急性腦卒中的高發生率、高致殘率、高病死率及高複發率是腦血管病防治亟待解決的臨床課題，越來越受到各國政府及醫學界特別是神經科學界的重視，缺血性腦血管病的發生率遠高於出血性腦血管病。研究發現，在腦血管病中70％左右為缺血性腦血管病，缺血性腦血管病主要是腦血管狹窄或閉塞所致。文獻報道約25％的缺血性腦卒中與頸內動脈的狹窄或閉塞有關。頸內動脈粥樣硬化狹窄可能通過栓塞或引起大腦半球低灌注而增加缺血性腦卒中的風險。
一、 腦動脈狹窄的治療現狀
腦動脈狹窄的介入治療：症狀性腦動脈狹窄一直是臨床治療的難點。目前其治療大致分為3類:
（1）藥物治療;
（2）外科治療;
（3）介入治療。
內科抗凝、抗血小板治療往往起不到控制卒中發作的作用;外科顱內-顱外血管吻合術及動脈內膜剝脫術受多種因素的限制,風險較大。近年來,由於安全有效的支架輸送、投放工具和支架的發展,介入治療在腦動脈硬化性狹窄性疾病中的應用逐漸增多。
二、腦動脈狹窄的治療
1、缺血性腦血管病血管內介入治療前必須作腦血管造影或腦血管成像
其目的是瞭解主動脈弓、頸內動脈系統及椎基底動脈系統的血管狀況，判斷是否存在腦血管病變及是否適合進行血管內介入治療。目前，在我國腦血管造影的影象效果較核磁共振或CT血管成像好，因此，有條件者還是應選擇腦血管造影。
腦血管造影是一種成熟的檢查方法，操作簡單，創傷小，恢復快，併發症非常少見。凡是懷疑有腦血管病變的患者均適合作腦血管造影，比如：腦動脈狹窄或閉塞，腦動脈瘤，腦血管畸形等。
2、缺血性腦血管病血管內介入治療的主要適應症：
（1）腦動脈狹窄:
目前腦動脈狹窄尚無藥物治療方法，手術損傷大，且深部腦動脈狹窄手術難以實施。因此，血管內介入治療是目前最佳的治療方法。對腦動脈狹窄的血管內介入治療作得比較多或方法比較成熟的是頸動脈狹窄及椎動脈顱外段狹窄。在有條件的醫院，對顱內腦動脈狹窄也可進行血管內介入治療。對腦動脈狹窄的血管內介入治療目前基本上是採用支架植入術，利用支架的彈性將狹窄的動脈撐開。
支架植入術治療腦動脈狹窄是近幾年新問世的技術。有作者對歐美和亞洲地區的5千多例頸動脈支架植入術(carotid artery stenting, CAS)患者進行了調查，結果顯示頸動脈支架植入術明顯優於頸動脈內膜切除術。根據目前的資料看，CAS同頸動脈內膜切除術相比有以下優勢：無腦神經損傷危險;可治療手術難以到達的病變，如顱內段頸動脈狹窄;不需要全麻，操作過程中可隨時觀察患者的神經功能狀況，一旦出現意外情況可隨時終止治療;術後恢復快。
血管內介入治療也適宜頸動脈狹窄：如頸動脈狹窄>70％，並有相關的神經系統症狀。或有與狹窄相關的腦實質缺血的影像學改變。或少數頸動脈狹窄<70％，但出現明顯的相關症狀者，有條件的醫院也可考慮行血管內介入治療。
該種治療也針對椎動脈顱外段狹窄：如椎基底動脈系統缺血癥狀或反覆發作的後迴圈卒中，內科抗凝或抗血小板治療無效。或一側椎動脈開口狹窄程度>70％，另外一側發育不良或完全閉塞。或雙側椎動脈開口狹窄>50％。
（2）動脈內溶栓
急性動脈血栓性腦梗死的最有效治療方法為溶栓治療，發病在3h內者可採用靜脈溶栓治療方法。但發病時間超過3h者靜脈溶栓治療的效果不肯定，此時可採用動脈內溶栓治療方法。
適應症：
①動脈血栓發病時間在6h內，某些患者可延長至發病24h內。
②有神經功能損害症狀和體徵。
採用這種方法治療的優點是：適用時間較靜脈溶栓長，溶栓快。在手術當時便可觀察到血栓的溶解情況。
（3） 缺血性腦血管病血管內介入治療注意事項
在進行腦血管造影和血管內介入治療前，患者需抽血查血常規、凝血功能、肝腎功能，並需作心電圖和碘過敏試驗，術前尚需禁食。一般主張在支架植入術前應給予至少3d的抗血小板治療，可口服阿司匹林或氯吡格雷。術後需在重症監護室觀察24h左右。支架植入術患者還需繼續抗血小板藥物治療。
在術中及術後，有極少數患者可能發生併發症，主要有：穿刺部位感染、血腫、股動脈瘻及血管內膜撕裂，頸動脈竇反應，缺血性卒中，腦出血，血管再狹窄等。只要術前準備充分，嚴格掌握適應症和禁忌症，術中仔細操作，術後細緻觀察，及時處理，便可減少併發症的發生。
（4）幾種常見併發症的防治方法
①穿刺部位併發症的防治：術區嚴格消毒，術前30min常規廣譜抗生素靜點預防可能因手術時間過長等引起的感染。穿刺部位的血腫、股動脈瘻及血管內膜撕裂是與穿刺有關的主要併發症。穿刺時應在確保穿刺針完全進入血管內後插入導絲，即退出針芯時必須見到血流噴出通暢才能插入導絲，且導絲上行過程中若感到有阻力應立即退出導絲或在透視下緩慢送入導絲。穿刺部位的血腫主要見於術後壓迫的方式不正確，主要為壓迫部位偏低或過高，正確按壓，術後一週內避免下蹲、起坐、跑步等活動可避免血腫的發生。
②頸動脈竇反應：為CAS術中及術後最常見的併發症。主要原因為球囊擴張或支架植入後對頸總動脈分叉處壓力感受器的刺激，迷走神經衝動增強所致[3]。目前認為選擇支架直徑最好接近頸動脈近心端直徑、對狹窄部位進行低壓力球囊擴張、球囊擴張前常規予阿托品1mg靜脈注射可預防併發症的發生。
③高灌注綜合徵：是由於血管狹窄被突然解除後動脈擴張，血流明顯的增多所致，患者主要表現為頭痛、噁心嘔吐等高顱壓症狀、癲癇發作，可伴有明顯的血壓升高，甚至腦出血。一旦發現立即給予控制血壓、脫水降顱壓治療。
④顱內出血：是CAS最凶險的併發症，是導致死亡的重要原因。顱內出血可表現為腦實質內出血、蛛網膜下腔出血和硬膜下血腫發生原因可能為經皮腔內血管成形術和支架植入術(percutaneous transluminal angioplasty and stenting, PTAS)後的高灌注，也可能有其他原因。術後應儘可能將血壓控制在較低水平以減少高灌注引發的出血。
⑤缺血性卒中：在CAS中，對於一側頸動脈閉塞且另一側頸內動脈高度狹窄的患者，術中由於球囊擴張暫時阻斷頸動脈血流，可能會導致急性腦缺血，因此，應縮短球囊擴張時間。此外，在CAS的每一步驟中都有產生栓子的可能，特別是在植入支架或球囊擴張時易誘發血栓或引起斑塊脫落，造成腦梗死。用遠端腦保護裝置行CAS可有效降低血栓栓塞性併發症。對術中發生栓塞症狀的患者立即行血管造影，發現遠端血管閉塞，造影后予尿激酶20萬單位沿導管內緩慢注射後即可複查血管造影觀察閉塞血管是否再通。術後常規處理。
⑥血管痙攣：導管、導絲及造影劑的刺激可以導致血管的痙攣。手術過程中預防性應用尼莫地平可減少發病。
⑦PTAS後血管再狹窄：包括2種類型，支架內狹窄和支架末端狹窄，後者是支架在頸內動脈末端扭結所致。CAS後出現需要再次治療的狹窄的平均時間為44個月。CAS發生大於50％再狹窄，在6個月為0％，1年為6％，2年為35％，3年為56％ 。Schillinger等發現C反應蛋白、血清澱粉樣蛋白A是再狹窄的獨立預測因素。積極防治危險因素可減少再狹窄。
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