通感冒和變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)均是兒童常見病、多發病。多數兒童每年可發生3~8次普通感冒，10％~15％的兒童可多達12次。我國兒童AR的患病率約為7.83％~20.42％。普通感冒大多是由病毒感染所致的急性鼻部和咽部炎症，而AR是由過敏原刺激引發的鼻部疾病，這兩種疾病常表現有相似的鼻部症狀，包括流涕、鼻塞及噴嚏等，且44％~87％的鼻炎患兒可能是混合型鼻炎。與此同時，普通感冒可加重AR的症狀或誘發AR急性發作，而特應性體質兒童又易患普通感冒，故這兩種疾病常易被混淆。此外，由於兒童AR的臨床表現不同於成人，如伴發咳嗽症狀的比例較高(學齡前兒童為69.8％，學齡兒童為38.1％)等，這也增加了兒童普通感冒和AR的識別難度。臨床醫師對普通感冒的認知程度存在一定差距，有重複用藥、不恰當聯合用藥、濫用抗菌藥物和抗病毒藥物等情況。由於兒童體質的特殊性，普通感冒和AR治療不及時均會導致鼻竇炎、中耳炎、支氣管炎等併發症，因此對於兒童普通感冒和AR的早期識別和治療具有重要意義。
1 病因和發病機制
從發病機制上看，兒童普通感冒和AR兩者皆是外在刺激(病毒、變應原等)引起的免疫細胞參與的鼻黏膜區域性和全身的炎症反應，參與的主要炎症介質都包括組胺、激肽以及白三烯等。
1.1 普通感冒
普通感冒即急性感染性鼻炎和咽炎，是上呼吸道感染最常見的型別，以病毒感染多見，其中以鼻病毒最常見(30％~50％)，其次為冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，亦可合併細菌感染。當病毒到達鼻、咽部時，與上皮細胞結合，並在上皮細胞及區域性淋巴組織中複製，引起激肽、組胺、白三烯等炎性介質釋放，導致血管通透性增加，使血漿滲出，腺體分泌增加。特應性體質兒童易患普通感冒。
1.2 變應性鼻炎
AR是機體接觸變應原後由IgE介導的非感染性炎性疾病。當致敏的鼻黏膜再次接觸相同變應原後，變應原與IgE結合活化肥大細胞和嗜鹼性粒細胞，引起組胺、白三烯、激肽等炎性介質釋放，刺激鼻黏膜的感覺神經末梢和血管，產生清水樣涕、鼻癢、打噴嚏等症狀，該過程為速發相反應。以上炎性介質還可誘導黏附分子、趨化因子和細胞因子的表達和分泌，導致白三烯、前列腺素、血小板活化因子等進一步釋放，使鼻黏膜的炎性反應加重，出現明顯組織水腫導致鼻塞，該過程為遲發相反應。AR的發病與遺傳和環境的相互作用有關，近二十年來，我國AR發病率顯著上升 。
2 臨床表現
2.1 普通感冒
普通感冒常發生在季節交替之際和冬春季，起病較急，早期主要表現為鼻、咽部卡他症狀，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕、咽痛等症狀，始於感染後10~12小時，2~ 3 天達到高峰，之後逐漸減輕，持續時間7~10天，部分患兒可持續到3周甚至更長。年長兒可能主訴咽癢、咽痛和咽部燒灼感，全身症狀輕。發熱不明顯或僅有低熱。嬰幼兒往往鼻、咽部卡他症狀不顯著而全身症狀較重，可驟然起病，呈突發高熱、食慾減退，隨後出現打噴嚏、流涕、咳嗽等。體格檢查可見鼻腔黏膜充血、水腫、清水樣分泌物，咽部輕度充血，胸部檢查多無異常。
2.2 變應性鼻炎
AR主要有清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等症狀，可伴有眼癢、結膜充血等眼部症狀。部分患兒可有“變應性敬禮”動作，即為減輕鼻癢或改善鼻腔通氣而用手掌或手指向上揉鼻。體格檢查常見鼻腔黏膜蒼白、水腫，清水樣鼻涕。部分患兒可出現：①變應性黑眼圈，由於下眼瞼腫脹而出現的下瞼暗影；②變應性皺褶，由於經常向上揉搓鼻尖，鼻部面板出現橫行皺紋。伴有哮喘、溼疹或特應性皮炎的患兒有相應的肺部、面板體徵。
AR根據症狀持續時間分為間歇性和持續性兩類：間歇性症狀表現<4天/周，或連續<4周；反之為持續性。根據症狀嚴重程度，可分為輕度AR和中重度AR：輕度不影響睡眠、日常活動及學習，沒有令人煩惱的症狀;如有一項以上的影響，則為中重度。輕度、間歇性AR與普通感冒的臨床表現相似，較難區分。季節性AR的症狀發作呈季節性，不同地區的季節性變應原暴露時間受地理環境和氣候條件等因素影響。
3 診斷與鑑別診斷
3.1 普通感冒
普通感冒主要依據臨床症狀和體徵進行診斷，但須排除其他疾病，兒童多種傳染病的前驅期症狀與普通感冒相似，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質炎、乙型腦炎、手足口病等，應結合傳染病的流行病史、接觸史、症狀、體徵以及實驗室資料等綜合分析，並密切觀察病情演變加以鑑別。
實驗室檢查中，病毒感染者外周血白細胞數正常或偏低，淋巴細胞比例相對增加，部分患兒白細胞數和淋巴細胞數下降。合併細菌感染者外周血白細胞數、中性粒細胞數增高，可伴有C-反應蛋白等急相反應指標增高。
3.2 變應性鼻炎
AR應根據患兒典型的過敏病史、臨床表現以及與其一致的變應原檢測結果進行診斷。具有鼻塞、鼻溢、鼻癢、噴嚏症狀之一，檢查有清水樣涕、鼻黏膜水腫、蒼白，眼紅及溢淚等，同時具備面板點刺試驗或血清特異性IgE檢測2項中任何1項的陽性結果，可確診兒童AR。
3.3 普通感冒與AR的鑑別診斷
普通感冒與AR鑑別診斷的要點見表1。
如出現以下情況考慮AR的可能性較大，建議轉耳鼻喉科治療：①噴嚏、流涕超過2周，經普通感冒對症治療後，鼻部症狀仍無好轉、甚至加重或反覆發作；②出現典型的鼻部症狀，有明顯誘因、固定時相發作；③患兒伴有結膜炎，哮喘、溼疹，則AR的可能性更大。
面板點刺試驗和血清特異性IgE檢測有助於臨床鑑別，但兩者各有優缺點。①面板點刺試驗對變應原的敏感性和特異性可達80％以上，缺點是會受患者服用藥物影響，可能引起系統性變態反應;②血清特異性IgE檢測不會引發系統性變態反應，不受患者服藥影響，面板有病變時也可應用，缺點是可能會出現實驗室誤差。
4 治療
對於診斷明確的兒童普通感冒和AR，可按照各自疾病的診治指南或共識進行治療。如果診斷不明確，可按以下流程進行經驗性診斷和治療。
4.1 經驗性診斷和治療
理論上普通感冒和AR的識別可根據典型臨床表現和變應原檢測進行，但由於兩者在疾病初期的鼻部症狀類似，體徵也無明顯差異，部分醫院尚無耳鼻咽喉專科和變應原檢測的裝置，導致臨床中兩種疾病不易鑑別，誤診、漏診的情況較為普遍。因而在排除其他具有上呼吸道感染症狀的疾病前提下，對於不能明確區分普通感冒和AR的情況，可採取對症治療策略，控制鼻塞和流涕等症狀，防止併發症的發生。建議可根據患兒症狀的不同和輕重，選擇一種或多種藥物進行聯合治療。兒童普通感冒和AR的經驗性診療流程見圖1。
患兒早期如以鼻塞、噴嚏、流涕為主要表現，但不伴發熱，症狀明顯者可選用口服減充血劑聯合口服或鼻用抗組胺藥物對症治療；合併咳嗽症狀可加用止咳祛痰藥物，也可選用不含解熱鎮痛藥物的複方感冒製劑。經驗性治療並觀察5~7天，症狀緩解支援普通感冒診斷；如症狀緩解不明顯或停藥後症狀反覆應考慮AR可能，建議轉診至耳鼻咽喉專科。
對於有哮喘、溼疹或特應性皮炎等病史的特應性體質患兒或曾診斷為AR的患兒，如出現鼻塞、噴嚏、流涕症狀，但不伴發熱時可按AR對症治療，加用鼻用激素聯合口服或鼻用抗組胺藥物;咳嗽者如伴有下呼吸道症狀(氣道高反應、支氣管哮喘等)除對症治療外，加用抗白三烯藥物。
患兒早期以鼻塞、噴嚏、流涕為主要表現，且伴有發熱、咽痛等全身症狀者，首先考慮普通感冒，可給予口服減充血劑聯合口服或鼻用抗組胺藥物，以及解熱鎮痛藥物進行對症治療;合併咳嗽症狀可加用止咳祛痰藥物，也可選用含解熱鎮痛藥物的複方感冒製劑。
治療觀察3~5天症狀緩解，診斷明確；如治療後發熱咽痛症狀緩解，但鼻塞流涕症狀持續10~14天以上要注意有AR或混合型鼻炎可能，建議轉診至耳鼻咽喉專科。
4.2 鼻炎常用治療藥物
抗組胺藥：通過阻斷組胺受體抑制小血管擴張，降低血管通透性，消除或減輕AR和普通感冒患者的打噴嚏和流涕等症狀，可分為鼻用和口服。AR患兒建議使用第二代及以上抗組胺藥物。口服抗組胺藥對流涕、噴嚏、鼻癢和眼部症狀有效，對鼻塞的作用較差;鼻用抗組胺藥在給藥部位濃度高，起效快，全身反應小，尤其適用於兒童，可緩解鼻癢、噴嚏、流涕等症狀，但對眼部症狀無效。
減充血劑：通過啟用β腎上腺素能受體而對鼻黏膜產生縮血管作用，可快速緩解普通感冒或AR引起的鼻塞症狀。但連續應用不應超過7天 ，對鼻癢、打噴嚏、流涕等症狀無效，因此和其他藥物如口服抗組胺類藥物聯用效果較佳。
鼻用糖皮質激素：可明顯緩解鼻炎引起的鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏等鼻部症狀，對症狀的緩解優於其他藥物，但起效較慢，通常在給予首次劑量後36h內起效，並在隨後幾天內顯著改善症狀。對不同年齡段的兒童應按照各類藥物說明書推薦的方法使用。兒童如較長時間使用鼻用糖皮質激素時，應用最小有效劑量並定期監測體格發育狀況。
白三烯受體拮抗劑：選擇性地與半胱氨醯白三烯受體(CysLT1)結合，通過競爭性阻斷半胱氨醯白三烯的生物作用而發揮治療效應。口服白三烯受體拮抗劑是AR的一線治療用藥，可有效緩解噴嚏和流涕症狀，臨床上可用於AR伴或不伴哮喘的治療。
聯合用藥：對單藥治療反應不佳的患者推薦聯合用藥。口服抗組胺藥+口服減充血劑的療效優於單用口服抗組胺藥或減充血劑;鼻用抗組胺藥+鼻用糖皮質激素的療效優於單用鼻用抗組胺藥或糖皮質激素。薈萃分析顯示，聯合口服應用白三烯受體拮抗劑與抗組胺藥對季節性AR患者症狀評分改善顯著優於單藥治療，白三烯受體拮抗劑聯用鼻用糖皮質激素的療效優於單用鼻用糖皮質激素。
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