一、定義
變應性鼻炎是特應性個體接觸致敏原後由IgE介導的介質(主要是組胺)釋放、並有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎症反應性疾病。變應性鼻炎流行率有全球性逐年增加的趨勢。
變應性鼻炎本身雖不是嚴重疾病,但可影響患者的生活質量(睡眠、學習、工作、社交和文娛活動) ,並可誘發支氣管哮喘、鼻-鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等,或與變應性結膜炎同時發生。變應性鼻炎是誘發支氣管哮喘的危險因素之一,兩病常同時或先後發生。由於二者在流行病學、病理生理學和免疫。
病理學等諸方面的密切聯絡和治療原則多方面的共同性,提示上下呼吸道炎症反應具有一致性。積極治療變應性鼻炎是防止或減輕支氣管哮喘的有效措施之一。因此,診治變應性鼻炎時應注意評估有無支氣管哮喘,並與呼吸科醫師協作給予相應治療。
二、分類與分度
世界衛生組織“變應性鼻炎及其對哮喘的影響”( allergic rhinitis impact on asthma,AR IA)工作小組(2001年)根據患者發病情況、病程和對患者生活質量的影響,推薦新的分類方法 ,具體如下:
傳統分類是依患者發病有無季節性分為季節性變應性鼻炎和常年性變應性鼻炎 ,臨床工作中仍可採用季節性和常年性的分類方法。為適應我國實際情況,將傳統分類和ARIA推薦的分類方法相結合,作如下分類用於科學研究工作:即季節性間歇性、季節性持續性;常年性間歇性和常年性持續性。
季節性鼻炎( seasonal rhinitis)或花粉( pollinosis) :每年發病季節基本一致,且與致敏花粉傳粉期相符合(臨床研究報告應至少2年在同一季節發病) ,變應原面板試驗陽性主要以室外變應原(花粉) 為主; 常年性鼻炎( perennialrhinitis) : 在1年內半數以上的日子裡有上述症狀,變應原面板試驗陽性主要以室內變應原(蟎、室內塵土等)為主。輕、中重度疾病程度按照AR IA規定的分度標準執行,改變過去以記分高低作為分度標準的規定。
三、診斷
1、病史:詳細詢問病史,分析症狀發作的時間和誘發因素,有無哮喘,評估症狀嚴重程度。具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞4項症狀中至少3項,常年性者在有症狀的日子裡症狀每日累計達0. 5～1 h以上。
2、檢查:鼻腔檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫或充血、腫脹。花粉症患者往往有明顯的結膜充血、水腫,嚴重者眼瞼腫脹。發作期鼻分泌物塗片和(或)結膜刮片嗜酸粒細胞檢查陽性。變應原面板試驗呈陽性反應,至少1 種為( + + ) 或( + + )以上。有條件者可行血清或鼻分泌物特異性IgE檢查。必要時行變應原鼻黏膜激發試驗。
3、為便於觀察療效,制定下述記分標準:症狀計分方法
見表1。
表1 症狀記分標準
分級記分 噴嚏○ 流涕△ 鼻塞 鼻癢
1分 3～5 ≤4 有意識吸氣時感覺 間斷
2分 6～10 5～9 間歇性或互動性 蟻行感,但可忍受
3分 ≥11 ≥10 幾乎全天用口呼吸 蟻行感,難忍
注:1次連續噴嚏個數; △每日擤鼻次數
體徵計分標準:下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠,見不到中鼻甲,或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成,記錄為3分;下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠,下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙,記錄為2分;鼻甲輕度腫脹,鼻中隔、中鼻甲尚可見,記錄為1分。
四、治療
1、避免接觸致敏原:不論採用何種治療都必須儘量做到少接觸致敏原,雖然不可能完全避免,但其是治療策略的必要組成部分。
2、藥物治療:近年來由於高效、長效、安全的藥物不斷問世,使藥物治療在變應性鼻炎治療中佔有重要地位。推薦用藥方案:
①輕度變應性鼻炎:口服或鼻內區域性應用抗組胺藥和(或)低劑量鼻腔區域性應用糖皮質激素,如症狀改善不理想,可換用另一種抗組胺藥或適當增加鼻腔區域性應用糖皮質激素的次數。根據症狀特點可短期(7 d以內) 應用鼻腔區域性減充血劑。兒童應用生物利用度較低的鼻內糖皮質激素藥物,按藥物推薦劑量每日1次噴鼻;肥大細胞膜穩定劑可用於輕症患兒。
②中2重度變應性鼻炎:鼻腔區域性應用糖皮質激素或鼻腔區域性應用糖皮質激素+短期口服或鼻內區域性應用抗組胺藥。如果鼻黏膜高度水腫和(或)合併支氣管哮喘可考慮短期(7～10 d)應用口服糖皮質激素後改用鼻腔區域性應用糖皮質激素。
③合併變應性結膜炎:應用眼用抗組胺藥或肥大細胞膜穩定劑滴眼。
④合併支氣管哮喘:糖皮質激素支氣管吸入,或口服白三烯拮抗劑等,嚴重哮喘發作時應請呼吸內科會診。不提倡應用含地塞米松的滴鼻劑,也不提倡使用糖皮質激素長效製劑行鼻內或肌肉注射。
對具有嗜睡副作用的抗組胺藥應注意給藥時間和患者職業性質。對具有心臟毒性的抗組胺藥應慎用,應嚴格按照推薦劑量處方,並注意其配伍禁忌。減充血劑的使用應注意藥物性鼻炎的發生和對心血管的影響。幼兒及兒童:有嗜睡作用的抗組胺藥可影響患兒的學習能力。應考慮到某些糖皮質激素的使用可能對患兒生長髮育的影響。孕婦:由於缺乏臨床試驗結果,在選擇藥物時應予重視,按照推薦劑量使用肥大細胞膜穩定劑或生物利用度低的鼻內糖皮質激素。
3、免疫治療:應選用標準化的變應原疫苗或浸液進行特異性免疫治療,堅持治療3～5年通常有效。進行免疫治療,應嚴格掌握適應證:
①對藥物治療效果不理想的患者;
②合併支氣管哮喘者;
③合併持續性咳嗽(特別是夜間咳嗽)的患者;
④對多種致敏原呈陽性反應者。免疫治療中應密切觀察、監護患者,如出現不良反應時應及時減量,嚴重者停止治療。
4、某些免疫調節劑和手術療法(下鼻甲部分切除術)可有一定療效。
5、其他療法:需進行隨機對照臨床試驗,以客觀的評定其療效。
五、療效評定標準
根據症狀和體徵記分評定療效,記分方法:治療前總分- 治療後總分
治療前總分×100％≥66％為顯效, 65％ ～26％為有效, ≤25％為無效。
臨床研究和資料總結應設對照組(包括免疫療法) ,季節性變應性鼻炎治療前後症狀和體徵記分應與當地、當年空氣中飄散花粉數量和種類相比較。療效評定分為近期和遠期療效,前者在特定治療觀察結束時評定,後者可在1～數年後評定。
問題：
1、過敏性鼻炎的治療體系包括哪幾方面?
A 藥物治療。
B 免疫治療。
C 避免接觸變應原。
D 醫患宣教。
E 包括以上四項。
2、過敏性鼻炎藥物治療的一線用藥是什麼? A 抗組胺藥物
B 鼻用糖皮質激素。
C 全身用糖皮質激素。
D 肥大細胞穩定劑。
E 免疫治療藥物。
3、過敏性鼻炎的主要症狀是什麼?
A 陣發性噴嚏。
B 鼻癢。
C 鼻塞。
D 清水樣涕。
E 有時伴發頭悶、痛，嗅覺減退。
4、過敏性鼻炎的合併症有哪些?
A 過敏性結膜炎。
B 鼻息肉。
C 支氣管哮喘。
D 鼻竇炎、中耳炎、咽炎。
E 包括以上各項。
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