目的：比較鎖定板與多枚針內固定治療肱骨近端骨折的臨床療效，分析兩種內固定技術的特點。方法2007年2月至2009年3月，前瞻性研究內固定治療肱骨近端骨折23例，其中男16例，女7例，平均49.5歲。隨機分為兩組：A組採用鎖定板內固定技術，共11例；B組應用多枚針內固定技術，共12例。比較患者手術時間、術中X線暴露時間、骨折癒合時間及術後功能優良率等方面的結果。
結果平均手術時間為83.5min,其中A組手術時間平均為75.3min,B組為91.6min。與A組比較，B組在手術時間，X線暴露時間，術後功能優良率方面，差異有統計學意義（P＜0.05）；而在骨折癒合時間方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。術後經3~18月（平均12.5個月）隨訪，骨折均癒合。結論：內固定是治療肱骨近端骨折的有效方法，應用鎖定板較應用多枚針內固定治療肱骨近端骨折有縮短手術時間、減少X線透視時間、術後功能恢復更滿意的效果。
肱骨；骨折；內固定；克氏針；鎖定板
肱骨近端骨折是臨床上常見的一種損傷，佔全身骨折的4％~5％，骨折部位緊臨肩關節，因此對治療效果往往要求較高。多枚克氏針閉合復位內固定及切開復位鎖定板內固定技術是治療肱骨近端骨折的常用方法。我院自2007年2月至2009年3月收治並內固定治療肱骨近端骨折患者23例，分別採用以上兩種內固定方法，回顧分析總結如下：
一、資料與方法
（1）一般資料。本組23例，男16例，女7例，均為新鮮閉合性骨折，年齡23歲至79歲，平均49.5歲。所有患者常規行肩關節正位片、CT掃描及三維重建檢查，按影像資料對骨折進行分類。根據Neer分類法分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例，受傷至手術時間1~12d，平均3.6d。
（2）手術方法手術在臂叢或全麻下進行。
①LCP組
仰臥位，患肩墊高，均取三角肌與胸大肌間隙入路，保護頭靜脈並牽向內側，肌間隙牽開後顯露肱骨近端及關節囊，於結節間溝找出肱二頭肌腱長頭，切開少部分關節囊以利充分顯露骨折部位，直視下行骨折牽引復位，克氏針臨時固定，C型臂透視確定骨折復位滿意後於肱骨外側放置合適長度鎖定板，高度不超過大結節，以免產生撞擊綜合症，骨折近端向肱骨頭擰入3至6枚鎖定釘，鎖定尖透視下確認不超出肱骨頭，骨折遠端擰入加壓釘，術中對肩袖損傷一期修復，沖洗、留引流管後關閉切口。術後前臂吊帶保護患肢，24~48h拔除引流管，術後第3天進行肩關節被動功能鍛鍊，爭取2周內肩關節活動達到或接近正常範圍。
②克氏針組
半仰臥位，助手牽引前臂內收或外展、旋轉，術者手法整復，經X線透視復位滿意後，助手維持對位，術者用克氏針經皮固定骨折端，穿針避免穿透肱骨頭，穿針部位多位於肱骨近端前側、前外側、外側，方向多為外上向內下，外下向內上，至少用3枚針，儘可能使進針點分散，透視確認內固定在位，固定可靠後，針尾折彎留於皮外，包紮，石膏輔助外固定3~4周後進行肩關節被動及主動功能鍛鍊。
（3）統計學方法
術中記錄手術時間、X線透視時間，術後記錄骨折癒合時間及功能恢復優良率。用SPSS11.0軟體進行結果統計分析，評分採用t檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。
2、結果
該23例病人獲得3~18個月（平均12.5個月）隨訪。骨折均癒合（癒合時間為6~13周，平均9周）。無切口感染，1例出現肱骨頭缺血壞死，但肩關節功能滿意。1例出現克氏針退針，但未影響骨折位置及骨折癒合。術後功能評定採用Neer評分。
3、討論
肱骨近端骨折治療的目的是恢復一個無痛，活動範圍正常或接近正常的肩關節[1]，由於肱骨近端骨折受傷後粉碎，導致複雜性骨折，菲薄的骨皮質不能給內固定提供牢固的支援，繼而發生骨折內固定失敗延遲癒合，肩關節僵硬等[2]，所以選擇內固定方式非常重要，大多數學者認為如果能穩定的固定，術中對骨折血運破壞小，術後患肢能夠早期進行功能鍛鍊，術後肱骨頭壞死率就會下降，肩關節功能恢復也就回較好[3]。應用克氏針內固定治療肱骨近端骨折已有很長的歷史，Resch等報道經皮穿針提供了更穩定的固定辦法。隨著外科技術進步，肱骨近端鎖定板的出現，無疑為肱骨近端骨折提供了更穩定的固定辦法。
既往保守治療及固定失敗而骨折畸形癒合的病例結果提示我們，內固定在保證對線的情況下，儘量減少對骨折內環境的破壞，以免對癒合產生不良影響，我們內固定遵循這條原則，運用LCP、克氏針治療肱骨近端骨折的比較研究結果提示：術後8周骨折癒合率無明顯差異，手術時間、X線暴露時間及功能恢復均較LCP有明顯優勢。
LCP技術優點：
1、鎖定螺釘具有內固定架作用，對骨折有較強把持能力。
2、LCP的釘孔設計，有穩定固定或動力加壓兩種功能，利於骨折復位，又不引起復位丟失[4]。
3、鋼板邊緣縫合孔利於一期修復肩袖損傷，有利於肩關節功能恢復[5]。
4、LCP與骨皮質間有潛在空隙，對骨膜壓迫少，利於滋養血管長入，利於骨折端血運恢復，從而利於骨折癒合。
5、直視下骨折復位，減少X線暴露時間，減少骨折復位過程所用時間。LillH等[6]體外內固定物治療肱骨近端骨折力學研究提示LPHP的固定強度丟失最小，在鬆質骨標本中固定效果更好於其他固定方法。Plecko等[7]臨床對64例肱骨近端骨折患者行LPHP內固定療效分析，肩關節功能恢復效果好。
閉合復位克氏針內固定具有創傷小的優點，但由於閉合復位X線透視往往骨折復位滿意的時間較長，術中經常需調整克氏針內固定位置，因此手術時間無明顯優勢，相反接受X線暴露明顯長於LPHP內固定術。由於克氏針固定的不堅強，術後需石膏輔助外固定3周，從而導致肩關節僵硬，與骨折內固定術後早期功能鍛鍊原則相違背，最終導致關節功能恢復不滿意。
肱骨近端骨折治療方法的選擇一定程度上依賴與手術醫生的自身經驗和能力，往往術者主觀選擇熟悉的手術方式。
採用LPHP內固定我們總結以下經驗：
1、常用的三角肌與胸大肌間隙入路操作簡單，但復位時可較好的觀察骨折對位對線情況。
2、術中復位時可用兩枚2.0mm克氏針作為橇杆或臨時復位固定用，對復位有很大的幫助，復位後C型臂透視保證復位效果。
3、對於骨質疏鬆的老年患者和骨缺損的患者，建議固定後植骨。
4、術後功能鍛鍊對肩關節功能恢復起著極其重要的作用，術後第1天，疼痛緩解後立即進行肩關節功能鍛鍊並逐漸增加活動範圍，爭取術後2周肩關節活動範圍達到或接近正常關節功能。
儘管兩種內固定方法均有效果，但LPHP較克氏針內固定具有X線暴露時間短，術後肩關節功能明顯好於克氏針內固定的優勢。
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