1、物件與方法
我科自1999年2月~2006年3月，應用電解可脫性彈簧圈 (GDC) 栓塞361例393個顱內動脈瘤，其中289例314個動脈瘤獲得有效隨訪。本研究重點分析破裂動脈瘤285例，其中女166例，男119例;年齡5～82歲，平均50.6歲。
DSA示285例病人具有破裂動脈瘤285個，以及未破裂動脈瘤23個。破裂動脈瘤完全栓塞114個 (40.0％)，次全栓塞121個 (42.5％)，不全栓塞50個 (17.5％)。
隨訪以書信、電話以及門診的方式進行，內容以病人症狀、體徵詢問為主，重點在於動脈瘤栓塞後是否發生再出血，並儘量收集影像資料。發現再出血病例後，回顧性分析其病史、放射影像資料和治療，分析其相關因素。
2、結 果
2.1 隨訪結果 隨訪2～72個月，平均28.1個月。17例病人因其他疾病或高齡死亡。隨訪期間4個顱內動脈瘤發生再次破裂，累計再出血率為1.4％;其中動脈瘤不全栓塞3個，大動脈瘤2個。
2.2 典型病例 例1，女，42歲。Hunt-Hess分級Ⅱ級，DSA示後交通動脈瘤 (圖1A)，大小為12.2 mm × 9.7 mm，瘤頸5.2 mm。因經濟原因而僅行不全栓塞 (圖1B)。術後恢復良好，8個月後突發昏迷，Hunt-Hess分級Ⅳ級，頭顱CT示蛛網膜下腔出血 (SAH)，原栓塞部位出現小血腫。2 d後病人死亡。
例2，男，34歲。Hunt-Hess分級Ⅱ級，DSA示前交通動脈瘤 (圖2A)，大小3.1 mm × 3.4 mm，瘤頸2 mm。栓塞過程中動脈瘤破裂出血，腦內血供停止 (圖2B)，無法繼續栓塞。術後病人完全恢復，複查DSA示栓塞不全 (圖2C)。病人拒絕進一步治療，45 d後昏迷，頭顱CT掃描示動脈瘤再次出血，病人當天死亡。
例3，女，48歲。Hunt-Hess分級Ⅱ級，DSA示後交通動脈瘤 (圖3A)，大小3.2 mm × 5.6 mm，瘤頸2.1 mm。予以次全栓塞 (圖3B)。出院後未複查，24個月後病人昏迷，CT示SAH，DSA示原栓塞動脈瘤明顯增大 (圖3C)，大小為7.5 mm × 5.1 mm。予以手術夾閉。
例4，男，70歲。Hunt-Hess分級Ⅲ級，DSA示基底動脈小腦上動脈部位動脈瘤，大小11 mm × 13.5 mm，瘤頸3 mm，行不全栓塞，恢復良好。術後11個月，病人昏迷，頭顱CT示SAH，3 d後病人死亡。
3、討 論
對顱內動脈瘤治療的目的是防止再次破裂出血。採用“ruptured aneurysm”、“embolization”、“follow-up”在Medline和Pubmed檢索引擎上進行檢索，共檢索到明確顯示“破裂動脈瘤栓塞後再次出血”的文獻35篇，包括10 180例病人;隨訪時間3～70個月，再出血的發生率為0～8.2％，平均0.95％。本組平均隨訪時間超過2年，累計再出血率為1.4％。與顱內破裂動脈瘤自然再出血率比較，無論本組病例還是文獻報道，栓塞後再出血的風險均大大降低。
文獻報道最高的再出血率為8.2％[1]，雖然高於本組病例，但是再出血的風險也明顯降低;13篇文獻顯示沒有再出血發生[2～4]，說明動脈瘤彈簧圈栓塞治療防止動脈瘤再次出血的作用十分明確。本組再出血4例中，3個動脈瘤為不全栓塞，而全部285個動脈瘤中不全栓塞的動脈瘤為50個，即不全栓塞的動脈瘤再出血率為6％，仍遠遠低於破裂動脈瘤的自然再出血率。因此，即使對破裂動脈瘤僅行不全栓塞，其再出血的概率也明顯下降。
雖然栓塞後動脈瘤再出血的概率降低，但個別報道仍高達8％。由於再出血病例較少，因此沒有文獻對再出血相關因素進行分析。本組再出血動脈瘤中，3個為不全栓塞，1個為次全栓塞;2個動脈瘤的直徑超過10 mm。我們檢索到的35篇文獻中，個別報道為動脈瘤完全栓塞後發生再次出血，14篇明確提到再出血發生於不全栓塞的動脈瘤[5～7]。此外，大動脈瘤及巨大動脈瘤的再出血發生率也相對為高，共有7篇文獻明確大及巨大動脈瘤栓塞後再破裂。
動脈瘤再次破裂的大部分病人立即死亡，沒有影像學證據顯示動脈瘤當時的情況;個別病例存活，DSA常可發現動脈瘤再通。本組1個動脈瘤次全栓塞，出血後DSA示動脈瘤再通，且較最初栓塞時明顯增大。由此推斷，其他再出血的動脈瘤也存在復發的可能。以上資料表明：動脈瘤栓塞後再出血主要發生在比較大的動脈瘤，不全栓塞動脈瘤或者影像學複查示覆發比較明顯的動脈瘤。
綜合顱內破裂動脈瘤栓塞後再出血的臨床隨訪和文獻分析結果，我們體會如下：
① 儘量降低不全栓塞的比例。
② 特殊情況下可以把不全栓塞作為姑息治療的方法，亦可降低近期再出血的概率，為後期治療爭取時間。
③ 對於大及巨大動脈瘤，應慎重選擇栓塞治療。
④ 對不全栓塞及體積比較大的動脈瘤加強隨訪力度。
⑤ 對我們預計無法達到完全和次全栓塞的動脈瘤 (包括考慮到經濟因素) 和非常大的動脈瘤，應將手術夾閉作為治療首選。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。