橈骨遠端不穩定骨折應予以復位橈骨遠端關節面，恢復橈骨的長度，腕部的掌傾角、尺偏角。應用手法復位石膏外固定術治療橈骨遠端不穩定骨折常常失敗或者發生較多併發症。隨著橈骨遠端骨折的治療觀念不斷更新，應用超關節外固定架術治療橈骨遠端不穩定骨折能達到復位良好、堅強固定的目的，及較少的併發症，能獲得較好的療效。
1、資料與方法
1.1 一般資料 本組37 例，男21例,女16 例，年齡18～80 歲，平均40 歲。開放骨折2 例。合併同側尺骨遠端骨折2 例，合併同側肢體其他骨折2 例。按AO 分類法: B3 型15 例，C2 型9 例，C3 型13 例。受傷原因：摔傷22 例，交通傷11 例，刀砍傷2 例，高墜傷2 例。23 例曾行手法復位石膏固定失敗。傷後距手術時間3 小時～2 周，平均7.2 天，2例開放骨折均急診手術治療。
1.2 手術方法 術前完善X線檢查，必要時行CT檢查，制定術前計劃。手術取仰臥位，患肢外展置於X 線能透視的平臺上，常規臂叢麻醉或者全麻。先手法牽引復位，行前臂遠端橈背側縱形小切口，從伸拇長肌腱和橈側伸腕長、短肌進入，暴露至骨折端，清理骨折端骨缺損區和背側移位的骨片，復位，植骨，並以克氏針或/和可吸收螺釘固定。將固定針分別固定在第二掌骨基底部和距骨折端3～4cm 以上的近端橈骨幹上，恢復橈骨長度及掌傾角和尺偏角，以外固定支架固定，C 臂透視證實復位滿意。
1.3 術後處理 術後常規應用抗生素3天，每日進行鍼道護理，術後第二天開始進行康復訓練，指導下行前臂旋轉功能鍛鍊，術後4周鬆開一側外固定架的球形關節動力化，初步進行腕關節屈伸功能鍛鍊。術後6-8周複查X線片，有骨痂生成，骨折線模糊，即可取出外固定架。
2、結果
本組31例均得到隨訪4～28個月，平均14個月。外固定時間6～8周。術後均無釘道感染，神經血管損傷，肌腱損傷。骨折癒合時間6～10周，平均8周。術後X線片複查均顯示關節面塌陷<2 mm，掌傾角6°～12°，尺偏角15°～25°，橈骨縱軸短縮≤5 mm。按Dienst[1]功能評定標準評價治療結果：
(1)優18例，無疼痛，活動無受限，握力正常，伸屈減少少於15°;
(2)良9例，偶爾疼痛劇烈，活動受限，功能接近正常，握力正常，伸屈減少15°～30°;
(3)可4例，經常疼痛，活動功能輕度受限，功能減弱，握力減弱，伸屈減少30°～50°。優良率87.1％。
3、討論
橈骨遠端骨折是骨科常見病，橈骨遠端不穩定骨折是主要的手術指證，包括：
1、橈骨遠端背(掌)側皮質粉碎，關節面移位大於2mm;
2、掌傾角向背側傾斜超過20～25°;
3、橈骨短縮大於5mm;
4、復位後不穩定，易發生再移位。骨折在縱向牽引下骨折塊復位困難，骨折端的骨皮質支撐不滿意，在骨折端夾有肌腱或骨膜。對於嚴重的關節內粉碎性骨折，橈骨短縮明顯，內固定螺釘無有效固定位置的病例，外固定固定是首選方法，如關節內四部分骨折。術前對粉碎性的骨折應行CT檢查，X線檢查往往不能正確的判斷出骨折的嚴重程度。貢小英總結在關節面壓縮塌陷、關節面分離、關節面嚴重粉碎、橈腕關節半脫位這幾項X 片與CT 測量結果有較大差異。復位按其重要性依次為橈骨長度，關節面平整性，尺偏角及掌偏角。
橈骨遠端處於人體重要的前臂和腕的彙集處，對於前臂和腕的功能發揮起著重要的作用。以往人們對於橈骨遠端骨折的認識僅停留在復位這一點，較常應用保守治療方法，即閉合復位、石膏或夾板外固定，雖然方法簡便易行，對大多數橈骨遠端關節外的骨折獲得較滿意的療效，但是由於橈骨遠端不穩定骨折本身具有的特性，即骨折復位一般很容易，而維持復位很困難，保守治療中大多數的骨折碎片不能保持原來的復位位置，會發生再移位。保守治療常見的併發症為畸形、疼痛、關節僵硬、創傷性關節炎等。
隨著對橈骨遠端骨折功能復位和解剖復位的意義的加深，經濟水平的提高和對生活質量要求的提高，對橈骨遠端骨折的治療也提出了更高的要求，從偏重解剖結構或影像學的改善，提高到患者主觀症狀療效的改善。但是到目前為止，還沒有一種絕對有效的治療橈骨遠端骨折的方案。手術方案有切開復位內固定、外固定和內、外固定結合。
常見的內固定術有應用“T”形解剖接骨板、橈骨遠端鎖定接骨板(LCP)等內固定術。鎖定加壓鋼板用於橈骨遠端骨折正逐漸得到大家的公認。鎖定加壓鋼板為釘板一體，可有效地防止內固定的鬆動，給橈骨遠端鬆質骨以有力的支撐，減少了短縮、塌陷的風險。Musgrave等認為掌側鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端不穩定性骨折能夠達到堅強內固定、術後早期功能鍛鍊的目的。但是接骨板內固定術存在以下的問題：由於前臂遠端較為表淺，有大量的肌腱、血管、神經及韌帶存在，接骨板會刺激周圍組織，影響肌腱的活動，甚至引起肌腱粘連、損傷，影響手及腕關節的功能;螺釘置入需小心，易進入關節腔;骨折癒合後，需要二期切開取出內固定，易再次造成損傷。
外固定架固定術通過牽拉骨折段兩側的周圍正常軟組織如肌腱、支援帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定支架所提供的適當牽引力與牢固穩定，使得骨折處組織恢復正常解剖結構。同時通過調節手腕的掌-背方向和橈-尺方向來矯正遠端骨折塊的位置和成角，則擴充了單平面韌帶牽拉效應，起到了矯正短縮畸形、幫助骨折復位、維持橈骨遠端大體輪廓、恢復橈骨長度及力線的作用。對於複雜的橈骨遠端骨折，單純的外固定難以獲得理想效果時，可行有限切開復位，植骨、克氏針內固定術，不但能有效維持復位、防止骨折再移位，同時能夠恢復關節面的平整，使粉碎的橈骨遠端獲得更好的解剖復位和防止中晚期關節面塌陷，患者能夠得到更好的功能恢復。
植骨可以值入自體髂骨或者顆粒狀人工骨，填塞骨折間隙，填補骨折端的骨量缺失，重建了橈骨遠端的正常力學結構，達到支撐關節面、恢復橈骨長度並糾正掌傾角及尺傾角的效果，有效防止復位丟失，並增加了骨折端的穩定性。自體髂骨含有大量骨生長活性因子，具有骨傳導及骨誘導作用，可促進骨折癒合，減少外固定時間，無排異等併發症。克氏針有限固定，能為骨折端提供更高的生物力學穩定性，並在骨折後期拆除支架行功能鍛鍊時，繼續穩定骨折端。克氏針取出容易，對軟組織損傷小，且可減少橈骨遠端長度的丟失。Lin等研究外固定支架治療橈骨遠端骨折，發現聯合運用克氏針可減少橈骨遠端長度的丟失，更好的復位及維持復位。應用可吸收螺釘固定，可以不需要取出，不易退釘，優於克氏針固定的效果。
外固定架也存在掌骨骨折、釘鬆動、釘道感染、橈神經淺支損傷、克氏針退出、骨折再移位等併發症。我們的經驗是：鑽孔前鈍性分離皮神經和肌腱組織可以避免不必要損傷;鑽孔時應儘量在直視下進行，靠近第2掌骨基底部，選用較細的固定釘，穿過雙層皮質;對骨質疏鬆的患者應進行改善骨質的治療，防止釘鬆動;骨塊較大應選用可吸收螺釘。
超關節外固定術有具有操作簡單;微創，對肌腱、血管、神經及韌帶損傷極小;可提供對抗前臂肌肉擠壓力的持久牽引力;具有可調節性，必要時可以改變腕關節固定位置;無需二次手術;可早期鍛鍊，關節功能恢復好;可以應用於開放性骨折;配合植骨、克氏針/可吸收螺釘內固定術，固定穩定，再次移位及關節面塌陷的可能小等優點。在臨床上對橈骨遠端不穩定骨折的治療，具有較好的療效。
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