跟骨關節內骨折是一種嚴重而複雜的創傷，早期處理不當，極易導致跟骨體變寬，關節面不平整，形成創傷性關節炎，影響患肢的負重及行走。自2003年9月～2006年1月，我科應用跟骨重建鈦板治療跟骨關節內骨折16例25足，療效滿意。
1、臨床資料
本組16例，男10例，女6例;年齡19～46歲，平均36.2歲。單側跟骨骨折13例，雙側6例。其中合併胸腰椎椎體骨折4例，長管狀骨骨折3例。開放骨折2例。根據sanders[1]分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例，其中高處墜落傷10例，交通事故傷6例。受傷至就診時間最短2小時，最長3天。
2、治療方法
2.1術前檢查術前常規化驗，心電圖檢查，均攝跟骨側位、軸位和Broden位X線片，行水平面和額狀面跟骨CT掃描，進行骨折分型。開放骨折急診清創閉合創面，常規應用抗生素及脫水消腫藥物，根據腫脹程度及面板情況限期手術。
2.2手術方法手術在止血帶控制下進行，選用連續硬膜外麻醉或全麻。患者取仰臥位，採用“L”形的跟骨外側切口，注意顯露和保護腓腸神經，小隱靜脈和腓骨長短肌腱，緊貼跟骨外側壁由下向上銳性切剝直到顯露出距下關節和跟骰關節。於跟腱附著點沿跟骨縱軸打入一枚斯氏針至後關節面下方，撬撥復位跟骨結節角及塌陷關節面至良好後再向遠端進針少許並留置固定。用雙手掌擠壓跟骨雙側壁，恢復跟骨橫徑，必要時可用骨錘將外膨的外側壁向內敲進去。選擇合適形狀的跟骨鈦板作內固定，前端止到接近跟骰關節，後端止到跟骨結節，與載距突相對應的鈦板螺釘，儘可能固定到載距突上。若骨質缺損較多，可用自體髂骨植骨以維持良好的後關節面復位。全層縫合面板，放置橡皮引流條並加壓包紮。縫合時避免縫上腓腸神經。
2.3術後處理術後每天換藥保持刀口乾燥，常規應用抗生素10～14d。術後不行外固定，足抬高放置，術後24h拔除引流條並開始足趾主動活動，3周拆線。術後4周拔除斯氏針進行踝關節不負重功能鍛鍊。3月拍片複查瞭解骨折癒合情況，完全負重需待骨折骨性癒合後。同時配合傷科接骨片口服，每次四片，每日三次，以活血化瘀，接骨續筋。
3、治療結果
所有患者隨訪6～12個月,平均7.3個月。本組病例一例出現傷口滲出經換藥6周閉合，一例皮緣壞死經皮瓣轉移閉合。療效評定按kerr跟骨骨折評分系統[2]從疼痛(36分)、工作能力(25分)、行走能力(25分)、使用手杖(14分)四方面進行百分制打分,86分以上為優,71～85分之間為良,51～70分之間為差,50分以下為極差。本組優13足，良8足，差4足，優良率84％。
4、討論
4.1跟骨解剖特點跟骨是人體足部最大的骨骼，是足內、外側縱弓的共同後臂。骨折後跟骨高度及外形的改變將造成足弓的塌陷及跟骨結節角的改變，造成小腿肌肉牽拉力矩變小從而影響足部功能。特別是跟骨關節內骨折，關節面的不平整必將造成關節軟骨面的損傷;形成創傷性關節炎。最大限度恢復跟骨的形狀及關節面的平整是治療的關鍵。
4.2跟骨骨折分型及手術指徵跟骨骨折分型法有Crosby、Fitzpibbons分類法和Sanders分類法，其中Sanders分類法，對診斷及治療均有一定的價值,其根據跟骨冠狀面CT所示的關節面骨折塊數量與位置分型,把距骨後關節最寬的冠狀面用兩條直線分成三等份,加上載距突構成跟骨關節面的四部分。無移位的骨折為Ⅰ型,後關節面的兩個部分為骨折的Ⅱ型,三部分伴中央塌陷為Ⅲ型,骨折累及四部分為Ⅳ型。並對每一型骨折的治療提出明確的治療方案:Ⅰ型為保守治療,Ⅱ型和Ⅲ型為切開復位內固定,Ⅳ型行Ⅰ期或Ⅱ期距下關節融合術,這一方案在國外得到大多數學者認同。
4.3手術時機的選擇一般在傷後3～7d手術，如果區域性腫脹嚴重並有張力性水泡，為防止術後面板壞死可延遲到傷後10～14d,待腫脹消退後手術,但不應超過3周。對於開放骨折先行徹底清創閉合創面，常規應用抗生素，無感染傾向後手術。
4.4鈦板特點及固定技巧傳統多采用功能鍛鍊療法或鋼針撬撥石膏外固定，但由於無法恢復關節面平整及正常的Bohler角，加之固定時間長，往往療效不佳。本手術切開直視下復位，可最大限度恢復關節面平整及正常的Bohler角。由於跟骨內部為鬆質骨，嚴重骨折常骨質缺損，同時植骨可有效防止關節面遲發再塌陷。保留撬撥鋼針可加強鈦板固定強度，不需外固定利於早期不負重功能鍛鍊。我們採用的跟骨鈦板為鈦合金製品，生物相容性好。鈦板呈槍狀、多孔，可多點固定骨折塊，同時板薄、質軟，可根據跟骨形態塑形，與跟骨貼附好，術後區域性無特殊不適感。由於載距突和跟骨結節部骨質堅強，固定時螺釘最好經外側鈦板固定到載距突上，這樣，鈦板與載距突形成一個整體，使後關節面得到可靠的固定，避免後關節面受力時向外傾斜移位。向內擠壓外膨跟骨外測壁，恢復跟骨寬度的同時可恢復跟骨高度，避免日後阻擋踝關節外翻及腓骨肌腱炎的發生。
4.5注意事項由於足部肌肉較少，區域性多為腱性組織，易造成面板壞死，手術時一定要銳性切開全層軟組織,直達跟骨外側壁骨膜。沿跟骨外側壁作骨膜下剝離,將皮瓣輕柔地牽開、掀起,用2枚克氏針插入距骨內,暴露整個跟骨外側壁,遠側達跟骰關節，避免長時間牽拉皮緣造成壞死。另外，術後換藥很重要，一定要保持刀口乾燥，避免滲出物浸泡皮緣繼發感染，造成鈦板外露。
總之，跟骨關節內骨折治療比較複雜，爭議較多，但隨著內固定材料的發展及患者對治療要求的提高，我們認為切開復位跟骨重建鈦板內固定是一種較好的治療方法。
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