肱骨髁上骨折主要指肱骨內外髁上下2cm範圍內的骨折，多見於3-12歲兒童，以伸直型居多，該骨折可合併神經、血管損傷，處理不當可引起缺血性肌攣縮、肘內、外翻畸形、骨化性肌炎等。
一、診斷依據
本病種參照《中醫病症診斷療效標準(1995年)》中華中醫藥學會骨科分會制定的小兒肱骨髁上骨折標準進行診斷。
1、年齡 多發於3-12歲兒童。
2、病史 都有外傷史。
3、症狀 傷後患肢肘部腫脹、疼痛、不能活動。
4、體徵
(1)患肘拒按，功能障礙。
(2)患處畸形，骨擦音或異常活動，肘後三角關係正常。
(3)區域性腫脹嚴重，甚則有張力性水泡，皮下有瘀斑;若能觸及近折端“潛在開放性”骨折，則說明損傷移位嚴重。
(4)注意檢查腕、手部感覺、運動，有無“垂腕”“爪形手”及“猿手”的手部畸形，以判斷是否合併橈、尺、正中神經的損傷。
(5)注意有無血管損傷的“5p”徵(疼痛、蒼白、發紺、無脈、末梢發涼)。
(6)青枝嵌插型骨折型骨折以髁上處環周擠壓痛為主要體徵。
5、影像學檢查 X線正側位片即可確定骨折型別，必要時CT、MRI、健側對比等確診。
二、骨折分型
參照人民衛生出版社出版《骨與關節損傷》第三版，按受傷機制分為：
1、伸直型骨折，該型多見，佔90％以上;又根據側方移位不同，分為伸直尺偏型、伸直橈偏型，以伸直尺偏型多見。
2、屈曲型骨折。
三、治療
1、整復
1.1無移位骨折(裂紋骨折)： 此型別骨折無需整復。
1.2青枝型骨折：該型主要表現為向前成角，即肱骨遠端後部骨質和骨膜無損傷，相互聯絡正常，但前傾角減小、消失或後傾角必須糾正，否則肘屈曲功能受限。復位時先對抗牽引使肘關節伸直，再用手頂壓骨折部復位。
1.3伸直型骨折：患者仰臥，兩助手分別握住其上臂和前臂，做順勢拔伸牽引，糾正重疊移位。若遠端旋前(或旋後)應首先糾正旋轉移位，使前臂旋後(或旋前)。然後術者兩手分別握住骨折遠近端，兩手相對擠壓，糾正側方移位，再以兩拇指從肘後推遠端向前，兩手其餘四指重疊環抱骨折近段向後拉，並令助手在牽引下徐徐屈曲肘關節，常可感覺到骨折復位時的骨擦感。尺偏型骨折復位法：術者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直肘關節，並將前臂向橈側伸展，使骨折端橈側皮質嵌插並稍有橈傾，以防止肘內翻畸形發生，橈偏型骨折的遠端橈偏移位無需矯枉過正，輕度橈偏可不予整復，以免發生肘內翻。
1.4屈曲型骨折：按照伸直型骨折復位方法在糾正重疊、旋轉及側方移位後，應在牽引後將遠端向背側壓下，並徐徐伸直肘關節。
2、固定
2.1無移位型骨折：小夾板固定後置患肢於屈肘90°位2～3周。夾板長度應上達三角肌肉中部水平，內外側及後側夾板超過肘關節，前側夾板下至肘橫紋，為防止肘內翻，可在骨折近端外側及遠端內側分別加塔形墊，以3道布條對夾板進行固定後懸吊胸前2～3周。
2.2青枝型骨折：該型骨折在骨折整復後按無移位骨折進行夾板固定，但應對有可能移位傾向的對此加以壓墊，以防止骨折移位。
2.3伸直型骨折：復位後伸直型骨折固定肘關節屈曲90°～110°前臂旋後位3周，這樣能有效的防止肘內翻畸形。先用4塊夾板固定骨折端，然後用一直角託板將前臂固定於屈曲90°前臂旋後位，4塊夾板的長度上端達三角肌中部水平，內、外側夾板下達肘關節，前側夾板下至肘橫紋，後側夾板至尺骨鷹嘴下;為防止骨折遠端後移位，可在鷹嘴後方加一梯形墊，尺偏型骨折可在骨折近端的外側及骨折遠端內側分別加一塔形墊，橈偏型骨折的內、外側一般不放置固定墊，用3道布條固定。
2.4屈曲型骨折：屈曲型骨折應固定肘關節於半屈伸位於40～60°位置2周，前後墊放置與伸直型相反，以後逐漸將肘關節屈曲至90°位置1-2周。
2.5夾板固定：採用本院獨創“旋後橈偏夾板”固定，可以達到預防肘內翻畸形的目的。製作方法：選用杉樹皮，後側夾板上起於肱骨中上1/3，下達腕關節，寬度為上臂直徑4/5，於肱骨中上1/3至肘關節處劃一橫線，在橫線下方以與之成20度角度(向尺側成角)折斷並以寬膠布將夾板固定於90度位置;前側夾板起於肱骨中上1/3，經肘部達腕關節;內、外側夾板起於肱骨中上1/3，下達肘關節，寬度為上臂直徑1/2。
3、手術治療
1、適應症：
1.1骨折合併血管神經損傷，骨折經手法復位後仍有“5P”徵者。
1.2手法整復失敗者。
1.3患者家屬要求手術解剖復位者。
1.4開放型骨折，清創同時行內固定。
1.5陳舊性骨折出現肘關節畸形者。
2、主要術式有：神經血管探查及內固定術;交叉克氏針內固定術;魚嘴氏手術，適合畸形癒合不甚堅固者(骨折後4-6周);骨突切除術，一般在骨折後4月進行，切除影響肘關節的前方骨塊;截骨術，適應於肘內翻15°(一般在14歲以後手術)。
4、功能鍛鍊
骨折復位固定後，即可開始練功活動，應多作握拳、腕關節屈伸活動，解除固定後積極主動鍛鍊肘關節屈伸活動，嚴禁暴力被動活動，以免發生損傷性骨化，影響肘關節活動功能。因患兒年幼，家長可協助進行肘關節的屈伸功能鍛鍊，但應在玩耍中進行。必要時可配合去上肢外洗方薰洗患肢，疏通筋絡，軟堅散結，促進功能恢復。
5、護理：
5.1.1患者及家屬常見問題
5.1.2識缺乏;
5.1.3疼痛;
5.1.4恐懼;
5.1.5自理缺陷;
5.1.6潛在的併發症。
5.2護理措施
5.2.1此病兒童多見，熱情接待患兒及家屬，詳細介紹住院環境，注意態度和藹，使患兒儘快適應醫院環境，爭取患兒的信任與合作;
5.2.2向患兒家屬做好必要的解釋工作，介紹治療的方法與預後，增強戰勝疾病的信心;
5.2.3指導協助患兒做好生活護理、關心體貼患兒，幫助解決實際問題;
5.2.4密切觀察傷肢情況，包括皮溫、面板顏色、感覺、動脈搏動、腫脹疼痛等，如患兒哭鬧不止，應仔細檢查傷肢情況，如有異常及時告知醫生調整固定;
5.2.5指導患兒進行功能鍛鍊，從遠端關節開始，握拳、伸指、抓物、腕關節屈伸及聳肩活動，拆除固定後練習肘關節屈伸活動，注意循序漸進，以不感疼痛為佳。
5.3健康宣教
5.3.1告知病人及家屬觀察患肢血運異常的症狀/體徵，如有異常及時報告醫護人員;
5.3.2指導病人進行日常生活訓練，及用一隻手活動的技術;
5.3.3飲食宜高蛋白、高維生素、富含鈣質的食物，如瘦肉、蛋類、魚類、骨頭湯等。
5.3.4功能鍛鍊注意循序漸進，以不感疼痛為佳。
四、治療難點與對策分析
小兒肱骨髁上骨折是小兒肘部常見骨折，發生率佔肘部骨折的60％以上，該骨折併發症多，早期有損傷血管神經，晚期有內、外翻畸形及關節功能障礙的發生。特別是患兒不能正確表達疾病的症狀及維持有效固定時，如何處理和預防併發症是我們治療疾病的主要問題。
肱骨髁上骨折首選應是手法復位加四合一塑形小夾板外固定，一般不主張採用切開復位內固定。因為用手術治療肱骨髁上骨折，有文獻報道對小兒患肢的肘內翻不能完全糾正。肱骨髁上骨折合併血管損傷是否需要行手術探查應慎重考慮。在檢查患兒時，對移位嚴重的應注意血管損傷的症狀及體徵，通常患肢有疼痛、蒼白、發紺、無脈、末梢發涼，先進行輕柔的閉合復位，血管症狀消除提示已解除對血管的壓迫，之後可按常規處理，但需嚴格觀察。如復位後血管損傷的症狀體徵不消失則及時進行手術探查，採用肘前切口。髁上骨折合併神經斷裂傷極為少見，絕大多數系神經挫傷在骨折移位整復後神經損傷也大多可以恢復，無需進行探查，但應注意觀察。
肘內翻是小兒肱骨髁上骨折最為常見併發症，儘管國內外學者長期以來對此做了大量的研究，並取得了一定的進展，但至今仍未做出肯定和公認的預防方法。如何防止肘內翻是當今重點研究的課題，小兒肱骨髁上伸直型骨折併發肘內翻畸形的成因，一般認為肱骨遠折端在整復後既有尺偏或尺傾成角的“一次發生學說”。因此預防肘內翻的形成，主要解決尺偏或尺傾成角的問題，加上肱骨下段的解剖結構的特殊性，肱骨內、外上髁分別為屈、伸肌群總腱的附著點。髁上骨折後，遠折端受以上肌群及肘關節側副韌帶與關節囊的牽拉作用所控制，參與前臂一起活動，使肘部的活動軸心由肘關節上移至骨折處，造成遠折端很不穩定。當前臂旋轉時，肱骨髁亦發生旋轉，致遠折端騎在近折端之上。當前臂用三角巾吊於胸前，前臂未予固定，多處於內旋位。因此，遠折端亦向內旋，向內側傾斜而發生肘內翻，我們認為只有良好的復位，適當的外固定是預防肘內翻的關鍵。
五、微創閉合復位交叉克氏針治療兒童肱骨髁上骨折
對於無血管神經損傷的兒童肱骨髁上骨折可採用微創技術閉合復位交叉克氏針治療，此技術創傷小，無需手術切口，恢復快，幾乎無瘢痕，是目前國內外最先進技術。
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