評價切開復位植骨鎖定鋼板內固定術治療跟骨關節內骨折的早期臨床療效。方法 本組21例，25足跟骨骨折，均為SandersⅢ、Ⅳ型骨折，所有患者術前均行跟骨側位、軸位X線攝片及CT。所有患者均行切開復位鎖定鋼板內固定術。結果 術後早期X線片顯示25足跟骨骨折均獲得了良好復位，隨訪根據AOFAS踝-後足評分系統，21例25足中，優16足，良8足，一般1足。結論 切開復位鎖定鋼板內固定治療跟骨關節內骨折，可以取得良好效果。
跟骨骨折是臨床常見骨折之一，佔全身骨折的1％-2％，且大部分涉及距下關節，以青壯年居多。跟骨因其形態、位置特殊，外圍軟組織包繞少，血供差;SandersⅢ、Ⅳ型骨折粉碎嚴重、距下關節面多有塌陷，故對其處理比較棘手。近年來，切開復位植骨鎖定鋼板內固定術在臨床中被廣泛應用。我科自2008年至2010年，對23例28足跟骨骨折患者進行了切開復位植骨鎖定鋼板內固定術，療效滿意，報道如下。
1、臨床資料
1.1 一般資料
本組21例(25足)跟骨骨折，男15例(19足)，女6例(6足);年齡19-53歲，平均34.5歲，高處墜落傷19例，車禍傷2例。根據Sanders分型：Ⅲ型6例6足，Ⅳ 型15例19足，收入本院時間為受傷後2h-1周，術前常規拍跟骨側位、軸位x線片及CT。
1.3入院後處理
入院後患肢予以石膏託內翻位固定，對症處理，直到腫脹明顯消退，面板皺紋出現時方行手術，約7天時間。
1.2手術方法
採用腰麻，患者側臥位，術中應用止血帶。手術採用外側“L”形切口，切口自外踝後一橫指，向遠側延伸至足背面板與足底面板交界水平，再折向前至第5跖骨基底，如有跟骰關節部骨折，切口應跨過跟骰關節。在切口縱向部分，腓腸皮神經行走在腓骨長肌腱的後緣，在其橫向部分，外踝尖與第5跖骨基底的連線和切口相交處為腓腸皮神經的走行點。
顯露腓腸皮神經並予保護，在腓長肌腱鞘深面將跟骨外側面所有軟組織連同骨膜整塊向上掀起，形成全厚皮瓣，掀起的皮瓣中包括腓骨長、短肌腱和腓腸神經，用3枚克氏針固定在腓骨、距骨及骰骨，牽開顯露距跟、跟骰關節、跟骨外側壁及後關節面，先將跟骨碎裂的外側皮質骨撬起翻開，用小骨膜剝離子將距下關節面塌陷骨折塊從下向上撬起，同時在跟腱與跟骨止點處用骨膜剝離子從上往下壓。至關節面復位平整，C臂引導下同時恢復Bohler角、Gissane角及跟骨高度。對復位後殘留的骨缺損空隙較大者，用自體髂骨咬成多枚小骨塊填塞，使之撐起關節面。
最後復位跟骨外側壁，用拇指由外向內擠壓跟骨外側壁，以糾正增寬的跟骨體部，並檢查恢復正常的跟腓間隙，避免腓骨肌腱受壓。C形臂檢查復位滿意後，選擇合適鎖定鋼板塑形，擰入螺釘時儘可能將螺釘固定在沒有骨折的部位或關節軟骨面下骨質堅實處。術後區域性放置橡皮片引流，嚴密縫合皮下，關閉切口，術後切口加壓包紮。
1.3 術後處理
短腿石膏固定2周，根據引流量2～3天內拔除橡皮片，若引流量較大則可適當延長時間。2周後拆除石膏後行踝關節功能鍛鍊，術後3月內禁止負重，3月後逐步部分負重。
2、結 果
2.1 影像學測量結果
手術前後行X線測量，本組手術前後Bohler角、Gissane角測量結果見表1。Bohler角、Gissane角術前後比較，差異有統計學意義，術後改善明顯。
2.2療效評價結果
根據美國足踝學會AOFAS踝-後足評分系統[1]對患者疼痛(40分)、功能(50分)、力線(10分)進行評分，90～100分為優，75～89分為良，<75分一般及差。21例25足均獲得隨訪，時間3～20個月，平均12個月。21例25足中，優16足，良8足，一般1足。< span="">
2.3 術後併發症
切口延遲癒合2例，經高壓氧治療、換藥2～6周後癒合。所有患者術後均未發生深部軟組織感染、骨折再移位等併發症。足外觀良好，能正常穿鞋，無需輔助行走、行走距離未受到明顯限制。
表1 Bohler角、Gissane角測量結果(X(-)±S)
專案 術前 術後 t P
Bohler角
Gissane角
-13.5°±6.2°
82.5°±17.3°
23.6°±7.8°
114°±6.3°
19.418
9.053
<0.01
<0.01
3、討 論
3.1 跟骨骨折的治療目的是恢復後足正常生物力學特點和功能，其復位技術被認為是整個手術治療的關鍵所在，而跟骨寬度、Boher角和Gissane角度的恢復，是評測跟骨骨折手術的重要標準。我們認為在復位時應該考慮
(1)恢復距下關節面(特別是後距關節面)的平整;
(2)恢復跟骨的高度和Bohler角;
(3)恢復跟骨的寬度;
(4)恢復跟骨的長度(Gissane角);
(5)復位跟骨腓骨間隙以恢復腓骨肌腱的功能;
(6)恢復跟骨結節的外翻位置。為避免術後跟骨高度丟失，Bohler角及Gissane角改變，應充分顯露距下關節面，解剖復位骨折塊，充分牽引擠壓跟骨以恢復跟骨寬度，利用人工骨或自體髂骨植骨填充空腔。
若不能得到良好的復位和固定，將導致距下產生纖維粘連及骨性關節炎，足跟外翻畸形甚至可以引起痙攣性扁平足，最終造成跖筋膜炎、腓骨肌腱鞘炎，跟腓碰撞綜合徵，長期腫脹疼痛，嚴重影響日常工作生活。因此，儘可能的解剖復位、恢復足弓，是臨床治療的關鍵。
3.2 骨折復位後通常遺留骨缺損區，我們認為如果缺損較小可不植骨，缺損超過50px×50px，則需植骨，這樣既可以增加關節面的機械支撐，促進骨折癒合，又可以消滅空腔防止血腫、液化、滲出，減少影響皮瓣癒合甚至感染的機會，同時防止負重後關節面再塌陷，避免復位丟失，維持跟骨高度。
3.3 與重建鋼板相比，鎖定鋼板採用外固定器生物力學固定原則，可完全依靠鋼板自身的交鎖結構來實現對SandersⅢ、Ⅳ型粉碎骨塊的有效固定;鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，能極大改善血運和骨膜的生長和恢復，促進骨折癒合。
3.4 跟骨表面為緻密結締組織和面板，血運差致使抗感染能力差，跟骨外側軟組織較薄，術後易併發感染、面板壞死、切口裂開等。因此，跟骨骨折的軟組織癒合和感染問題較其他部位的骨折尤為突出。為減少切口併發症發生，首先正確把握手術時機，在腫脹減退而瘢痕組織未形成前，是較理想的手術時間，以傷後3-7天為宜;若水泡形成，則延遲到傷後l0～12天。
其次，注意術中軟組織保護，銳性切開，骨膜下剝離，避免強力牽引皮瓣。第三，切口引流，避免積血，無張力縫合，加壓包紮，抬高患肢，減輕水腫，避免過早拆線。有學者認為術中止血帶使用時間及手術時間過長也是導致切口癒合不良、裂開及感染的因素。若出現皮緣壞死，可通過加強區域性換藥、高壓氧艙治療1～2周，促進癒合。
跟骨骨折大部分涉及關節，針對跟骨關節內骨折的治療，長期以來一直存在爭議，處理較棘手.對於較為複雜的骨折，單純採用石膏制動或跟骨撬撥則難以取得滿意效果，並且晚期晚出現創傷性關節炎併發症，常遺留疼痛、扁平足、足跟變寬等後遺症。應用切開復位鎖定鋼板內固定治療既有效恢復距下關節，並能對重度壓縮性骨折進行有效植骨，是目前治療SandersⅢ、Ⅳ跟骨骨折的有效方法。
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