眩暈的病因診斷對眾多醫生而言，一直是個臨床難題。近年來，隨著理論普及和輔助檢查技術的進步，絕大多數眩暈已能確診;但由於眩暈的發生涉及神經科、耳鼻喉科和內科等眾多領域，有些病理生理等基礎問題至今仍未能明確，部分眩暈的病因在理論上尚難明確，因此給臨床實踐帶來困難。此篇專家共識著眼於常見眩暈的規範化診療，同時儘可能地全面概括少見眩暈的臨床特點，此外，本文也將涉及部分頭暈的內容。
一、眩暈的概念和病因分類
眩暈指的是自身或環境的旋轉、擺動感，是一種運動幻覺;頭暈指的是自身不穩感;頭昏指的是頭腦不清晰感。眩暈和頭暈的發病機制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現。
根據疾病發生的部位，眩暈往往分為周圍性和中樞性，相對而言，前者的發生率更高;頭暈既可以是上述疾病恢復期的表現，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周圍性眩暈佔30％~50％，其中良性發作性位置性眩暈的發病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經炎;中樞性眩暈佔20％~30％;精神疾病和全身疾病相關性頭暈分別佔15％~50％和5％~30％;尚有15％~25％的眩暈原因不明[4-8]。兒童眩暈與成人有一定的區別，但總體趨勢是：中樞性眩暈(主要是外傷後眩暈和偏頭痛相關性眩暈)的比例明顯高於成人，約佔19％~49％;單病種疾病發病率較高的是：良性陣發性眩暈，外傷後眩暈以及中耳炎相關性眩暈[9-12]。
二、國內神經科醫生在眩暈診療中存在的問題
目前的主要問題是理論知識不足。首先表現在診斷方面，詢問病史時缺乏針對性，常常
遺漏病因、起病形式、持續時間、伴隨症狀和緩解方式等[13-14]，而70％~80％的眩暈是可以通過有效問診而確診或明確方向的。針對眩暈的輔助檢查裝置有限、評判水平等有待提高，如眼震電圖的檢查過程不夠規範;MRI檢查部位的針對性不強;部分後眩暈腦血管狹窄的病例未性相關檢查而漏診。在日常診療中，眩暈常常被拘泥於幾個本來認識就模糊的疾病，例如：椎-基底動脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經炎，或籠統地稱之為“眩暈綜合徵”。其次表現在治療方面。由於不瞭解前庭康復的重要性，長期應用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復;採用手法復位治療良性發作性位置性眩暈的比率過低等。
三、常見眩暈的病因及診療建議
對於眩暈而言，周圍性和中樞性病變的臨床表現、輔助檢查、治療以及預後等完全不同。鑑於此，實踐中將腦幹、小腦神經核以及核上性病變所造成的眩暈稱為中樞性眩暈，反之，則稱為周圍性眩暈[17-18]。
㈠中樞性眩暈
多伴有其他神經系統損害的症狀，體檢可見神經系統局灶性損害的體徵;大部分中樞性眩暈的病灶位於後顱窩。臨床診療需遵從神經科的定位和定性診斷原則。需要強調的是，垂直性眼震、非共軛性眼震僅見於中樞性病變，無疲勞的位置性眼震常提示中樞性眼震[13-14]。
1、血管源性：發病急驟，多是椎-基底動脈系統血管病變的結果。診斷及治療均需遵照腦血管診療指南。椎-基底動脈系統的TIA：症狀刻板樣反覆發作，表現為：持續數分鐘的眩暈，腦神經、腦幹、小腦或枕葉損害的症狀全部或部分出現，發作間期無神經系統損害體徵，磁共振彌散加權像(DWI)掃描無新鮮梗死病灶。超聲、TCD、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數字減影血管造影(DSA)等檢查可確定椎-基底動脈有無狹窄。
椎-基底動脈供血不足(VBI)：目前VBI診斷過於氾濫，這已是大家的共識。但是否因此就能完成否定VBI這一名稱，尚存在爭論。有些學者否認後顱窩腦組織的缺血狀態並主張取消VBI，而部分學者則持相反意見。否定和肯定雙方都缺少證據。
鎖骨下動脈盜血綜合徵：臨床表現往往表現為兩種情況。一種為眩暈、視力障礙或小腦性共濟失調，另一種為患側上肢無力，橈動脈搏動減弱和收縮壓較健側下降20mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)以上。超聲，TCD，CTA，MRA和DSA可明確診斷。治療主要是介入或手術重建鎖骨下動脈的正常血流。
血流或腦幹梗死[8，13-14]：病初可出現發作性眩暈，常合併延髓性麻痺、複視、面癱、面部感覺障礙等腦神經損害的表現，有時合併霍納徵。影像學檢查，尤其是發病早期DWI掃描證實腦組織梗死。可見於椎-基底動脈系統的大血管重度狹窄或閉塞，包括小腦後下動脈、椎動脈、基底動脈和小腦前下動脈;有時也見於基底動脈的深穿支病變。需要影像學檢查確定。小腦或腦幹出血：輕症表現為突發性頭暈或眩暈，體檢可見小腦性共濟失調，大量出血的恢復期可出現頭暈;需顱腦CT等影像學確診。內科對症治療為本，必要時需外科手術。
2、腫瘤：往往是亞急性或慢性起病，出現典型症狀和體徵時影像學多能明確診斷，治療主要是外科手術。小腦或腦幹腫瘤：常見頭暈發作，可見小腦性共濟失調、腦神經或交叉性錐體損害，有時合併眩暈或頭暈發作。橋小腦角腫瘤：常見頭暈發作，可見小腦性共濟失調、病側面部感覺障礙和外展神經麻痺，面癱等體徵。病理上常見為聽神經瘤、腦膜瘤和膽脂瘤。
3、腦幹或小腦感染：急性起病，伴有發熱等全身炎症反應，常有上呼吸道感染或腹瀉等前驅感染史。除小腦和腦幹損害的臨床表現外，有時出現眩暈。腦脊液學檢查是主要的確診依據。根據病原學結果，分別應用抗病毒劑、抗生素或激素等。
4、多發性硬化：病灶累及腦幹或小腦時可出現眩暈;眩暈表現沒有特異性，可為位置性，可持續數天甚至數週。診斷和治療參考NICE標準[28]。
5、顱頸交界區畸形：常見Chari畸形、顱底凹陷、齒狀突半脫位等，可出現錐體束損害、小腦症狀、後組腦神經和高頸髓損害的表現，有時合併眩暈;瓦氏呼氣動作有時可誘發眩暈。影像檢查是確診依據;需外科手術治療。
6、藥物源性：有些藥物可損害前庭末梢感覺器或前庭通路而出現眩暈。
卡馬西平能造成可逆性小腦損害，長期應用苯妥英鈉可致小腦變性，長期接觸汞、鉛、砷等重金屬可損害耳蝸、前庭器和小腦，有機溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可損害小腦。急性酒精中毒出現的姿勢不穩和共濟失調是半規管和小腦的可逆性損害結果。
常見的耳毒性藥物有：氨基糖苷類、萬古黴素、紫黴素和磺胺類等抗生素，順鉑、氯芥和長春新鹼等抗腫瘤藥，奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和利尿酸等利尿劑，部分中耳內應用的區域性麻醉藥，如利多卡因等。二甲胺四環素僅損害前庭，慶大黴素和鏈黴素的前庭毒素遠大於其耳蝸毒性。眼震電圖描記法(ENG)和旋轉試驗有時可發現雙側前庭功能下降;聽力檢查發現感音性耳聾。
診斷建議：
(1)從病史、體徵和相關輔助檢查並排除其他病因。
(2)前庭功能檢查和(或)聽力檢查可異常、也可正常。
治療建議：停藥、脫離環境;雙側前庭功能損害者，可行前庭康復訓練。
7、其他少見的中樞性眩暈：包括以下幾種：
偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo， MV)：發病機制與偏頭痛相同，文獻中相關的名稱有前庭偏頭痛、偏頭痛相關性眩暈、良性複發性眩暈、偏頭痛相關性前庭病等[29-32]。
確定的MV標準包括：
①中度或重度的發作性前庭症狀，包括旋轉性眩暈、位置性眩暈、其他自身運動錯覺和頭動耐受不良(由於頭動引起的不平衡感或自身、周圍物體運動錯覺等)。前庭症狀的嚴重程度分為III極：輕度為不干擾日常活動，中度為干擾但不限制日常活動，重度為限制日常活動。
②符合國際頭痛分類(HIS)的偏頭痛。
③至少2次眩暈發作時出現下列1項偏頭痛症狀：搏動樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆。
④排除其他病因。
可能的MV標準是：
①中度或重度的發作性前庭症狀。
②至少下列1項症狀：符合HIS標準的偏頭痛，眩暈發作時的偏頭痛性伴隨症狀，偏頭痛特異性的誘發因素(例如特定的食物，睡眠不規律、內分泌失調)、抗偏頭痛藥物治療有效。
③排除其他病因。
建議：
(1)診斷需依據上述標準。
(2)參照偏頭痛的治療或預防措施用藥。
癲癇性眩暈(epileptic vertigo)：臨床少見，國際分類屬於局灶性癲癇，通常持續數秒或數十秒，發作與姿勢改變無關。能產生眩暈性癲癇的部位包括：頂內溝、顳葉後上回、頂葉中後回、左側額中回、顳頂葉交界區等。臨床上以眩暈為主或僅僅表現為眩暈的癲癇實屬罕見;眩暈可是部分性癲癇、特別是顳葉癲癇的先兆症狀。確診需要腦電圖在相應導聯顯示癇樣波放電。
診斷建議：
(1)眩暈發作時，腦電圖上相應導聯的異常放電。
(2)需排除其他病因。
治療建議：按部分性癲癇發作用藥。
頸性眩暈(cervical vertigo)：目前尚沒有統一標準，傾向於採取排除法。至少應有以下特徵：
①頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛。
②頭暈或眩暈多出現在頸部活動後。
③部分患者頸扭曲試驗陽性。
④頸部影像學檢查異常，如頸椎反屈、錐體不穩、椎間盤突出等。
⑤多有頸部外傷史。
⑥排除了其他原因。
診斷依據：診斷需符合上述特徵。
治療建議：主要治療措施是糾正不良的頭頸部姿勢、理療和區域性封閉。
外傷後眩暈(post-traumatic vertigo)：頭部外傷後出現的一過性自身旋轉感，有時為永續性的自身不穩感。
包括：
(1)顳骨骨折和內耳貫通傷：部分累及顳骨的刀傷、槍傷同時損傷內耳，如果患者能有幸從外傷中恢復，常遺留聽力損害和眩暈。有些患者甦醒後，可能僅有自身不穩感和聽力下降而無眩暈發作;對症治療為主，遺留永久性前庭功能損傷者，需試用前庭康復訓練。
(2)迷路震盪(labyrinthine concussion)：屬於周圍性眩暈。。發生於內耳受到暴力或振動波衝擊後，表現為持續數天的眩暈，有時可持續數週或更長時間，常伴有聽力下降和耳鳴，ENG檢查有位置性眼震，少數患者半規管麻痺、顳骨和耳部影像學檢查無異常;治療主要是對症和休息。
㈡周圍性眩暈
腦幹神經核以下的病變，絕大多數系耳部疾病引起，除眼震和有時可能伴聽力障礙之外，患者沒有相應的神經系統損害的症狀和體徵。
1、無聽力障礙的周圍性眩暈：常見疾病如下文描述，少見的疾病見表1。
良性發作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)：由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落並進入半規管所致。85％~90％的異位耳石發生於後半規管，5％~15％見於水平半規管。臨床上絕大多數BPPV屬於“管結石型”，其特點為：
(1)發作性眩暈出現於頭位變動過程中;
(2)Dix-Hallpike或Roll test等檢查可同時誘發眩暈和眼震，頭位變動與眩暈發作及眼震之間存在5~20S的潛伏期，誘發的眩暈和眼震一般持續在1min之內、表現為“由弱漸強―再逐漸弱”;患者由臥位坐起時，常出現“反向眼震”。
極少部分BPPV屬於“嵴帽結石型”，與“管結石型”區別在於：前者Dix-Hallpike等檢查時眼震無潛伏期、持續時間長。少數後顱窩和高頸段病變造成的所謂中樞性位置性眩暈，與“壺腹嵴耳石”症類似，需仔細詢問病史、認真體檢，必要時行神經影像檢查[43]。
美國耳鼻咽喉頭頸外科學會診斷指南不提倡“主觀性BPPV”的診斷名稱，但臨床實踐中確有為數不少患者，病史表現為典型的BPPV，但Dix-Hallpike等檢查未誘發出眩暈和眼震，其原因可能與檢查的時機以及異位耳石的數目有關，只要排除了中樞性原因，就可試行Epley或Semont手法復位治療。
診斷依據：
(1)眩暈發作與頭位變化相關。眩暈一般持續在1min以內，無耳蝸受損症狀。
(2)沒有神經系統陽性體徵。Dix-Hallpike等檢查時，誘發眩暈和向地性眼震。
治療建議：耳石手法復位治療。
前庭神經炎(vestibular vertigo)：也稱為前庭神經元炎(vestibular neuronitis，VN)，是病毒感染前庭神經或前庭神經元的結果。多數患者在病前數天或數週內有上呼吸道感染或腹瀉史。劇烈的外周旋轉感常持續24h以上，有時可伴數天;伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經反應。ENG檢查可見病耳前庭功能低下。大多在數週內自愈，少見覆發，有半數以上患者可在病後1年內出現瞬時不穩感，部分患者日後出現BPPV表現，冷熱試驗異常可能持續更長時間。
診斷依據：
(1)眩暈發作常持續24h以上，部分患者病前有病毒感染史。
(2)沒有耳蝸症狀;除外腦卒中及腦外傷。
(3)ENG檢查顯示一側前庭功能減退。
治療建議：應用糖皮質激素;嘔吐停止後停用前庭抑制劑，儘早行前庭康復訓練。
2、伴聽力障礙的周圍性眩暈：常見疾病如下。
梅尼埃病：病因未完全明確，病理機制多與內淋巴積水有關。無性別差異，首次發病小於20歲或大於70歲者少見。
中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會2006年提出了該病的診斷標準：
①發作性眩暈2次或2次以上，持續20min至數小時。常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。
②波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音神經性聽力損失，可出現重振現象。
③可伴有耳鳴和(或)而漲滿感。
④前庭功能檢查：可有自發性眼震和(或)前庭功能異常。
⑤排除其他疾病引起的眩暈。臨床早期為間歇期聽力正常或有輕度低頻聽力損失;中期出2KHZ外，低、高頻率均有聽力損失;晚期為全頻聽力損失達中重度以上，無聽力波動。
梅尼埃病患者需要限制食物攝入,利尿劑、鈣離子拮抗劑血管擴張劑等並未證實有效;歐洲RCT試驗結果支援倍他司汀治療梅尼埃病的有效性。內科治療失敗後，可考慮慶大黴素鼓室內注射或行內淋巴囊減壓、前庭神經或迷路切除等手術。
診斷依據：參照上述耳鼻喉科診斷標準。
治療建議：
(1)急性期對症治療;發作間期可限制納鹽攝入。
(2)內科治療無效者，可考慮手術。
迷路炎(labyrinthitis)：骨迷路或膜迷路感染後可造成眩暈，一般分為3類迷路炎。
(1)侷限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致，病變侷限於骨迷路。眩暈多在體位變動、頭部受到震盪、壓迫耳屏或挖掏耳道內耵聹時出現，持續數分鐘到數小時;瘻管試驗多為陽性，前庭功能正常或亢進;聽力損害多為傳導性，少數嚴重者為混合性。
(2)漿液性迷路炎：以漿液或漿液纖維素滲出為主，可以是侷限性迷路炎未治療的結果。眩暈程度較重、持續時間較長，患者喜臥向患側;瘻管試驗可為陽性;耳蝸損害較前庭損害的程度重，聽力損害常為感音性。
(3)急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。在急性化膿期，患者因重度眩暈而臥床不起;患者聽力急劇下降;體溫一般不高;但若有發熱、頭痛，需警惕感染向顱內蔓延。急性期症狀消失後2~6周進入代償期，眩暈消失，患者全聾、冷熱刺激試驗無反應。以上3種情況均需在感染控制後及早手術。
㈢精神疾患及其他全身疾患相關性頭暈
主要表現為自身不穩感，有時甚至是擔心平衡障礙的恐怖感，患者通常伴有頭腦不清晰感;出現入睡困難、易激惹等焦慮症狀，易早醒，易疲勞、興趣下降等抑鬱表現，心悸、鈉差、疼痛等軀體化症狀[57]，可伴有多汗、畏寒等表現。問診如能全面，一般可以確診;需要排除器質性病變時，適當的針對性輔助檢查是必要的。
焦慮抑鬱患者出現頭暈的比例較高、而頭暈和眩暈患者伴發精神障礙的比例也較高，兩者是否共病，目前還有些爭論。治療主要為抗焦慮，抑鬱和心理干預。
其他全身疾病相關性頭暈也主要表現為自身不穩感，當病變損害前庭系統時可引發眩暈。見於：血液病(白血病、貧血等)，內分泌疾病(包括低血糖、甲狀腺功能低下或亢進等)，心臟疾病時的射血減少，低血壓性，各種原因造成的體液離子、酸鹼度紊亂，眼部疾患(眼肌麻痺、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等)。
㈣原因不明性
目前仍有15％~25％的眩暈患者，雖經詳細的病史詢問、體格檢查和輔助檢查，但仍不能明確病因。建議對此類患者在對症治療的同時進行隨訪。
四、常見眩暈發作時的症候學特點
1、發作持續時間：
⑴數秒或數十秒：BPPV、前庭陣發症、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和昏厥前等。
⑵數分鐘：TIA、MV、前庭陣發症、癲癇性眩暈、上半規管裂、變壓性眩暈等。
⑶20min以上：梅尼埃病和MV。
⑷數天：腦卒中、前庭神經炎和MV等。
⑸持續性頭暈：雙側前庭功能低下和精神疾患。
2、伴隨的症狀：
⑴腦神經或肢體癱瘓：後顱窩或顱底病變。
⑵耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經瘤、突發性聾、迷路炎、外淋巴瘻、大前庭水管綜合怔、前庭陣發症、耳硬化症和自身免疫性內耳病。
⑶畏光、頭痛或視覺先兆：MV。
3、誘發因素：
⑴頭位變化：BPPV、後顱窩腫瘤和MV等。
⑵月經相關或睡眠剝奪：MV等。
⑶大身或瓦式動作：上半規管裂和外淋巴瘻。
⑷站立位：體位性低血壓等。
⑸視野內的物體運動：雙側前庭病。
4、發作的頻率：
⑴單次或首次：前庭神經炎、腦幹或小腦卒中或脫髓鞘、首次發作的MV、首次發作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘻和藥物性。
⑵複發性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭陣發症、外淋巴瘻、癲癇性眩暈、自身免疫內耳病、聽神經瘤、耳石功能障礙、單側前庭功能低下代償不全。
五、診斷流程。
眩暈的診斷流程見圖1。
六、眩暈的治療
病因治療：病因明確者應及時採取針對性強的治療措施，如耳石症患者應根據受累半規管的不同分別以不同的體位法復位;急性椎-基底動脈缺血性腦卒中，對起病3-6h的合適患者可進行溶栓治療等。
對症治療：對於眩暈發作持續數小時或頻繁發作，患者因此出現劇烈的自主神經反應並
需要臨床臥床休息者，一般需要應用前庭抑制劑控制症狀。目前臨床上常用的前庭抑制劑主要分為抗組胺劑(異丙嗪、苯海拉明等)、抗膽鹼能劑(動莨菪鹼)和苯二氮唑類;止吐劑有胃復安和氯丙嗪等。前庭抑制劑主要通過抑制神經遞質而發揮作用，但如果應用時間過長，會抑制中樞代償機制的建立，所以當患者的急性期症狀控制後宜停用;抑制劑不適合用與前庭功能永久損害的患者，頭暈一般也不用前庭抑制劑[14]。心理治療可消除眩暈造成的恐懼心理和焦慮、抑鬱症狀，需要時應使用帕羅西汀等抗抑鬱、抗焦慮藥物。
手術治療：對於藥物難以控制的持續性重症周圍性眩暈患者，需考慮內耳手術治療。
前庭康復訓練：主要針對因前庭功能低下或前庭功能喪失而出現平衡障礙的患者，這些平衡障礙往往持續了較長時間，常規藥物無效。常用的訓練包括適應、替代、習服、Cawthorne―Cooksey訓練等，其目的是通過訓練，重建視覺、本體覺和前庭的傳入資訊整合功能，改善患者平衡功能，減少振動幻覺。
其他：倍他司汀是組胺H3受體的強拮抗劑，歐洲一些RCT研究證實其治療梅尼埃病有效[61-63]。有報道應用鈣拮抗劑、中成藥、尼麥角林、乙醯亮氨酸、銀杏製劑、甚至卡馬西平和加巴噴丁等治療眩暈;亦有報告認為巴氯芬、腎上腺素和苯丙胺可加速前庭代償。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。