[摘要] 目的：探討採用Y形鋼板內固定治療肱骨髁部骨折的療效。 方法 本組12例肱骨髁部骨折，按AO\ASIF分類法：A3型0例，C1型2例，C2型4例，C3型6例，均採用Y形鋼板內固定手術治療。結果：隨訪11~30個月，按改良Cassebaum評價，優6例，良4例，可2例，優良率88％,結論 應用Y形鋼板內固定治療肱骨髁部骨折是一種較好的方法，可取得滿意療效。
肱骨髁部骨折是指肱骨遠端內外髁上方2CM以內的骨折。為一種常見的骨折。多發於青壯年，常為高能損傷所致，處理較為困難，尤其是C2-C3型肱骨髁間骨折復位較為困難。近年來，隨著骨科技術的發展，內固定材料的不斷更新，手術治療肱骨髁部骨折漸成趨勢。筆者自2005年以來應用Y形鈦板治療肱骨髁間骨折12例，取得滿意的治療效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例，男7例，女5例，年齡19-45歲，平均34歲，3例為開放性，餘皆為閉合性骨折。致傷原因：車禍傷7例。，墜落傷5例，合併尺神經損傷 8例。均於傷後8~48小時內手術治療。骨折按AO\ASIF分類法[1],C1型2例，C2型4例，C3型6例。
1.2 手術方法
臂叢或全麻，側臥位，患肢在上，取肘後正中縱形切口，在鷹嘴處略偏向外側呈”S”形切口，切開面板，皮下組織及筋膜，向兩側遊離皮瓣至內、外上髁，在尺側腕屈肌間找到尺神經，遊離並用橡皮膜保護尺神經，而後顯露骨折部，3例採用肱三頭肌舌形瓣顯露，9例採用尺骨鷹嘴截骨入路顯露骨折對C1型骨折將骨折解剖復位，克氏針臨時固定，而後Y形板固定。對髁間骨折先將內、外髁整復，克氏針串接固定，使髁間骨折變為髁上骨折，而後將內、外髁嵴部與髁上部整復，克氏針臨時固定；遊離移位的小骨塊歸位或充填骨缺損處，注意維持正常10度左右的提攜角和45度的前傾角，C3型要注意維持肱骨滑車的寬度，儘量解剖復位。C臂透視骨折位線良好後，兩髁間由外向內擰入1枚5CM空心拉力螺釘或4MM鬆質骨螺釘固定，然後將“Y”形板倒貼附於肱骨遠端背側；固定幹骺端和肱骨內、外髁，酌情拔除克氏針，將尺神經歸於原位或前置（8例尺神經的損傷者全部探查前移），放置橡皮片引流，縫合面板各層。
1.3 術後處理
放置引流24小時，術後即開始握拳伸指肌肉收縮活動，行輕柔的主動與被動活動。
1.4 結果
本組患者全部隨訪，時間2~10個月，平均6個月，骨折均癒合，無骨化性肌炎，遲發性尺神經炎，內固定失敗等併發症發生，按改良Cassebaum評分系統（優：伸肘15度；屈肘130度，肘關節無症狀；良：伸肘30度；屈肘120度，肘關節或有主觀症狀；可：伸肘40度，屈肘90~120度，肘關節有症狀；差：伸肘40度，屈肘〈90度）。療效：優10例，良1例，可1例，差0例，優良率96％，療效滿意。
2 討論
2.1 手術的必要性及時機的選擇
肱骨遠端冠狀面骨質薄，前後分別有冠狀窩和鷹嘴窩，因而此部位骨折粉碎程度重，而治療困難；尤其是髁間粉碎性骨折，由於碎骨塊大小不一，常出現旋轉、分離移位，治療上較為棘手；如復位及固定不良，後期將嚴重影響肘關節的結構及功能，只有恢復肱骨遠端關節面的完整，重建內外側柱和滑車構成的等邊三角形，才能恢復關節的內在穩定，為功能的恢復創造條件。手術復位，堅強固定，以滿足術後早期功能鍛鍊的需要，最大限度地恢復肘關節功能，降低致殘率[2]。手術時間越早越好，手術應儘可能在6~8小時內施行，避免患肢腫脹，甚至水泡形成延緩手術時機，本組病例部分採用急診手術治療，減少了患者的痛苦和手術難度，縮短了住院時間。
2.2 手術入路的選擇
肱三頭肌“舌”瓣翻開顯露，雖然可避免鷹嘴截骨但對肱三頭肌損傷大而且顯露不充分，難以正確復位與可靠內固定，制動時間長，不利於關節早期活動。尺骨鷹嘴截骨入路具有肱骨遠端顯露充分，有利於粉碎骨折的直視下整復與固定。由於採用特定的截骨及固定方式，其固定強度高於腱縫合張力，能承受關節早期的活動，防止關節僵硬，有利於關節功能恢復。因此，筆者認為鷹嘴截骨入路是肱骨髁間骨折內固定的理想入路。
2.3內固定材料的選擇
肱骨髁間骨折內固定方法很多，常用的內固定材料有克氏針，張力帶拉力螺釘，雙鋼板[3]等。傳統的克氏針固定存在固定不牢，針遊走，穩定性差，術後不能早期功能鍛鍊，後期導致關節纖維化和關節強直等併發症發生，使肘關節功能受限[4]。單一拉力螺釘對髁上骨折固定難，穩定性差；AO雙鋼板對外側及內側分別放置一塊重建鋼板及1/3管形鋼板，對內側髁顯露較大，損傷重，易損傷尺神經，且雙鋼板螺絲釘易出現“打架”現象。作者採用Y形板治療肱骨髁部骨折，則避免上述不足，於後側入路，置板簡便，明顯縮短了手術時間，減少了軟組織損傷，有利於肘關節功能的恢復。鈦合金鋼板生物相容性好，可隨意塑形，適應肱骨遠端的形態，貼附好；Y形板對稱性設計有利於肱骨內側髁的應力均勻分佈，抗扭轉能力強，鋼板孔距小，較AO雙鋼板在幹骺端能放置更多的螺釘，Fornasieri等試驗發現：前屈實驗中Y形鋼板和內外側雙鋼板明顯優於單純的外側鋼板；後伸實驗中Y形鋼板和外側鋼板均稍差於內外側雙鋼板，但差異無顯著性；抗扭轉實驗中Y形鋼板和內外雙鋼板明顯優於外側鋼板，且Y形鋼板稍優於雙鋼板。因此，Y形鋼板固定肱骨髁上，髁間骨折能提供足夠的穩定性使髁間、髁上直至肱骨幹固定為一個整體，起到堅強固定的效果。從而可早期進行肘關節功能損傷，以利其功能早期恢復。
2.4 注意事項
手術暴露時要注意保護尺神經，手術完畢後要根據鋼板與神經之間的情況回置或前移尺神經，避免發生尺神經炎。凡術前有尺神經損傷症狀，術中探查尺神經有挫傷者，術後皆前移尺神經，以利尺神經恢復。本組病例中2例尺神經損傷者術後尺神經常規前置，皆於3個月內恢復。手術時要注意恢復肱骨下段的前傾角及提攜角，注意維持肱骨滑車的寬度，特別對C3型骨折，去除影響固定的關節內小骨塊，可用自體髂骨塊來填充遺留的缺損，並用尺骨滑車切跡的寬度來間接衡量肱骨滑車的復位情況，手術應輕柔，儘量減少軟組織的剝離，避免後期關節周圍形成纖維化造成肘關節攣縮。早期功能鍛鍊應適當，可採取主動活動為主，被動活動為輔，以屈肘為主，伸肘為輔，兼顧前臂旋轉的方針。強行伸屈和用力活動可引起出血、纖維化，增加對關節的刺激，使關節活動受限。
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