的臨床和病理學特徵、腋淋巴結狀況、腫瘤激素受體水平、HER2/neu表達的水平、有無可檢測的轉移性病灶、合併症、病人的年齡以及絕經狀態。男性也會患乳腺癌，男性乳腺癌的治療方法與絕經後女性乳腺癌患者的治療方法相同。病人的要求也是影響治療決策的主要因素，特別是可供選擇的治療方法具有相同的生存率時更是如此。
從治療觀點上看，乳腺癌可分為：
1、單純的非浸潤性癌，包括導管原位癌和小葉原位癌(0期);
2、可手術的區域性浸潤性癌(臨床I期、Ⅱ期和部分ⅢA期腫瘤);
3、不可手術的區域性浸潤性癌(臨床ⅢB期、ⅢC期和部分ⅢA期腫瘤);
4、轉移或復發乳腺癌(Ⅳ期)。
這裡出版的乳腺癌指引是NCCN乳腺癌臨床實踐指引專家小組的研究成果。關於證據分類的評估在文章裡有註明。儘管沒有在指引中的每一個結論做明確的闡述，但仍然優先鼓勵所有分期的乳腺癌病人選擇參加前瞻性臨床試驗。
單純的非浸潤性癌(0期)
導管原位癌和小葉原位癌兩種型別也許很難與非典型增生或與早期浸潤性癌相鑑別，因而，對所有病例的病理學回顧是恰當的。雙側診斷性乳腺X線拍片也應該用來鑑別是否存在多發原發腫瘤和評估非浸潤性病灶的範圍。
原位癌的治療目的可以是預防浸潤性癌的發生，也可以是腫瘤仍侷限在乳腺時診斷是否有浸潤性成分。病理檢查或再切除或乳腺切除術時如發現有浸潤性癌時，病人應根據相應的浸潤性癌分期指引接受治療。
小葉原位癌
單純小葉原位癌的最佳治療方法是隨訪觀察。在特殊情況下可考慮雙側乳腺切除術加/不加乳腺重建。小葉原位癌可優先選擇隨訪觀察是因為這種情況發展成浸潤性癌的危險低(超過15年時大約21％)，所發生的浸潤性癌的組織學傾向於分化好，在被隨訪觀察的病人中，死於發展為浸潤性癌的少見。
小葉原位癌診斷後，雙側乳腺發展為浸潤性乳腺癌的危險是―樣的。如果考慮把乳腺切除作為降低風險的策略，那麼需要雙側切除以達到最佳的風險最小化。接受雙側乳腺切除術的女性可進行乳腺重建。
患有小葉原位癌的女性，不管她們僅僅接受隨訪觀察還是接受雙側乳腺切除術，都有很好的預後。來自美國國立外科輔助乳腺和腸計劃(NSABP)的乳腺癌預防試驗的最新資料顯示，小葉原位癌的女性服用三苯氧胺5年，進展為浸潤性癌的風險降低大約56％。所以，對於患小葉原位癌又選擇觀察的女性，應考慮使用三苯氧胺作為降低風險的策略(見NCCN減乳腺癌風險指引)。
小葉原位癌病人的隨訪包括每6-12個月體檢一次，持續5年，之後每年體檢一次。對接受隨訪觀察但沒有接受雙側乳腺切除的病人建議每年進行一次乳腺X線拍片。
導管原位癌
在乳腺X線拍片或其他影像學檢查、體檢或活檢中發現病人為導管原位癌並有廣泛存在的證據(病灶涉及2個或2個以上象限)時需接受全乳切除術，但不需要行腋窩淋巴結清掃。對於大部分病灶侷限的病人，在初次切除或再次切除時如果手術切緣陰性，保乳治療和乳腺完全切除均是合適的方法。儘管乳腺切除術提供了最大的腫瘤區域性控制，但是接受乳腺切除術的患者和接受病灶切除+放射治療者有相同的長期生存率。接受乳腺切除手術的女性適合做乳腺重建。需要放療的保乳手術的禁忌證見BINV-C的指引中列出。
前瞻性隨機試驗已顯示，手術切緣陰性的單純導管原位癌術後輔以放射治療可降低區域性複發率，但不影響病人的總體生存率。儘管一些無對照的病例報告顯示，經選擇的患者即使只行單純病灶切除而不行乳腺放射治療，其區域性復發的危險也較低;但根據來自隨機試驗的高水平證據，NCCN指引呼籲對所有直徑大於0.5cm的導管原位癌病人在切除術後補充放射治療，保乳手術後接受放射治療可減低大約一半的區域性復發危險。特別是對≤50歲的病人，推薦使用放射線(光子、後裝、電子線)照射瘤床來達到最大程度的區域性控制。
許多因素包括病人年齡、腫瘤大小、分級以及腫瘤距切緣最小距離等決定了復發的風險性。乳腺癌切緣陰性的定義還沒有一個明確說法，但似乎有這樣的共識：大於10mm的切緣為陰性，小於1mm的切緣不夠，但在這些數值之間的切緣狀態沒有統一的共識。最後，由於區域性治療的選擇不會影響病人的生存率，因此必須考慮病人要接受潛在的區域性復發風險可能增加這一事實。
不推薦對單純導管原位癌的病人做腋窩淋巴結清掃。然而，小部分初次活檢為明顯的單純導管原位癌的女性，在根治性的手術過程中卻發現為浸潤性乳腺癌。對於接受全乳腺切除或對解剖位置(如乳腺尾)切除的單純導管原位癌，有可能影響將來進行前哨淋巴結活檢，因此，對於這類病人應該考慮前哨淋巴結活檢術。
有限的證據顯示：非常小的(>0.5cm)單中心低組織級別的導管原位癌伴有實性、篩狀或乳頭狀亞型可選擇以下治療觀點：
1、區域性切除加放療;
2、乳腺切除加或不加乳腺重建，不做淋巴結清掃;
3、單純病灶切除，然後隨訪觀察。
一些前瞻性的研究正在分析評價導管原位癌的病理學評級劃分標準和治療方法。這些研究的結果也許會修改目前的指引。
經乳腺X線拍片發現的導管原位癌的病人，如果選擇了保乳治療，術後應該行患側的乳腺線拍片及切除組織標本的X線拍片，以保證術前乳腺X線拍片所提示到的病灶已完全切除。另外，一些專家小組的成員認為，如果切除標本的X線拍片顯示不正常(結節或微小鈣化)已包括在切除的組織標本中(3級)，那麼已切除組織的標本X線拍片足以證明已完整切除，之所以推薦級別為3級是因為存在分歧。
分歧在於：(切下組織)術後標本X線片上所看到的病灶是否能夠看作是已經將微小鈣化或腫塊完整地、毫無遺漏地切除呢?某些NCCN機構使用一些標記夾標示活檢範圍，因為臨床上導管原位癌通常是隱匿的，或許需要進一步的手術，而病理學切緣狀態尚未清楚。
病理學上，導管原位癌屬於異常增生範圍，介於不典型導管增生和浸潤性導管癌之間。NSABP的乳腺癌預防試驗顯示，用三苯氧胺治療不典型導管增生可降低86％的浸潤性乳腺癌發生率。這些資料也顯示，三苯氧胺能大大降低病人患良性乳腺疾病的風險。早期乳腺癌臨床試驗組的綜合分析顯示，經過5年的三苯氧胺治療，雌激素受體陽性或受體不明的浸潤性乳腺癌年複發率下降了47％。NSABP B-24試驗也發現DCIS保乳手術和放療後應用三苯氧胺治療可取得相似的效果。該試驗將接受保乳手術的DCIS病人隨機分為接受安慰劑或三苯氧胺治療兩組。
接受三苯氧胺治療的女性絕對風險降低了5％，相對風險降低37％，在74個月的中位隨訪時間內，三苯氧胺組總的乳腺癌發生率為8.2％(其中浸潤性乳腺癌4.1％，非浸潤性乳腺癌4.2％)，相比之下，安慰治療組的乳腺癌發病率為13.4％(其中浸潤性乳腺癌7.2％，非浸潤性乳腺癌6.2％。
因此，對於接受了乳腺癌保乳治療(1級：病人接受保乳手術+放療;2A級：病人僅接受病灶切除術)或乳腺切除術(2B級)的導管原位癌可考慮三苯氧胺治療，目的是為減少對側乳腺發生第二原發乳腺癌(降低風險治療);另一目的是降低接受了保乳治療的病人同側區域性復發的風險(輔助治療)。
導管原位癌患者的隨訪包括連續5年每6個月一次的體檢，之後改為每年一次體檢和常規每年的乳腺X線拍片。
Ⅰ期、ⅡA期或ⅡB期浸潤性乳腺癌
推薦的浸潤性乳腺癌檢查和分期手段包括：全血細胞計數、血小板計數、肝功能、胸部X線檢查、雙側乳腺X線拍片，有需要的話也包括乳腺B超、腫瘤雌激素和孕激素受體水平、HER2/neu水平表達和病理學評估。如果具備有專門的乳腺線圈核磁共振(MRI)，對擬行保乳治療的女性可選擇這一方法來評價病情。
對所有新診斷的浸潤性乳腺癌病人推薦進行HER2/neu表達水平的檢測。HER2/neu表達水平在不同程度上被用來提供預後資訊、預測以蒽環類藥物為基礎的化療方案與CMF方案相比的優越性以及預測在那些復發或轉移性乳腺癌的女性應用赫賽汀靶向治療的療效。正在進行的前瞻性研究擬評價單獨應用HER2/neu表達水平預測赫賽汀治療敏感性。HER2/neu的表達可通過檢測基因複製量[熒光原位雜交(FISH)法]、細胞表面受體量[免疫組化(IHC)法]或迴圈受體蛋白水平等。一些還沒有得到FDA認可的檢測HER2/neu的不同方法包括：
1、IHC Hercep試驗(DAKO G1ostrup，丹麥)和IHC PATHWAY HER-2(Ventana MedicaI Systens，Tucsom，AZ)，被認為可用於預測對赫賽汀的治療反應;
2、INFORM HER2/neu FISH試驗(Ventana MedicaI Systens)用於預後判斷;
3、Path Vysion HER-2 DNA Probe Kit FISH試驗(Vsis，Downers Grove，IL)用於預後判斷及預測蒽環類藥物敏感性及預測赫賽汀的反應。除完善實驗室裝置外，臨床實踐中HER-2檢測方法之合理標準化是值得關注的問題。有限的研究表明，假陽性結果常見於裝置低的實驗室。雖然用FISH方法檢測HER2/neu基因擴增比用IHC方法檢測所需的費用高得多，但FISH方法可能更為精確。
對腋窩淋巴結陰性的病人，在病情的最初階段推薦檢測HER2/neu表達水平以預測乳腺癌患者的預後(級別2B)，這也有助於選擇輔助治療方案，回顧研究提示，腫瘤過度表達HER2/neu的病人使用以蒽環類為基礎的化療方案可能優於不含蒽環類的化療方案(級別2B)，併為那些有可能發生復發的病人是否需要赫賽汀治療提供基本資訊(級別1)。IHC法和FISH法在檢測HER2/neu表達或擴增以提供預後或預測資訊上的相對作用還沒有被完全弄清。
早期資料顯示，FISH法檢測HER2/neu擴增比IHC法(Hercep試驗檢測到的HER2/neu表達2+的病人)對赫賽汀治療反應有更好的預測性。對於T3N1M0的病人，如果有骨或腹部的症狀或是鹼性磷酸酶升高，應進行放射性骨掃描和腹部CT、超聲或MRI檢查。對其他病人，為可考慮選擇放射性骨掃描(級別2A)和腹部影像學檢查(級別2B)。
區域性治療
一些隨機試驗顯示：對大部分I期和Ⅱ期的乳腺癌，乳腺切除術加腋淋巴結清掃或腫塊切除的保乳手術加腋淋巴結清掃和放射治療的治療效果是一樣的(級別1)。如果有指徵輔助化療，那麼放療可在化療完成之後實施，保留乳腺的放射治療可以與CMF方案化療同時進行，但是甲氨喋呤(MTX)要麼在放療期間停止使用，要麼限制不超過2個劑量。已有一些研究說明CMF化療和放療同時進行降低了保乳治療的美容效果，但並不是所有的研究都是如此。
NCCN指引的最新版推薦保乳外科治療病人的區域淋巴結放療應與乳腺切除術後的區域淋巴結的放射治療一樣(見以下的討論)。放療絕對不適合懷孕的女性患者，以及以前乳腺或胸壁接受過中等劑量或高劑量放療的女性患者;放療也不適合在乳腺X線拍片上有可疑彌散的或惡性徵象的微小鈣化，放療也不適合多中心病灶(如，病灶涉及在乳腺兩個或兩個以上的象限)。
保乳治療的相對禁忌證有：多灶性病變且需要2個或以上獨立的外科切口進行切除，或是之前已患有除了類風溼性關節炎外的結締組織性疾病，(特別是硬皮病和狼瘡)以及腫瘤最大直徑大於5cm(級別2B)。
NCCN乳腺癌治療指引包括I期、ⅡA期和ⅡB期乳腺癌的外科腋窩分期指引(BINV-A)。一個典型的臨床I期或Ⅱ期乳腺癌女性需要對腋窩淋巴結狀態的病理學評估。傳統上，淋巴結狀態的病理學評估需要完整的1水平或2水平腋窩淋巴結清掃，並提供至少10個以上的淋巴結進行病理學分析[40，41]。腋窩淋巴結的3水平清掃僅限於1、2水平清掃時有很大的轉移淋巴結。
外科腋窩分期指引允許在一定情況下以前哨淋巴結活檢(2B級)來評估腋窩淋巴結病理狀態。不是所有的女性患者都適合前哨淋巴結活檢，這需要一支對前哨淋巴結活檢富有經驗的研究小組，合適的物件應該具備臨床腋窩淋巴結陰性，原發腫瘤最大直徑小於5cm，以前沒有進行過乳腺大的手術切除(>6cm)、術前沒有進行化療或內分泌治療。如果前哨淋巴結不能被鑑別出來或者已證實為轉移，則應該接受標準的腋窩淋巴結清掃。
如果淋巴結引流圖確認前哨淋巴結在內乳淋巴結鏈，可考慮選做內乳淋巴結切除(級別3)。許多研究機構採用蘇木精伊紅染色和細胞角蛋白免疫組化來評估前哨淋巴結是否存在癌轉移，但蘇木精伊紅染色陰性而細胞角蛋白免疫組化陽性的淋巴結的意義仍有爭議。因為治療決策所依據的歷史或臨床試驗的資料一直是採用蘇木精伊紅染色的，專家們相信，目前的治療決策應該完全建立在蘇木精伊紅染色檢測的基礎上(級別3)。在蘇木精伊紅染色不肯定的少見情況下，則應依賴細胞角蛋白免疫組化的測定結果。
應該強調的是，對浸潤性乳腺癌來講，1或2水平腋窩淋巴結清掃是一種恰當的分期研究方法。所以，雖然在經過選擇的病人可選用前哨淋巴結的定位和活檢替代腋窩淋巴結清掃，但它不可以完全取代1、2水平腋窩淋巴結清掃。
此外，因缺少確切資料證實腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴節活檢有利於延長生存率，故這些方法可認為在某些型別患者中是不需要的：預後好的腫瘤、該方法的結果不影響對輔助全身治療的選擇、老年患者、有嚴重合並病情的病人。全乳切除的患者適合進行乳腺重建。
腫瘤較大的臨床ⅡA期、ⅡB期和T3N1M0期的術前化療
對於腫瘤較大的臨床ⅡA期、ⅡB期和T3N1M0期，除了腫瘤較大這一因素外而其餘條件均符合實施保乳手術標準的女性，可考慮術前化療。在可利用的術前化療臨床試驗中，化療前活檢僅限於以下兩種：帶芯針活檢或細針針吸細胞學檢查。所以，對那些預期接受術前化療的病人，首次活檢應限制在帶芯針活檢或細針針吸細胞學檢查。在一些病人，腫瘤對術前化療敏感，使保乳手術成為可能。因為完全和近乎完全緩解較為常見，鼓勵在乳腺X線拍片、超聲波或其他方法指引下，在化療前經皮穿刺在乳腺置入確定腫瘤位置的釘，這有助於化療後切除原發腫瘤區域。
NSABPB-18試驗顯示，病人在接受術前化療後保乳手術比率增高。但是，對Ⅱ期乳腺癌，目前仍沒有術前化療比術後輔助化療有生存優勢的證據。NSABP B-27是一個分為3組的浸潤性乳腺癌術前化療的Ⅲ期隨機試驗，第1組為術前4個週期的AC方案化療(doxorubicin和cyclophosphamide)+隨後的單獨區域性治療;第2組為術前4個週期的AC方案化療+4週期的多西紫杉醇化療+區域性治療;第3組為4週期AC方案+區域性治療+術後4週期的多西紫杉醇化療。
2500人蔘與了NSABP B-27試驗，早期結果顯示，與僅4週期的AC方案化療比較，4週期AC方案化療+外科治療+4週期多西紫杉醇化療+外科手術這一組患者病理完全緩解率較高。B-27試驗仍沒有報告無瘤生存期和總體生存期的結果，但報告了術前應用多西紫杉醇與術後應用多西紫杉醇的效果沒有區別。 一部分化療方案已用於術前化療方案的研究，專家認為，一些被推薦用於輔助化療的方案可考慮選擇作為術前化療方案。
如果腫瘤對術前化療產生反應，而病人又有保乳治療的要求，可考慮進行腫塊切除+腋窩淋巴結清掃。病人接受保乳治療後，應繼續接受個體化化療如紫杉類藥物(2B級)以及乳腺和區域淋巴結放療。專家組對內乳淋巴結是否應納入區域淋巴結範疇有很大的分歧(3級)。如果多週期術前化療後，腫瘤沒有反應、反應很小或病情進展，應進行乳腺切除加腋窩淋巴結清掃，加/不加乳腺重建。對這些病人的術後治療包括：個體化化療、對腫瘤雌激素受體陽性的女性應用三苯氧胺、對胸壁和鎖骨上淋巴結進行放療。把內乳淋巴結納入放療範圍的推薦在專家中產生很大分歧(3級)。對T2N0M0腫瘤的病人乳腺切除後予放射治療或許可考慮作為一種治療選擇。
乳腺切除術後放療
腫瘤最大徑超過5cm或外科切緣陽性的全乳腺切除病人，區域性復發風險很高，有必要進行乳腺切除術後的胸壁放療，必要時加鎖骨上淋巴結放療。
三個隨機試驗顯示，對接受乳腺切除和腋窩淋巴結清掃的病人，如果腋窩淋巴結陽性，術後胸壁和區域淋巴結放療對無瘤生存率與總體生存率有益。在這些研究中，不僅同側胸壁而且同側區域性區域淋巴結都接受放療。其他的一些試驗，包括來自NCCN機構的隨機研究卻得出不同的結論[56]。其他的這些研究未能顯示乳腺切除術後的胸壁與區域淋巴結放射治療能提高總體生存率。不管怎樣，基於術後胸壁及區域淋巴結放療能提高區域淋巴結陽性的乳腺癌病人的總體生存率的研究，目前的指引建議對這一類病人進行術後放療。
對於有1-3個腋窩淋巴陽性的女性患者，本指引推薦化療後對胸壁和鎖骨上區域的放療，同時也可考慮包括同側內乳淋巴結的放療(級別3)。推薦對胸壁和鎖骨上區域放療的建議在專家組中引起很大的爭論。一些專家認為，對這組病人，應常規進行胸壁和鎖骨上區域的術後放療。但是，另一些專家則認為，在其他試驗中放療並沒有顯示優越性，所以此情況下放療可被考慮但不應強制性規定採納。這種高水平證據(級別1)結論相互對立的情況很少見。
同側內乳淋巴結是否放療，專家之間爭論更大。一些專家認為，內乳淋巴結放療是不必要的，而且產生許多合併症。其他專家則認為要應該包括內乳淋巴結，因為試驗已證明乳腺切除術後化療後再放療是有利的。因此該建議被定為級別3。
對於有4個或4個以上淋巴結陽性的女性患者，癌區域性復發的風險更高。專家推薦乳腺切除術後、化療後常規進行胸壁和區域淋巴結放射治療(級別1)。在此情形下，預防性胸壁放療可大大減少區域性復發風險。同樣地，同側內乳淋巴結是否放療專家之間一直分歧很大(級別3)。
在淋巴結陰性腫瘤，區域性高復發風險的預測因素包括：原發腫瘤最大直徑大於5cm、病理切緣陽性、切緣距病理邊緣很近<1mm。對具有上述高危險因素的腋窩淋巴結陰性患者推薦術後胸壁放療。對切緣陰性，腫瘤最大直徑Q5cm、腋窩淋巴結陰性的病人不推薦術後放療。
輔助性全身治療
區域性外科治療後應考慮輔助性全身治療。早期乳腺癌試驗合作組最近更新發表了關於輔助化療聯合三苯氧胺的分析總結報告。資料顯示，在小於70歲的所有年齡組病人這種聯合應用確實降低了複發率和死亡率。因此，對那些年齡小於70歲的病人，目前的指引推薦輔助治療無需考慮年齡差異。輔助性全身治療的決策需要考慮和平衡單純區域性治療的復發風險、從輔助化療中得益的大小以及治療帶來的毒性和合並症。決策過程有賴於醫護人員和病人的合作。
NCCN指引建議對所有原發性浸潤性乳腺癌的腫瘤患者進行雌激素受體和孕激素受體水平檢測。雌激素受體或孕激素受體陽性的浸潤性乳腺癌患者應該考慮接受輔助內分泌治療，不需考慮病人的年齡、淋巴結狀況、或是否要用輔助化療。選擇性研究提示，過度表達HER2/neu癌基因的乳腺癌相對激素抵抗，但其他的一些研究不能證實該發現。雖然這些試驗結果相互矛盾，但基於內分泌治療毒性不大，專家組仍推薦對激素受體陽性乳腺癌患者應用內分泌治療，而不論她們的絕經狀況、年齡或HER2/neu狀態如何。但淋巴結陰性、腫瘤小於或等於0.5cm或直徑0.6-1.0cm，而且具備較好的預後因素的患者以外。
不管是絕經前還是絕經後的乳腺癌患者，三苯氧胺是最有明確療效的輔助性內分泌治療。最近有關阿拉曲唑與三苯氧胺單獨應用或聯合應用的臨床試驗(ATAC Trial)結果顯示，對絕經後激素受體陽性的乳腺癌病人，阿拉曲唑可能是恰當的輔助性內分泌治療。在有9366名絕經後早期乳腺癌患者參與的ATAC試驗中，中位隨防33.3個月後，阿拉曲唑組的複發率比三苯氧胺低(風險比0.83，95％CI0.71-0.96，P=0.013)。在激素受體陽性乳腺癌亞組中效果更好(風險比0.78，95％CI 0.65-0.93，P=0.005)。三苯氧胺聯合阿拉曲唑組與單用三苯氧胺組相比並沒有獲益，這提示在完全清除了內源性雌激素水平的病人中，可能的不良影響來自三苯氧胺的弱雌激素效應。ATAC試驗目前還沒有報告生存率結果，但ATAC研究的亞組顯示，阿拉曲唑比三苯氧胺對子宮內膜組織的影響小，對生存質量沒有不良的影響，有一個意義不明的小的藥代動力學影響。很少病人完成了5年的處方治療，因而，需要更長時間的隨訪來確定這些初步的結果，特別因為三苯氧胺的所有益處在5年治療前還沒有被觀察到。這一隨訪也允許更好地瞭解芳香化酶抑制劑在輔助治療中的毒性特徵。根據ATAC的初步結果，2001年12月修改了此指引，在醫生和病人討論了可利用的資料後，允許將阿拉曲唑作為絕經後激素受體陽性乳腺癌病人代替三苯氧胺的另一選擇。這一觀點一直也是推薦5年三苯氧胺輔助治療作為激素受體陽性乳腺癌女性標準治療方法的ASC0技術評價組討論的主題。阿拉曲唑不可以用於絕經前女性，因為它不能完全地抑制卵巢雌激素的合成。
NSABP資料庫也顯示了新的對側乳腺腫瘤的雌激素受體狀態和原發腫瘤的關係，該資料強化了這一觀點：對雌激素受體陰性的病人，三苯氧胺可能是一種有效的策略，它可降低對側乳腺癌的風險。但同時三苯氧胺也可引起少數患者發生子宮肉瘤(0.17‰)及預後差的子宮內膜癌，儘管出現這種現象的機率很小。
沒有累及淋巴結的小腫瘤(最大直徑不超過0.5cm)預後良好，輔助全身治療獲益不大因而不推薦。沒有淋巴結轉移、腫瘤直徑0.6-1.0cm的浸潤性導管癌或小葉癌可分成低復發風險和預後不良兩組，後者需要考慮輔助治療。不良的預後因素包括：脈管浸潤、高的核分級、高的組織學分級、HER-2過度表達或激素受體陰性(級別2B)。
本指引也推薦基於腫瘤大小應用全身治療方案於那些預後較好的組織學型別的浸潤性乳腺癌，如：管狀癌和粘液癌。髓樣癌是浸潤性導管癌的一種不常見的變異型別，其特徵是：高的核分級、伴有淋巴細胞浸潤、腫瘤邊界呈膨脹性生長、多核的生長模型。過去認為髓樣癌較少發生轉移，與典型的浸潤性導管癌比屬預後良好的一種型別。但是，最佳的證據顯示髓樣癌發生轉移的風險等同於其他組織學分級高的癌，甚至那些具備典型髓樣癌的病理特徵的病例也是如此。此外，典型髓樣癌不常見，診斷時不同的觀察者有不同的標準。許多被診斷為髓樣癌的病例在隨後的病理複習中並不具備本病的所有病理組織學特徵。根據這樣的事實，如果將組織學高分級的浸潤性導管癌錯誤地歸類為典型髓樣癌，而這種分類又作為不行輔助性全身治療的根據，那麼將對病人不利。所以，NCCN乳腺指引專家組認為把髓樣癌納入其他不需要全身治療的特殊組織型別癌不合適。專家小組推薦，被歸類為髓樣癌的病例，應與其它浸潤性導管癌一樣，根據其腫瘤大小、分級和淋巴結狀態來決定治療策略。
浸潤性導管癌伴有淋巴結轉移或腫瘤直徑大於1cm的患者適合輔助性全身治療(級別1)。對淋巴結陰性、激素受體陰性、腫瘤直徑大於1cm的乳腺癌，專家推薦使用化療(級別1)。對淋巴結陰性、激素受體陽性、腫瘤直徑大於1cm小於3cm的患者，推薦接受三苯氧胺並聯合化療(級別1)。阿拉曲唑可考慮作為絕經後女性替代三苯氧胺的另一選擇。對這類病人使用化療、三苯氧胺和阿拉曲唑必須建立在平衡所期望的風險降低絕對幅度和病人願意承受毒性以達到降低風險的意願上。
淋巴結陽性的病人適合化療，如果也有激素受體陽性，還要接受三苯氧胺(級別1)。對於絕經後婦女，阿拉曲唑或許可替代三苯氧胺。如果化療和三苯氧胺都被用上，來自組間試驗0100的資料顯示，與同時應用三苯氧胺和化療的模式相比，化療完成後才使用三苯氧胺的延遲模式可提高無瘤生存率[74]。化療後再用三苯氧胺的序貫療法應該成為優先考慮的治療模式。
70歲以上患者輔助化療的臨床試驗資料很少，妨礙了專家組為此年齡組患者的治療提出建議。70歲以上的女性採取輔助治療需做到個體化，同時考慮到合併症情況。
對於腋窩淋巴結陰性的乳腺癌，合適的治療方案包括：環磷醯胺、甲氨喋呤和氟尿嘧啶(CMF方案);或氟尿嘧啶、阿黴素和環磷醯胺(FAC/CAF方案);或阿黴素和環磷醯胺(AC方案)。對腋窩淋巴結陽性的乳腺癌，FAC/CAF或環磷醯胺、表阿黴素、氟尿嘧啶(CEF方案)，AC單獨方案，表阿黴素和環磷醯胺(EC方案);紫杉醇、阿黴素和環磷醯胺(TAC方案);AC後再加紫杉醇方案;阿黴素後再加CMF方案;以及單用CMF方案等都可被考慮為合適的選擇。
用CMF方案化療與不化療的對照研究顯示，CMF方案組的無瘤生存期與總體生存期均有優越性。使用CAF/FAC的研究則顯示接受足量化療十分重要。早期乳腺癌研究組比較蒽環類方案和CMF方案的研究顯示，蒽環類方案使年復發風險下降了12％(P=0.06)，年死亡風險下降了11％(P=0.02)。基於這些資料，專家組認為對淋巴結陽性患者應優先考慮使用蒽環類化療方案。但是，達一研究沒有考慮HER2/neu過度表達的患者和蒽環類方案與CMF方案的潛在相互作用問題。回顧性研究已提示，含阿黴素化療方案的優勢似乎僅限於HER2/neu癌基因過度表達的乳腺癌。這一交叉了多個臨床試驗的回顧性研究發現，含阿黴素的化療方案對HER2/neu過度表達的乳腺癌似乎比不含阿黴素的化療方案更有效，這導致了對這類病人的輔助化療應優先使用含阿黴素的化療方案(級別2B)。
多個隨機研究顯示，4個週期的阿黴素聯合環磷醯胺方案與CMF方案相比，無復發生存期與總體生存期是相等的。在一系列已發表的有關AC方案的研究顯示，無論是增加阿黴素或是環磷醯胺的劑量強度，療效並未提高。一個針對陽性腋窩淋巴結達4個以上的研究，比較了阿黴素與CMF的序貫應用與交替應用，發現序貫應用更有優越性。
對腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者，一項比較AC方案聯合或不聯合紫杉醇序貫化療的隨機試驗的初步結果顯示，聯合紫杉醇改善了無瘤生存與總體生存期。回顧性研究提示，含紫杉醇方案所體現的明顯優越性主要限於雌激素受體陰性的乳腺癌。在做出正確的指引之前，我們還需等待該試驗和由NSABP(B-28)設計的另一個類似試驗的最後結果。
有兩個關於腋窩淋巴結陽性乳腺癌應用CEF方案的前瞻性隨機試驗。其中的一個試驗是將腋窩淋巴結陽性的絕經前乳腺癌隨機分為接受標準的CMF方案和接受大劑量表阿黴素的CEF方案兩組。5年無復發生存率(63％vs 53％;P=0.009)和總生存率(77％vs 70％;P=0.03)提示CEF方案組有優越性。第二個試驗入組物件為絕經前及絕經後腋窩淋巴結陽性患者，比較CEF方案中表阿黴素兩種劑量(50mg/m2與100mg/m2)應用的結果，5年的無瘤生存率(55％vs 66％;P=0.03)和總生存率(65％vs 76％;P=0.007)提示100mg/m2的表阿黴素劑量優於50mg/m2。(法國輔助化療研究組，2001)。最近的試驗是比較2個劑量水平的EC方案和CMF方案在腋窩淋巴結陽性乳腺癌中的作用[88]。該研究顯示，在無復發生存率和總生存率上，高劑量的EC方案等同於CMF方案，優於中等劑量的EC方案。
一項在腋窩淋巴結陽性患者中比較多西紫杉醇、阿黴素、環磷醯胺(TAC)方案與CAF方案療效的隨機對照試驗的初步結果顯示，TAC方案優於CAF[89]。但TAC方案的優越性僅體現在那些腋窩淋巴結轉移1-3個的患者，在33個月的中位隨訪時間後，在這一亞組病人中，無瘤生存率和總生存率在統計學上有顯著的差異。在得出最後的結論之前，這一研究需要進一步的隨訪以及其它一些確定性研究。
本指引還包括一個補充說明部分，對於年齡小於50歲、卵巢功能正常，淋巴結陰性或陽性、激素受體陽性的浸潤性乳腺癌患者，放射或外科去勢或能減低復發與死亡的風險，而且，這種作用等同於聯合化療[90，92]。因此，外科去勢、放射去勢或藥物抑制卵巢功能可作為這類病人治療方法的選擇。
Ⅲ期浸潤性乳腺癌
Ⅲ期浸潤性乳腺癌的分期評估與I期或Ⅱ期相似，指引包括：骨掃描(級別2B)、胸部CT(級別2B)和腹部CT、B超或MRI(級別2B)，甚至在無症狀、無肝功能異常或鹼性磷酸酶升高的情況下也是如此。
可手術的區域性晚期乳腺癌(臨床分期T3N1M0)
新的AJCC乳腺癌分期系統和以前版本的臨床分期系統相似，但是，用來確定區域性淋巴結狀況(PN)的病理標準，在定性和定量上不同於以前版本的分期標準。在本指引中，對區域性晚期乳腺癌的定義，手術可行性的判斷上均需要腫瘤的臨床分期，特別是淋巴結狀況的臨床分期。基於一支多學科隊伍的共同評估，ⅢA期病人可分成2組：T3N1M0組和任何T、N2M0組。對於可手術區域性晚期乳腺癌病人，臨床分期通常為T3N1M0，治療方法在BINV-1―BINV-6中列出。
對術前未接受新輔助化療的ⅢA期乳腺癌病人，術後輔助全身治療方案與Ⅱ期乳腺癌術後輔助治療方案相似。
不可手術的區域性晚期乳腺癌(除T3N1M0外的臨床ⅢA、ⅢB或ⅢC期)
目前對於不可手術的區域性晚期乳腺癌，術前應用以阿黴素為基礎的化療方案的治療標準。新輔助化療後區域性治療可考慮全乳切除+腋窩淋巴結清掃，做或不做延遲的乳腺重建;病灶切除+腋窩淋巴結清掃。兩種區域性治療方案都有高的區域性復發風險，所以胸壁(或乳腺)和鎖骨上淋巴結的放療是有必要的。如果內乳淋巴結也受到浸潤，那麼同樣應給予放療。在沒有內乳淋巴結轉移的情況下，將內乳區包括在放射野內也是可以的。
第三種可選擇的治療方法是在新輔助化療後，對乳腺與區域淋巴結單用高劑量的放療，但這一方法在專家組中產生很大分歧(級別3)。指引還是包括了對該治療方法的建議，因為一些機構的有限經驗提示，乳腺及區域淋巴結的高劑量放療，對長期區域性控制及遠期生存率的效果與手術+術後乳腺、區域淋巴結放療的效果是一樣的。
不可手術的Ⅲ期乳腺癌病人，新輔助化療期間如果病情進展，可採用姑息性乳腺放療以增強區域性控制。各個亞組的所有乳腺癌病人，區域性治療後進一步的輔助化療可視為標準治療。腫瘤激素受體陽性或激素受體不明的病人需要接受三苯氧胺治療。Ⅲ期乳腺癌病人治療後的隨訪與早期浸潤性乳腺癌的病人是一樣的。
監控與隨訪
治療後的隨訪由治療小組成員來負責是最佳的安排。隨訪包括常規體檢和乳腺X線拍片。對接受保乳治療的患者，首次的乳腺X線檢查安排在保乳放療完成後6個月進行。指引沒有安排常規的鹼性磷酸酶和肝功能檢查。
此外，專家組堅持認為，乳腺癌腫瘤標記物檢查以及對無症狀的病人進行常規骨掃描對生存或減緩疾病復發沒有幫助，所以專家組不推薦這一策略。
因為絕經後女性使用三苯氧胺有可能發生子宮內膜癌的風險，因此專家組推薦保留子宮而又服用三苯氧胺的女性患者應每年接受盆腔檢查，如果有陰道出血應迅速做出評估。專家組也不推薦在無症狀女性中常規進行子宮內膜活檢或超聲檢查。大多數三苯氧胺引起子宮內膜癌的女性表現為早期陰道出血。
IV期轉移或復發乳腺癌
轉移或復發的乳腺癌病人的分期評估包括血常規、血小扳計數、肝功能測定、胸片、骨掃描、長骨和承重骨以及骨掃描顯示異常的骨骸X線拍片、胸部和腹部的CT或MRI，如果可能儘量得到首次復發部位的資料，如果過去沒有檢測，還需用IHC法或FISH法檢測激素受體狀況(包括雌激素受體與孕激素受體)和HER-2狀況。PET作為為影像學診斷程式的一個選擇而被加入到現在的指引中(級別2B)。基於有限的資料，即使已作了PET檢查，專家組也建議不要將PET取代其它常規應用的影象診斷手段。
單純的區域性復發
僅有區域性復發的病人可分成兩類，即接受過乳腺切除術的病人和接受保乳治療的病人。全乳切除的病人區域性復發，應該進行復發病灶切除(如果不需要冒很大風險)以及復發部位的放療(如果之前沒有接受過胸壁放療或放療能安全實施)。在這組人中，外科手術切除意味著是切緣陰性的侷限切除無法切除的胸壁復發病灶採用放療。保乳治療後的區域性復發應行全乳切除。區域性復發的病人區域性治療後，應視同那些發生遠處轉移的病人一樣接受化療或內分泌等輔助性全身治療。
全身性轉移
全身性轉移的乳腺癌，治療的目的在於延長生存期、提高生活質量，而不是治癒性的治療。因此毒性小的治療手段應優先考慮。因此專家組傾向採用毒性小的內分泌治療，而不是不管何種情況均使用細胞毒治療。
骨轉移特別是溶骨性轉移的病人，假如預期生存期在3個月以上，而肌酐水平又低於3.0mg/dL，應給予與雙磷酸鹽(帕米磷酸二鈉或唑米磷酸二鈉)治療(級別1)。雙磷酸鹽藥物治療可與化療或內分泌治療聯用。
對於復發或轉移性乳腺癌，可將內分泌治療作為一線治療的患者包括：腫瘤組織的ER或PR陽性、僅有骨或軟組織轉移以及那些侷限性的無症狀的內臟轉移者。
對以前接受過一年抗雌激素治療的絕經後婦女，目前的證據顯示，採用選擇性非甾體芳香化酶抑制劑阿拉曲唑或來曲唑作為播散性乳腺癌的首選一線治療。對首次使用抗雌激素治療或以前接受抗雌激素治療超過―年以上的絕經後婦女，選擇性的非甾體芳香化酶抑制劑與三苯氧胺相比有較好的療效，雖然差異不明顯。因此，在這種情況下，不管是三苯氧胺還是芳香化酶抑制劑都是合適的選擇。
對以前接受過一年抗雌激素治療的絕經前婦女，首選的二線治療方法是外科或放射去勢，或是應用促黃體(生成)激素釋放激素(LHRH)類似物，可同時加或不加抗雌激素藥物。對沒有接受過抗雌激素治療的絕經前婦女，一線治療方案是抗雌激素藥物治療，加或不加LHRH類似物。
許多激素依賴性的絕經前及絕經後的乳腺癌患者可從持續的內分泌治療中獲益，因此，如果腫瘤以往用內分泌治療有效，再有進展，仍可改用其它內分泌藥物治療。二線內分泌治療與三線內分泌治療方案已在指引(BINV-F)中列出。最近報道了用抗雌激素藥物fulvestrant治療激素受體陽性，既往接受過抗雌激素治療的轉移性乳腺癌。fulvestrant沒有三苯氧胺的雌激素激動劑活性，每月一次的臀肌肌肉注射能很好地耐受。對以前內分泌治療後疾病進展的病人，fulvestrant看起來至少與芳香化酶抑制劑一樣有效;最近這些研究的再分析顯示，有更長的反應持續時間。
絕經後病人的激素治療包括選擇性的非甾體芳香化酶抑制劑(阿那曲唑和來曲唑);甾體類芳香化酶抑制劑(依西美坦);單純的抗雌激素劑(fulvestrant);孕酮類藥物(甲地孕酮);雄激素(氟甲睪酮);大劑量雌激素(乙炔基雌二醇)。對於絕經前女性，治療則包括LHRH類似物(戈舍瑞林);外科去勢或放射去勢;孕酮類藥物(甲地孕酮);雄激素(甲基睪丸酮);大劑量雌激素(乙炔基雌二醇)。在一線或二線內分泌治療後，幾乎沒有高水平證據來幫助選擇內分泌治療的的最佳順序。腫瘤組織ER與PR陰性，有症狀的內臟轉移或是內分泌治療無效的病人應接受化療。
在指引(BINV-G)列出的各種化療方案都是適當的。專家組發現幾乎沒有可靠的證據證實聯合化療優於單藥序貫化療。首選的一線化療包括了單藥序貫化療和聯合化療。專家組建議使用的單藥包括蒽環類、紫杉類、卡培他濱與長春瑞賓。一線聯合化療方案包括FAC方案/CAF方案，FEC方案，AC方案，EC方案，阿黴素聯合多西紫杉醇或紫杉醇(AT方案)，CMF方案，多西紫杉醇、卡培他濱方案。其它有效的藥物還包括吉西他濱、鉑類化合物、足葉乙岱、長春鹼以及持續氟尿嘧啶靜脈給藥。與內分泌治療一樣，常常觀察到序貫治療的有效性，因此，單藥序貫化療和聯合化療方案均可使用。
對腫瘤組織過度表達HER2/neu的病人，曲妥珠單抗單藥應用或與一些選擇的藥物聯用有好處。選擇那些最可能從曲妥珠單抗治療中獲益的病人的方法正在迅速推廣。採用DAKO Hercep Test方法，免疫組化染色2+或3+的病人對曲妥珠單抗的治療反應有相關性。
然而，IHC檢測方法顯示HER2/neu 2+的乳腺癌患者，能從曲妥珠單抗治療中獲益的，僅限於那些用FISH方法檢測到腫瘤組織HER2/neu基因擴增呈陽性的病人。因此，專家組推薦選擇接受曲妥珠單抗治療的病人是Hercep Test IHC法檢測HER-2/neu呈3+或是Hercep Test IHC法呈2十同時FISH基因擴增陽性者。
IHC法檢測HER-2/neu呈0或1+的病人對曲妥珠單抗的反應率是很低的，所以對這類病人不推薦使用曲妥珠單抗。專家們關注除完善實驗室裝置外，還需關注用於臨床的HER-2檢測標準化問題。資料顯示，在一些裝置低的實驗室，假陽性率是很普遍的。
腫瘤組織過度表達HER2/neu的轉移或復發乳腺癌，可考慮將曲妥珠單抗作為單藥應用或聯合一些選擇的化療藥物。一項單獨的隨機試驗顯示，對HER2/neu IHC 2+或3+的病人，紫杉醇聯用曲妥珠單抗有益。早期的非隨機試驗結果也支援曲妥珠單抗聯用多西紫杉醇或長春瑞賓以及鉑類化合物。曲妥珠單抗聯合AC方案，約27％的患者出現心功能不全，專家組認為這一發生率太高，已超出了前瞻性臨床研究的許可。
連續3個序貫化療方案都失敗或ECOG評分≥3級的病人，僅適於支援治療(級別2B)。在這種情況下，對一個化療方案的無反應意味著對其它的化療方案缺乏反應。對化療有反應隨後疾病進展的情況並不考慮為是治療失敗。
轉移性乳腺癌的病人往往會出現一些解剖學上的區域性問題，區域性放療、外科手術或區域化療可能有益(如鞘內注射甲氨喋呤治療脊膜轉移癌)。
小結
對非浸潤性或浸潤性乳腺癌病人的治療方案既複雜又有許多選擇。在許多情況下，病人和醫生有責任共同在眾多選擇中探索和選擇最適合病人的治療手段。
幾乎毫無例外的是，本指引的評估、治療和隨防建議都是基於過去以及現在的大量的臨床研究結果。然而，還不能達到治療效果最大化同時毒副作用最小化的境界。所以，鼓勵病人醫生參與前瞻性臨床研究，不僅僅可使病人得到最佳的治療，而且也為對提高未來病人的治療效果做出貢獻。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。