膽道損傷發生後，膽腸內引流術是常用的修復術式之一，但有部分患者在術後又發生吻合口狹窄，需再次進行手術治療，處理較為棘手，是膽道外科的難點之一。從1990年1月至2010年10月，我科收治因膽道損傷行膽腸內引流術後吻合口狹窄患者54例，均施行了採用了膽管空腸端―側吻合的肝膽管盆式膽腸Roux-en-Y內引流術，取得了較好的療效。本文對發生吻合口狹窄的原因和處理方法進行分析。
1、資料與方法
1.1 一般資料：本組54例患者中，男18例，女36例;年齡5~68歲，平均45.8±16.2歲。導致膽道損傷的原因：醫源性48例，佔88.9％;外傷性6例，佔11.1％。本組患者在膽道損傷發生後，均經歷過一次或多次膽道修復手術，其中1次者22例，2次者18例，3次及以上者14例，最多的一例曾行8次手術。本次入院前患者表現為反覆的腹痛、畏寒發熱、黃疸，合併膽汁性肝硬化、脾大或脾功能亢進、門脈高壓症者20例。既往手術後發生吻合口狹窄的主要原因有：手術時機不當28例;手術技術缺陷20例;手術方式欠妥6例。
1.2 術前準備：患者入院後行常規檢查，重點是肝、腎等重要臟器功能和膽道影像學檢查。通過B超、CT、磁共振膽道水成像(MRCP)、經皮肝穿刺膽道造影(PTC)等方法，獲得較為清晰的膽道影像。予護肝、營養支援等處理改善患者的全身狀況，小量多次輸血糾正貧血，輸注蛋白製劑糾正低蛋白血癥，有膽管炎表現者予抗感染治療。
1.3 手術處理：本組患者均採用全麻，根據患者既往手術切口情況選擇上腹部“反L形”或“屋頂式”、“賓士式”切口，充分顯露手術野。徹底遊離肝下間隙，循原橋袢空腸或膽道引流管尋找膽腸吻合口，切開吻合口的空腸側，尋找左、右肝管的開口，將左、右肝管切開、拼合、整形，形成較為寬大的“肝膽管盆”，檢查橋袢空腸血運良好，使吻合口無扭曲、張力適當，用5-0的優質無損傷血管針線作為縫合材料作膽腸端側一層、間斷、外翻縫合，吻合口內酌情留置引流管。
2、結果
本組54例患者行膽腸吻合口重建術後早期恢復良好，無膽漏、膈下膿腫、大出血等嚴重併發症，術後肝功能逐步恢復。3例患者術後切口脂肪液化，經換藥等處理後癒合。22例患者術後帶有T管，膽汁引流通暢，平均約450ml/天，術後10天左右開始逐步夾閉，3個月左右行T管造影后拔除。遠期療效評價標準：優是指患者無腹痛、畏寒發熱、黃疸等症狀，恢復正常的工作和生活;良是指患者偶有上述表現，經一般抗炎等治療後能緩解，基本能維持工作和生活;差是指患者仍反覆出現腹痛、畏寒發熱、黃疸等症狀，肝功能損害加重，不能維持正常工作和生活[3]。本組有45例患者獲得隨訪1~12年，平均4.5年，按以上療效評價標準，31例為優，14例為良，效果較為滿意。
3、 討論
3.1 膽道損傷行膽腸內引流術後吻合口狹窄的原因
3.1.1手術時機：膽道損傷發生後，第一次修復手術至關重要，如果不成功，必將增加再次手術的難度。在膽道損傷發生時，膽管往往是不擴張的，直徑多在4~6mm左右，且膽管的壁也很薄，在1mm左右，如果此時行膽腸內引流術，手術操作的難度較大，術後易發生吻合口漏，遠期發生吻合口狹窄的可能性也較大。本組有18例患者既往就是在這種手術條件不具備的情況下勉強施行了膽腸內引流術，術後3個月左右就出現腹痛、畏寒發熱、黃疸等梗阻性膽管炎表現，經影像學檢查證實為膽腸吻合口狹窄。
因此，在膽管直徑較小、壁薄時，選擇膽腸內引流術應十分慎重。根據膽管缺損的情況，小於2cm時可行膽管端-端吻合或其它型別的修復手術;大於2cm時可用口徑適宜的矽膠管置入膽管近端斷端內，妥善固定，然後將其引出腹壁，將膽汁外引流。待引流管的竇道形成後，逐步夾閉引流管，使膽道被動擴張，為後期膽道修復手術創造條件。
膽道損傷發生後，易發生膽漏，大量膽汁積聚在腹腔內，容易形成膽汁性腹膜炎。本組有10例患者在這種情況下施行了膽腸內引流術，結果無一例外出現吻合口狹窄。高志清等報道一例在膽汁性腹膜炎的情況下行膽腸內引流術，術後因感染無法控制而造成患者死亡[5]。此時手術干預的目的是清除膽汁，通暢引流，控制感染，待3個月左右腹腔內感染得到控制，肝下間隙無殘餘膿腫，患者一般狀況得到改善，再考慮行確定性的膽道修復手術。
3.1.2 手術技術：用膽腸內引流術作為膽道損傷的修復方式是一項複雜的大手術，對術者有較高的技術要求。常見的技術失誤有：
①縫合材料選擇不當：本組既往有8例是用4號或7號普通絲線縫合[7]，再次手術時發現線結周圍瘢痕增生較為明顯，導致吻合口狹窄。
②縫合過密或過鬆：過密使組織缺血壞死，過鬆則會漏膽汁，二者均可加重區域性炎症反應而導致吻合口狹窄。
③縫合方法錯誤：本組既往有4例是作的膽腸內翻縫合，均發生了狹窄，再次手術中可見一圈線結位於吻合口內，其中2例以線結為中心形成了許多直徑約0.5cm的結石，即“吻合口簾”。
④膽管或腸管血運障礙：膽道熱損傷後組織因血運受阻易發生壞死，有時難以辨認;橋袢空腸動脈結紮不當可造成腸管缺血;吻合口張力過大導致癒合不佳。上述情況造成吻合口缺血是導致狹窄的重要原因。
⑤膽腸吻合口內引流管放置不當：引流管沒有放到吻合口以上的膽管內，不能起到支撐和引流的作用;引流管沒有妥善固定，術後早期易脫落而形成膽漏。本組既往有6例患者起支撐作用的膽道引流管在術後不到一個月即脫落或被拔除，造成了遠期吻合口狹窄。
⑥遺漏重要的膽管：高位膽道損傷發生後，肝門部可能形成2～4個膽管斷端，再手術時需將鄰近的膽管斷端進行拼合整形，再與空腸進行吻合。本組有2例在既往的手術中將右肝後葉膽管遺漏，未與空腸進行吻合，術後形成膽漏、腹腔內感染，最後造成吻合口狹窄。
3.1.3 手術方式：膽腸內引流術包括膽管空腸 Roux-en-Y 型吻合術、膽管空腸 Warren 吻合術、間置空腸膽管十二指腸吻合術等[8]，其中膽管空腸
Roux-en-Y 型吻合術是最為常用的術式。膽管空腸吻合有端-端和端-側兩種方式，王毅等認為膽管斷端直徑大於2 cm，選用無損傷縫線連續端端吻合;膽管斷端直徑小於2 cm，選擇膽管空腸端側吻合[9]。但在本組患者中，既往有6例膽管空腸端-端吻合術後出現了吻合口狹窄，因此我們認為這個觀點值得探討。由於空腸環形肌的存在，膽腸端-端吻合術後吻合口有收縮的趨勢，久而久之易發生狹窄。因此，我們認為膽腸端-側吻合可能更為合適。
3.2 膽道損傷行膽腸內引流術後吻合口狹窄的處理
膽道損傷後經歷不成功的修復手術，對患者來說是雙重的痛苦，對醫師來說是更大的挑戰。因此，這種再次的膽道修復手術最好在膽道外科專科由經驗豐富的醫師主刀施行，力求提高手術的成功率。
3.2.1手術時機：膽道損傷(特別是醫源性膽道損傷)發生後，主刀醫師、患者及家屬均處於焦慮狀態，都希望儘早進行修復手術。但是，如果在手術條件不具備時貿然施行膽腸內引流術，可能因手術失敗而帶來更加棘手的局面。因此，應根據患者的具體情況選擇恰當的手術時機和方式，必要時可分期手術。按我院處理膽道損傷的經驗，我們認為膽腸內引流術的較為恰當的時機是：
①肝功能尚未發生不可逆的損害;
②肝門部膽管周圍無膿腫形成;
③損傷平面以上膽管擴張，直徑達0.8cm以上。
3.2.2手術方式：膽腸吻合口狹窄的修復和重建是這類患者的手術方式。在本組病例中，我們採用了膽管空腸端―側吻合的肝膽管盆式膽腸Roux-en-Y內引流術，療效較為滿意。
3.2.3 術前準備的要點：
①術前獲得患者完整、清晰的膽道影像是手術成功的基礎，以高質量的MRCP為首選。如果行PTC檢查，要特別注意可能只有一部分膽管顯影，必要時需行多點穿刺，在B超引導下可提高穿刺的成功率。
②控制感染，改善患者一般狀況。對於長期帶膽道引流管或有厭氧菌感染證據的患者，術前可行高壓氧治療，減少術後厭氧菌感染的發生。
③大多數患者有多次膽道手術史，腹腔內粘連嚴重，術前需備血，作腸道準備。
④準備好精細的縫合材料和術中B超、膽道造影等裝置。
3.2.4 手術技術的要點：根據我院的操作習慣，以下方面需引起重視：
①採用全身麻醉，確保良好的鎮痛和肌鬆效果;
②選擇寬大的切口，配合全腹自動牽開器，達到良好的顯露;
③充分遊離肝臟，顯露肝下間隙;
④循橋袢空腸或膽道引流管尋找狹窄的膽腸吻合口，靈活運用“邊切、邊縫、邊扎、邊牽、穿刺、引導”等手段，藉助術中B超、膽道造影等裝置，將狹窄的吻合口沿膽管走行的方向逐步切開，清除膽管內的結石、線頭、鈦夾等異物，確認每支膽管的走行方向，並與術前的膽道影像進行對應，確保沒有遺漏重要的膽管，特別是右肝後葉膽管;
⑤因使用電刀產生焦痂可能導致膽管組織缺血，膽管的切開宜用尖刀或剪刀等銳性器械;
⑥在有多個膽管斷端存在的情況下，可將鄰近的膽管斷端拼合成“肝膽管盆”。縫合時選用5-0無損傷血管縫線，按“外進外出”的原則，將線結打在膽管腔外，確保膽管內壁光滑。針距和邊距均為2～3mm，打結時鬆緊適宜，保障膽管血運良好;
⑦如果膽管斷端相距較遠而無法拼合，則必須將每支膽管分別與空腸進行吻合;
⑧肝膽管盆與空腸的吻合採用端―側吻合的方式，用5-0的優質無損傷血管針線作為縫合材料，作“一層、間斷、外翻”縫合，線結打在吻合口外，保持吻合口內壁光滑，針距和邊距均為3～4mm左右;
⑨確保橋袢空腸血運良好，膽腸吻合口無扭曲、張力適宜，橋袢空腸與近端空腸吻合口順位，無“反接”;
⑩如果吻合口較為寬大，直徑達2cm以上，吻合技術精良，吻合口內可不留置引流管。較細小的膽腸吻合口內宜置入材質優良的引流管，其一側橫臂要放置到吻合平面以上，方能達到較好的支撐和引流的目的。直臂從距吻合口10cm左右的橋袢空腸引出，雙荷包縫合妥善固定，從腹壁順位引出。
3.2.5 術後處理的要點：
①合理使用抗生素，預防術後感染;
②加強支援治療;
③仔細觀察患者的腹部體徵和引流情況，及時發現和處理膽漏、出血等併發症;
④做好宣教工作，囑患者保護好膽道引流管，防止引流管意外脫落。詳細告知患者帶管的具體時間、如何進行膽道沖洗及造影、如何安全地拔管等注意事項,帶管時間為3-6個月;
⑤對患者進行長期隨訪。
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