跟骨關節內骨折鈦板內固定體會：
目的：
結鈦板內固定治療跟骨關節內骨折的手術療效。方法自2002年8月至2006年7月，採用鈦板內固定治療關節內骨折並獲得完整資料共35例，按sanders分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。術中常規x線透視跟骨側位觀察Böhler角和Gissane角恢復情況，broden位瞭解後關節面恢復情況。均未植骨。結果對隨訪資料完整的35例進行回顧性分析，隨訪7至24月，平均9個月。
依據Maryland足部評分標準評價療效：優21例，良10例，可3例，差1例，優良率88.6％。結論鈦板內固定治療跟骨關節內骨折，能較好地恢復跟骨解剖結構，恢復塌陷的距下後關節面，為功能恢復提供良好條件，臨床療效滿意。
資料與方法
1、臨床資料
本組病例共35足，男30例，女4例，其中1例男性為雙側跟骨骨折。年齡26-43歲，平均34.5歲。致病原因：高處墜落傷25例，車禍傷9例。合併骨盆骨折3例，腰椎壓縮性骨折並不全癱1例，股骨幹骨折1例，踝關節骨折2例。病例全部為閉合性骨折。術前常規攝患者側跟骨側位片，踝關節正位片，跟骨冠狀位、水平位CT掃描。
根據Sanders分型標準：Ⅱ型14例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。
2、治療方法
跟骨骨折因腫脹明顯不宜急診手術。均採用廣泛外側切口。沿跟骨外側表面銳性剝離全層皮瓣，用3枚克氏針依次鑽入腓骨髓腔、距骨及骰骨進行無接觸牽開皮瓣，顯露跟骨外側壁及距下後關節面。用一枚克氏針打入跟骨結節，以利跟骨結節骨塊復位，復位滿意後可用克氏針臨時固定。參考距下關節面撬起塌陷的外側關節面骨塊，克氏針臨時固定C型臂透視跟骨側位片瞭解Böhler角和Gissane角混復情況,Broden位觀察距下後關節面移位是否恢復，軸位片觀察跟骨寬度是否恢復。跟腓間距是否恢復。若復位滿意，再復位跟骨外側壁，將合適的跟骨鈦板置於外側依次螺釘固定，其中至少有1枚螺釘要擰入堅固的載距突骨質。所有病例均未取骨植骨。
切口常規放置引流條。對SandersⅣ型骨折術後短腿石膏後託制動3-4周開始功能訓練，餘病例術後未輔助外固定，術後即踝關節主動活動，3周切口拆線，3個月後開始部分負重。術後1個月、3個月、6個月、1年拍片複查，隨訪功能恢復情況
結果
隨訪時間8-28個月，平均10個月。早期發生切口皮緣壞死3足，經換藥後痂下癒合。腓腸聲經損傷2足，對症處理後逐漸減輕。無切口感染及腓骨肌腱損傷發生。據Maryland足部評分標準評價治療效果：優21例，良10例，可3例，差1例，優良率88.6％
討論
由於跟骨解剖形態特殊，功能複雜，對於跟骨關節內骨折採取保守治療還是切開復位內固定治療一直存在爭論。20世紀90年代以來，大量文獻報道應用切開復位內固定治療取得了好的效果。跟骨骨折手術的目的是恢復跟骨的解剖形態和復位距下後關節面，允許術後早期活動，儘可能減少骨折對患者的影響，恢復患足功能，使其無痛的回到生活中去。我們對Sanders分型的Ⅱ型Ⅲ型、Ⅳ型採用了切開復位鈦板內固定治療。
手術中必須注意跟骨寬度的恢復和距下後關節面的恢復。疼痛是跟骨關節內骨折晚期最常見的併發症，是影響患者行走功能恢復的重要因素。在跟骨關節內骨折晚期殘留跟部疼痛的病例中，大多數疼痛部位在足部和外踝下方。這是由於跟骨寬度未糾正，跟腓間隙變窄，跟骨外側壁骨塊或鋼板螺釘卡壓腓骨肌腱造成跟腓撞擊綜合徵而導致的疼痛。我們在術中通過軸位片觀察跟骨寬度的跟腓間隙的恢復，對其進行了預防，距下關節是引起疼痛的另一個常見原因。距下後關節面的恢復預防晚期疼痛的有效措施，本組病例均在術中通過軸位片觀察跟骨寬度和跟腓間隙的恢復，有效地對其進行了預防。距下關節炎是引起疼痛的另一個常見原因。距下後關節面復位和固定不良會導致跟骨軸線和負重力線的改變，從而發生距下關節炎。距下關節面的恢復是預防晚期疼痛的有效措施。本組病例均在術中通過側位片觀察Böhler角和Gissane角恢復情況，Broden位觀察距下後關節面移位恢復情況，恢復了跟骨的長度、高度，從外形上看足弓得到重建，復位滿意後固定，有效地預防了距下關節炎疼痛的發生。
跟骨骨折後鬆質骨發生塌陷，距下後關節面撬起後出現骨缺損，但是否必需植骨目前仍存在爭論。贊成Letournel的觀點：骨缺損的部位為中央三角區，正常情況下就是鬆質骨。因此我們所做病例均未植骨，隨訪期間未發現後關節面再次發生塌陷。但跟骨粉碎嚴重的SandersⅣ型骨折我們病例僅有3足。尚無是否需植骨的經驗，為了預防繼發關節面塌陷，我們術後使用石膏託制動4周。
術後切口面板壞死感染或不癒合是跟骨骨折的常併發症，並直接影響到治療效果。
我們的預防措施是：
（1）選擇合適的手術時機。一般在傷後7～10天左右。
（2）儘量採用全厚皮顏，銳性剝離，對皮瓣不宜過度牽拉。我們在術中沿跟骨表面銳刀剝離，使用克氏針進行無接觸皮瓣牽引。縫合時分兩層以減少面板張力，切口下常規放置引流條引流皮下積血。
（3）減少影響切口癒合地因素，如肥胖、吸菸、糖尿病等。本組病例3足切口出現面板壞死，經換藥後均順利癒合，未出現感染等嚴重併發症。
總之，鈦板內固定治療跟骨關節內骨折，具備早期活動，能較好地恢復跟骨的解剖結構重建塌陷的距下後關節面，為功能恢復提供了良好的條件，臨床療效滿意。現已成為跟骨關節內骨折治療的主要技術。
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