血管內栓塞治療顱內動脈瘤與開顱手術相比具有病死率和殘廢率低、創傷小、患者恢復快等優點，逐漸得到臨床廣泛應用已成為顱內動脈瘤早期治療的首選方法。但仍有術中動脈瘤破裂等嚴重併發症發生。國外大宗病例統計報道彈簧圈栓塞動脈瘤術中破裂的發生率為2.51 ％，病死率為0.99％。動脈瘤開顱手術中破裂發生率為7 ％～51 ％，一般的發生率為15 ％～20 ％。栓塞術中動脈瘤破裂如何及時發現，及時處理與患者的預後的關係，國內外文獻很少報道。我科2008年2月至2008年12月共127例顱內動脈瘤破裂患者行血管內栓塞治療，其中5例發生術中動脈瘤破裂,筆者就有關顱內動脈瘤栓塞術中動脈瘤破裂的原因，處理方法及結果作一報道。
一般情況: 共5例，男3，女2例，年齡44y，49y，53y，67y，71y。術前均為動脈瘤急性破裂， 術前CT掃描示蛛網膜下腔出血。一次蛛網膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage， SAH)4例，2次SAH 1例，神志均清醒,Hunt-Hess分級，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。
腦血管造影採用美國GE公司生產的Advantx-LCN+雙C型臂血管造影系統。5例腦血管造影所示動脈瘤部位後交通動脈2例，大腦中動脈1例，前交通動脈2例。瘤頸>4mm 2例，4mm 3例，1/2，頸內動脈嚴重迂曲2例，腦血管痙攣2例。
血管內治療
所有患者均氣管內插管全麻下治療。經右股動脈穿刺，行全腦血管造影，發現動脈瘤後，行3D旋轉選擇工作角度，測量動脈瘤大小。術中全身肝素化，微量泵泵入尼莫地平。將6F導引管送人載瘤動脈側ICA內，在Transend-10微導絲導引下將Excel-10微導管匯入，在“路徑圖”(Roadmapping)下，待其尖端進入動脈瘤後選擇適當的彈簧圈依序填塞動脈瘤。每次解脫彈簧圈前均造影確認彈簧圈位於動脈瘤內。
結果
5例發生栓塞術中動脈瘤破裂。1例在導人Excel-10微導管時導絲刺破動脈瘤1例在微導管進入動脈瘤時刺破動脈瘤，1例在放入第一個彈簧圈解脫時破裂，1例在放人第二個彈簧圈時破裂，1例在放入最後一個彈簧圈解脫時破裂。
動脈瘤破裂時表現
經導引管注入造影劑，可見造影劑瀉入蛛網膜下腔。
術中處理
魚精蛋白靜注立即中和肝素，控制性降壓，嚴密觀察患者體徵如瞳孔變化，調整微導絲、微導管繼續按計劃送入彈簧圈。
術後CT複查
顱內動脈瘤是中樞神經系統常見的血管性疾病，經動脈途徑進行栓塞治療是微創治療手段。近年來，越來越多的患者選擇微創的血管內栓塞治療顱內動脈瘤，栓塞術中顱內動脈瘤再破裂的發生率。國內李明華等報道發生率為4.4％，本組發生率為4.17％，經正確處理後預後良好。栓塞術中動脈瘤破裂，經過正確處理，依然能取得滿意的臨床效果，給患者滿意的治療。
栓塞術中顱內動脈瘤再破裂的存在因素有: （1）麻醉誘導時引起的血壓波動；（2）不恰當的肝素化。（3）注射造影劑後血壓升高導致動脈瘤破裂. 注射造影劑的壓力傳遞至動脈瘤壁的薄弱點，尤其在超選擇造影時；（4）微導絲穿破動脈瘤壁。（ 5）微導管微導管跳躍穿破動脈瘤壁。血管迂曲、硬化明顯，微導管進入動脈瘤困難，在動脈瘤口附近反覆多次，導絲引導下的微導管突然彈進動脈瘤戳破動脈瘤。（6）彈簧圈頂破動脈瘤壁，彈簧圈柔軟性差或選擇彈簧圈大小不合適。（7）術中動脈瘤破裂與動脈瘤的大小及形狀亦有關。不同形態的動脈瘤再次出血的概率有明顯的差別。一般認為，形態不規則的動脈瘤，尤其是葫蘆狀的動脈瘤比囊狀動脈瘤更容易破裂。動脈瘤破裂出血後，區域性形成的血腫，動脈瘤的破裂口有可能和血腫長期相通形成假性動脈瘤。葫蘆狀的動脈瘤的遠端囊腔大部分是假性動脈瘤，沒有血管壁，能承受的最大動脈壓較囊狀動脈瘤小，因而比囊性動脈瘤容易再次破裂出血。另外，狹長性動脈瘤[5]和瘤頸極細的動脈瘤也比較容易破裂。動脈瘤是動脈壁向外膨出的結果，如果特別長的動脈瘤頂部和頸特別細的動脈瘤，動脈瘤頂部動脈壁擴張得特別嚴重，極為薄弱的動脈瘤壁承受壓力的能力較差,極易破裂。
動脈瘤術中破裂的處理：栓塞術中出現以下徵象均可提示動脈瘤破裂:第一造影劑外溢。造影劑超出動脈瘤及動脈的輪廓，滯留在蛛網膜下隙或腦實質內。這是動脈瘤破裂的最有利依據。第二齣現急性顱內高壓的臨床體徵，如血壓升高、心率變緩、瞳孔變大。第三微導絲、微導管和彈簧圈穿出動脈瘤的輪廊或彈簧圈編成的筐架輪廊。第四、栓塞中患者出現癲癇大發作，提示動脈瘤出血。第五動脈瘤的形態和已置入的彈簧圈聚集、盤旋的形態發生變化，皆提示動脈瘤破裂。不是所有的動脈瘤破裂都出現造影劑外溢，因此發現不明原因的血壓升高、脈搏變緩、應高度警惕動脈瘤破裂。破裂切不可驚慌，更不應倉促撤管，我們採用以下辦法:(1)控制性降壓並立即中和肝素。(2)在動脈瘤填塞滿意以前儘量少用對比劑。因其進入蛛網膜下腔後可引起嚴重的血管痙攣。(3)微導管已到位，則繼續栓塞。如彈簧圈已穿出動脈瘤，不應該將其抽回，而應設法將後部分彈簧放置於動脈瘤內，並繼續栓塞。(4)栓塞術畢應立即行CT檢查。微導管穿破動脈瘤時選擇合適的彈簧圈，將彈簧圈一部分超出微導管頭端，再後退微導管至動脈瘤內，繼續置入彈簧圈，直至完全填充瘤腔。根據W illinskyR等報告，微導管穿破動脈瘤的另一個處理方法是，將第二根微導管送入動脈瘤內行彈簧圈栓塞，此時第一根微導管位於原地不動，填塞結束後，兩根微導管均可退出，該方法可以防止出血。本組1例微導管穿破動脈瘤，採用前面一種方法，效果滿意。彈簧圈頂破動脈瘤，只要確認微導管位於動脈瘤腔內，不要後退彈簧圈，應繼續送入彈簧圈，使其盤曲在瘤腔內，再行解脫，並繼續填充彈簧圈，直至完全填塞瘤腔。本組3例彈簧圈頂破動脈瘤壁，使用本方法效果滿意。微導絲穿破動脈瘤壁時，將微導絲退入動脈瘤內，微導管繼續送入動脈瘤內，用彈簧圈填充瘤腔，直至完全閉塞。本組共1例微導絲穿破動脈瘤使用本方法效果良好。本組有明確原因的5例，分別為微導絲、導管刺破動脈瘤，放置第1個、第2個和最後一個彈簧圈時頂破動脈瘤。這時不一定要造影，要及時採取措施，繼續輸送彈簧圈，達到止血目的，然後繼續緻密填塞。儘快栓塞動脈瘤，只有完全栓塞動脈瘤後才能控制出血。
動脈瘤術中破裂的預防：顱內動脈瘤血管內介入治療過程中，縝密考慮後進行每一步操作都有助於減少中意外的發生，甚至包括術前對造影片的仔細閱讀都將會提高術中操作的成功機率。全麻可使患者保持安靜、減少躁動、保持體位不變，由經驗豐富的麻醉師麻醉，避免在麻醉誘導時血壓的過度改變，誘導前首先控制血壓在13.33/8 kPa之間再作誘導[11]。栓塞由操作熟練、經驗豐富的醫師操作。採用高效能三維數字減影血管造影機，有利於醫生更清楚地觀察動脈瘤的位置、大小、瘤頸及和載瘤動脈的關係，以提高治療的準確性和安全性；合理的肝素化及在路圖引導下嚴密監視，儘可能操作仔細、準確；微導管前端塑形一定要適合動脈瘤與載瘤動脈的關係，提高其穩定性。在栓塞前根據動脈瘤的位置、形態、大小和載瘤動脈的關係進行微導管頭端雙彎塑性，可使輸送彈簧圈過程中保持微導管穩定，微導管的操作要在路徑圖下緩慢前進，血管過於迂曲，導管推送中積聚張力突然釋放，刺破動脈瘤。應儘量避免微導管跳躍式前進，可按下述方法控制微導管的前進：將導引導管放置得儘量高，以減少彎曲。或將微導絲越過動脈瘤後微導管也越過動脈瘤，再回撤微導管進入動脈瘤。當微導管接近動脈瘤時，微導絲不可突出微導管過多。在微導管進人動脈瘤的過程中，進微導管的同時退微導絲，微導管進人動脈瘤時微導絲退至微導管內，避免微導絲損傷動脈瘤壁。 微導管不可直抵動脈瘤壁，以免彈簧圈被推出時不能盤旋刺破動脈瘤。微導管頭端進入動脈瘤腔內後調整好位置，頭端不能抵住動脈瘤壁，以免撤除微導絲時刺破動脈瘤。在沒有把握的情況下，微導管到達動脈瘤腔後原則上不推薦作經微導管瘤腔造影。在急性破裂動脈瘤患者，經導引管造影時，因其導引導管位置較高，注射對比劑時壓力不宜過高。尤其在做路圖手推對比劑時，以免因注射對比劑導致動脈瘤破裂。部分動脈瘤由於其載瘤動脈轉彎較多且角度較小，微導管很難沿微導絲引入動脈瘤腔。此時在引入微導絲時切忌用力過猛或引入過長，建議在微導絲頭端進行塑型處理，使其呈小彈簧圈狀，則其在進入動脈瘤腔時就能自然盤曲，不致頂住瘤壁，造成頂破瘤壁的可能性。微導管到位後要減張力，以免在微導絲撤退後或在置放彈簧圈時，引起微導管前移。在動脈瘤位於導管需要經過幾個彎曲，尤其是較急的彎曲才能到達的部位時，常常會選擇較硬的導絲以加強導管的推送力，協助導管到位。然而，較硬的導絲的順應性較差，扭動導絲時會出現導絲突然旋轉幾圈伴有導絲頭端突然前進或者後退的現象。導絲的突然前進可能刺破動脈瘤壁，如果導絲頭端正好位於不規則動脈瘤的小囊內或尖角處，動脈瘤破裂的可能性極大。伴有的旋轉可在動脈瘤壁上撕開一個較大的裂口。 較硬的導管選用較軟的導絲時，導管可能會嵌頓在動脈瘤頸部，加大推力同樣會使導管產生向前的彈跳。彈簧圈剛推出導管尚未盤曲成圈時，如果遇到動脈瘤壁阻礙，彈簧圈的頭端對動脈瘤壁產生的巨大壓力可以刺破動脈瘤壁，使動脈瘤破裂。彈簧圈的選擇要根據動脈瘤大小和形態，對於不規則形動脈瘤，即有“囊泡”動脈瘤，術中儘量選擇柔軟的彈簧圈栓塞為妥。第1個彈簧圈的直徑應大於瘤頸等於瘤體，儘可能長一些，使在瘤腔內盤旋成籃筐狀。在填塞動脈瘤殘頸時，一定要精確計算其直徑和容積，避免彈簧圈過大或填塞過度而撕破瘤頸。在彈簧圈解脫前造影，確保彈簧圈已經解脫後撤出導絲。
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