1、引言
變應性鼻炎，即過敏性鼻炎，是機體接觸變應原後主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病。AR是體外環境變應原作用於特應性機體導致異常免疫反應，造成Thl和Th2免疫反應失衡而引發的，以鼻腔黏膜Th2免疫反應占優勢的變應性炎症。
變應性鼻炎近年來患病率高且呈逐年上升趨勢，已成為國際關注的全球性疾病。我國針對中心城市人群的初步研究表明，變應性鼻炎平均自報患病率約為11.1％，不同地區間的差異很大。根據2008版ARIA公佈的資料，保守估計全球的AR患者超過5億，我國大陸地區11箇中心城市的電話問卷調查顯示AR的平均患病率為11％，而針對3-6歲兒童所做的問卷結合面板點刺試驗確診的研究中，AR的患病率也達11％。
儘管變應性鼻炎的診斷標準和治療方法已在不斷改進、逐漸完善，但是目前在診療過程中依然存在各種問題，使得變應性鼻炎的診斷和治療仍然比較隨意，未能達到規範化的要求。
2、變應性鼻炎診斷標準的不同及診斷準確性
有研究給出的資料顯示，診斷AR過程中，僅依據患者症狀和體徵診斷，不進行面板點刺試驗和血清特異性IgE檢查等檢測的比例為61％，而綜合病史和面板點刺試驗或血清學檢測的診斷比例為35％，各省市資料差異較大。
AR患者已接近耳鼻咽喉頭頸外科患者總數的1/5，已超過鼻科患者總數的1/3。然而超過60％的臨床醫生在診斷AR時並未進行面板點刺試驗或體外血清學檢測，而僅僅依靠患者的主觀症狀。上述臨床診療中的嚴重缺陷，在西方發達國家同樣存在。
因此，在AR診斷過程中，必須堅持採用標準的定義、檢查方法，降低誤診率。
3、醫生對本地區變應原的瞭解情況
在不同的地區，AR的患病率不同，主要的變應原分佈也有所區別。有研究在不同地區進行變應原分佈調查發現，屋塵蟎、粉塵蟎、牧草、狗上皮、貓上皮、樺木6種變應原在不同地區人群陽性率之間差異均有統計學意義，其它研究顯示，由於我國地域廣，變應原分佈也不同，對塵蟎的陽性率西南地區最高，而華北最低;對蟑螂南方沿海地區最高，華北最低;對花粉及真菌華北地區則最高。
醫生在診斷過程中，若不瞭解本地區的變應原情況，則有可能在診斷上繞彎路、增加診斷成本。因此，進行各不同地區的流行病學調查十分重要，收集的各地區變應原分佈等情況可幫助改進AR的診斷。
4、未按推薦的分類和分度進行診斷
臨床中僅採用季節性和常年性的分類方法，或者不分類僅診斷為變應性鼻炎，很少有根據病史進行分度。而世界衛生組織ARIA工作小組(2001年)根據患者發病情況、病程和對患者生活質量的影響，推薦新的分類方法，進一步，在ARIA2008中，對AR也不再按常年性、季節性進行劃分，更強調按程度和持續時間進行分類：根據其對生活質量的影響分為“輕度”和“中重度”，按1年內病程持續時間分為“間歇性”和“持續性”。
應該採用新的分類和分度方法進行AR診斷和研究，這樣可以針對不同患者的不同情況分別予以個性化的治療，從而使得治療更有效，並且減少藥物的副作用。
5、變應原皮內試驗及特異性IgE抗體檢測結果的判斷
目前診斷變應性鼻炎採用較多的是變應原皮內試驗及特異性IgE檢測。確定過敏必須先有臨床症狀，同時過敏原檢測陽性才確診過敏，不能僅僅過敏原檢測陽性就得出過敏。僅過敏原檢測陽性(皮試或血清檢測)只是說明患者可能是過敏體質，遇到高濃度的過敏原很可能會出現過敏性疾病，但現在不一定罹患疾病。
變應原SPT(體內試驗)有很高的陽性預測值(可達90％左右)，操作簡便，省時迅速，是臨床常用的主要方法，但易受H1抗組胺藥物、抗抑鬱藥和面板特性以及年齡的影響。血清特異性IgE檢測(體外試驗)常用ImmunoCAP系統，其結果一般不受藥物影響，對不能中斷藥物治療者、面板疾病患者或不配合面板試驗的患兒尤為適用。
6、患者的健康教育
WHO推薦的變應性疾病最佳治療方案包括患者教育、避免變應原、藥物治療和免疫療法(脫敏療法)，並強調“四位一體”。實施健康教育就是“以人為本”，以患者為主要服務物件，使患者初步瞭解AR的發病機制，可能產生的各種併發症，AR對全身健康的危害和由此造成的損失，以及就醫須知、自我保健等。通過健康教育，建立和諧的醫患關係，可以提高患者的依從性和主觀能動性，加強醫患之間的密切配合。
在當前對AR的治療中，往往忽視對患者的健康教育，這會降低治療效果，增加治療成本，應當儘量避免。
7、重視心理狀態和生活質量
AR除造成鼻腔鼻竇以及相鄰器官的病變外，還可使患者出現疲勞、精力下降和感知力差等神經精神症狀，AR患者中10％心理健康狀態不佳，13％處於心理亞健康狀態;AR患者在軀體化症狀、強迫症狀、焦慮、敵對以及精神病性上的表現與常模存在差異。
變應性疾病也對心理健康造成巨大的壓力，由於目前缺乏特異性根治變應性疾病的手段，變應性疾病影響患者的生活質量，困擾著他們的精神生活、睡眠質量及日常交流等。變應性疾病與心理問題之間形成了一個惡性迴圈。
心理干預是治療伴有心理障礙的變應性疾病的有效手段。進行有效的心理干預，幫助患者樹立積極的治療態度，則會改善治療效果。
8、與哮喘的關係
ARIA2008指南提出了“一個氣道，一種疾病”的概念，指出由於上下氣道在解剖學上是緊密相連的，炎性反應很少只侷限於某一部位，多種研究證實上下氣道炎性反應具有一致性。
流行病學方面的調查發現，大約20％―50％的變應性鼻炎患者併發哮喘，而超過80％的哮喘患者有慢性鼻部症狀。變應性鼻炎是哮喘的獨立危險因素,有變應性鼻炎病史的兒童出現持續性喘息的危險性是正常兒童的2―7倍。有常年性變應性鼻炎和非變應性鼻炎的成人患者發生哮喘的危險性分別是正常人的8倍和12倍。
從呼吸道的整體性考慮，需要在業已確立的AR和哮喘治療策略的基礎上進一步優化治療方案，以提高臨床療效及安全性。當前的治療方案，往往把AR和哮喘割裂開來，這是應當引起重視，並亟需改進的。
9、手術治療的誤區
AR治療中需要明確的是手術本身不能治療過敏。但是很多病人苦於變應性鼻炎對生活的影響希望能夠通過手術根治變應性鼻炎，亦有很多醫院出於盈利方面的考慮，擴大了手術的適應症，從而使得患者遭受不必要的損傷。
在AR治療過程中，應當嚴格遵循手術治療的適應症：藥物治療無效的下甲肥大、影響鼻腔功能的鼻腔解剖異常、藥物治療無效的繼發的鼻竇炎以及變應性真菌性鼻竇炎。在無適應症的情況下，不應當進行手術治療。
10、藥物使用的合理性
抗組胺藥和區域性糖皮質激素是變應性鼻炎的臨床一線用藥，對於變應性鼻炎的症狀，這兩類藥物都有一定的療效。但是如何使用，卻有很大的差異。有症狀時用藥，減輕時停藥的不在少數，這是不合理。
總體上，藥物治療需考慮如下因素：病情程度、有否合併症、治療目的(控制症狀及抗炎)、療效、安全性、藥物的價效比以及患者依從性等。應該注意的是，同一藥物對不同患者的療效可能有所差別，長期使用一種藥物其療效可能會減弱，而停用藥物後療效則不能延續等問題。因此，適時調整藥物和維持治療是必要的。
11、患者對皮質類固醇激素的抗拒
激素的使用在變應性鼻炎的治療過程中有著重要的作用，但是由於對激素的一知半解，使得很多人在治療過程中非常抗拒激素，特別是兒童變應性鼻炎患者的父母出於對激素影響生長的恐懼，以及年輕女性擔心激素引起肥胖，而使得治療不能夠順利進行。這就要門診醫生的詳細解釋。
針對目前的鼻用皮質類固醇，不同產品的臨床療效沒有顯著性差異，常規劑量下的安全性均有充分保障。而針對低齡兒童、孕婦、聯合用藥患者等特殊情況，則可能需要更多地參考相關藥理學指標，選擇理論上的最適藥物。
12、免疫治療
特異性免疫治療(SIT)是惟一可通過免疫調節機制改變變應性疾病自然病程的治療方式，與藥物治療相比，免疫治療可以顯著降低變應性鼻炎的嚴重程度，減少抗過敏藥物的使用，提高患者的生活質量，被認為是目前惟一過敏性鼻炎病因治療的方法，潛在干預疾病的自然程序，阻止疾病進一步加重，並防止新的過敏原產生。兒童的免疫治療可防止新的致敏反應發生，減低變應性鼻炎發展為哮喘的可能性。
WHO意見書指出，SIT適用於藥物治療無效或不能耐受時;而ARIA指南則建議，SIT可作為避免變應原的一種補充措施，最好用於疾病的早期，以減少發生副作用的危險和預防進一步發展為嚴重疾病。換言之，SIT不應作為AR的最終治療手段。
總體而言，免疫治療適用於由花粉(草類、樹類、雜草)導致的季節性變應性鼻炎，由蟎等導致的常年性變應性鼻炎，以及對常規藥物治療(抗組胺藥物和糖皮質激素)無效的患者。
13、治療的隨意性
有研究顯示，有36％的患者曾購買非處方藥物治療，而既往曾自診為上呼吸道感染而服用藥物的患者達到49％，曾服用過抗生素的患者為38％。
上述結果說明，目前對於AR的治療，患者具有很高的隨意性，這給AR的治療過程帶來了很大的障礙。應當加強對AR患者的宣傳、教育，降低治療的隨意性。
14、傳統醫學
部分中草藥成分和方劑可能對AR、哮喘或食物過敏有治療作用，祖國傳統中醫中藥針對AR這樣的複雜疾病，可能發揮重要的輔助作用，而在中醫中藥的國際化程序中，耳鼻咽喉頭頸外科和中醫需要有更緊密的結合，才可能充分將我國寶貴的醫學文化遺產在診治以AR為代表的鼻科疾病中發揚光大。
繼續深入研究傳統醫學在AR治療方面的應用，是一個值得投入的一個方向。
15、兒童變應性鼻炎的診療問題及思考
兒童變應性鼻炎患者的增加，以及兒童變應性鼻炎患者支氣管哮喘患病率的增加，要求我們提高對兒童患者診斷的準確性和治療的有效性。特別是在目前以區域性激素作為變應性鼻炎首選治療方法的今天，兒童用藥的安全性是值得每個醫生謹慎思考的課題。
16、結論與展望
在AR的診斷、治療過程中，存在很多問題，給診療帶來了障礙，這些問題有些是患者自身的，有些是診療過程中需要改進的，應當分析這些問題的產生原因，並想辦法解決。
可能有一些新因素如全球暖化、空氣汙染、室內環境和生活方式改變、接觸新變應原和心理壓力等，AR加重可能與上述因素有關。面對這種挑戰，必須調整診療策略。首先，應對更多種變應原作敏感試驗，包括傳統變應原和新變應原，特別是對那些晚發病和新診斷的患者，以優化個體化治療。其次，藥物治療首選高效、安全性較好的新型抗組胺藥或鼻用皮質類固醇。為了取得最大效果，一經確診就要開始用藥，必要時要連續用藥，同時重視變應性伴發病的治療。
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