【摘要】目的 評價腕關節融合鋼板內固定術的臨床療效。方法 2000年7月至2004年12月，採用腕關節融合鋼板內固定術治療創傷性腕關節炎25例，其中21例在術後20月獲得隨訪，隨訪檢查包括腕關節疼痛程度、手指關節活動度、握力和X線檢查。Buck-Gramcko/Lohmannn評分表評價腕關節總體功能，DASH調查表評價腕關節融合術對患者日常活動及生活質量的影響。結果 腕部疼痛值為1.5，12例掌指關節和10例拇指指間關節出現輕微背伸功能障礙，腕部握力為30K( 健側38K)。X線示腕關節全部融合。Buck-Gramcko/Lohmannn評分值為8.7，其中優5例、良10例及中6例。DASH值為32，DASH調查表結果表明腕關節融合術後部分日常活動受限。結論 腕關節融合鋼板內固定成功率高，腕關節疼痛明顯減輕，但術後腕關節部分功能喪失。
【關鍵詞】腕;腕關節融合術;內固定;鋼板;臨床療效
腕關節融合被認為是治療腕關節損傷的最終手段，其融合方法多種多樣。2000年7月至2004年12月，我院共行腕關節融合鋼板內固定術25例，其中21例獲得隨訪，隨訪時除了對手部力量、疼痛程度及活動度進行評估，還對患者日常活動及生活質量進行評價，隨訪結果報告如下：
資料與方法
1、一般治療：本組隨訪21例，男15例，女6例;年齡25～47歲，平均37歲。左側8例，右側13例，所有患者均為右利手。均為14例為橈骨遠端C3型骨折(AO分型)及7例陳舊性舟骨骨折所致關節炎，其中1例合併尺骨骨折。術前有5例患者曾行骨折切開復位術和1例尺骨切開復位內固定術。
2、手術方法：臂叢或全身麻醉後，用氣囊止血帶。腕背部s形切口，逐層切開，顯露伸肌腱支援帶，銳性切開第三伸肌腱鞘，通過第三伸肌腱鞘沿腕關節囊表面遊離第四伸肌腱鞘，拇長伸肌腱牽拉向橈側，指總伸肌腱牽拉向尺側, 第四伸肌腱鞘基底部尋找骨間背側神經，切除2M長神經段，縱形切開尺橈骨骨間膜3-4cm,尋找骨間掌側神經，切除2M骨間掌側神經。
縱形切開腕背關節囊，銳性剝離第三掌骨、腕骨、橈骨背側表面骨膜，骨鑿鑿去Lister結節，咬骨鉗咬去橈骨、舟骨、月骨、頭狀骨以及大小多角骨相鄰面的軟骨面。髂骨鬆質骨植入橈腕及腕中間隙內，Stryker公司直鋼板折彎15º，鋼板內固定第三掌骨、頭骨及橈骨，鋼板與腕部間的間隙再用髂骨鬆質骨填充。術中C形臂X線機觀察腕關節融合位置以及鋼板螺釘位置。仔細觀察是否尺骨過長以及是否影響腕關節旋前及旋後活動，必要時切除尺骨頭。沖洗創面，儘可能用周圍軟組織覆蓋鋼板，用5/0可吸收縫線縫合關節囊及第四伸肌腱鞘。創面置引流管一根，縫合面板。前臂石膏託外固定三週。
3、隨訪方法：臨床檢查內容包括手術併發症、腕部疤痕、手部感覺。術後患手使用情況通過詢問患者獲得，分為四級：手部功能正常;手部功能僅有輕微功能障礙;手部功能障礙;手部功能嚴重障礙。
手部客觀功能評價指標包括掌指關節活動度、手部握力、腕關節疼痛程度。腕關節疼痛程度用視覺模擬評分法vvisual analogue scales, VASw進行評估，疼痛值為0表示無疼痛，疼痛值10表示不能忍受的劇痛。雙手握力用Jamar握力器測量，每側測量三次，取平均值。
腕關節融合後總體功能評價採用Buck-Gramcko/Lohmannn評分表。
腕關節融合後主觀功能評價則採用DASH調查表。
X線檢查：隨訪時每位患側腕關節進行正側位X線檢查，觀察腕關節癒合情況以及鋼板螺釘的位置等。
統計學分析：本組所有資料採用X±Sx。
結果
21例患者獲得隨訪，隨訪時間為6-46個月，平均20個月。
術後1例創面內積血，經拆除部分縫線引流後傷口一期癒合;1例傷口面板紅腫，應用抗生素後治癒;另外1例面板邊緣壞死，經換藥治癒。1例髂骨部取鬆質骨處術後出現積血，經拆除部分縫線植入引流後傷口癒合。隨訪時4例患者訴傷口不適，瘢痕增生，影響美觀。所有患者隨訪時手指感覺正常。8例再次手術取鋼板。
功能主觀評價：隨訪時患者的主觀功能評價結果，4例功能完全正常，12例腕關節在某些特定活動時受限，5例功能障礙。
關節活動度：12例掌指關節輕微背伸功能障礙，多發生在拇、示及中指，其中無1例出現所有掌指關節活動受限;10例患者出現輕微拇指指間關節主動背伸功能障礙;4例患者出現前臂旋轉功能受限，旋轉時下尺橈關節或腕關節尺側疼痛。
疼痛程度：術前用力負重後疼痛值為4.3(2-7),隨訪時所有患者訴腕關節疼痛程度較術前疼痛明顯減輕，術後疼痛程度為1.5(0-3)，用力負重後疼痛值為2.0(0-5)。21例患者中12例完全無疼痛，5例在重體力勞動後感腕關節疼痛，能忍受，4例在日常生活或者前臂旋轉時出現疼痛，影響工作。
握力：術前握力為17(5-31)kg，隨訪時握力為30(17-42)kg,健側握力為38kg。15例患者握力達到對側75％以上;5例握力為對側50％-75％;1例握力在50％以下。
Buck-Gramcko/Lohmannn評分：Buck-Gramcko/Lohmannn評分值為8.7，優5例，良10例及中6例。
DASH調查表：DASH調查表值為32，說明腕關節融合後，對患肢功能影響較大，主要表現在以下幾個方面：
1、在需要靈活使用腕關節日常均受限，如靈活使用臂部的業餘活動(第19條)、使用臂部力量或衝擊力的活動(第18條)以及擰開玻璃瓶蓋(第1條)等活動;
2、對繁重的家務勞動(第7條)及花園及庭院的衛生勞動(第8條)等要從事較大力量的工作有明顯影響;
3、術後不適症狀，有4例患者訴腕部疼痛(第25條)，另外4例患者訴腕部有麻木針刺樣疼痛及影響睡眠(第26、29條)。
X線檢查：所有21例腕關節均融合，無一例出現鋼板及螺釘斷裂。
討論
腕關節融合術被認為是治療創傷性腕關節炎的最後手段，目的是解除腕關節疼痛。腕關節融合術方法及固定材料多種多樣。近年來，鋼板內固定越來越多應用到腕關節融合術中[2，3,5-7]，其優點是鋼板加壓效果好，腕關節固定牢靠，可早期活動相鄰關節，避免了關節僵硬。腕關節融合鋼板內固定術隨訪結果差異較大。
Zachary和Stern[5] 報告73例AO/AISF鋼板固定腕關節患者，其中共有50例患者共發生併發症82例次。Houshian和Schroder[3]報道術後併發症發生率為28％，術後併發症包括傷口積血、傷口感染、鋼板對伸肌腱刺激及肌腱斷裂、尺神經深支損傷和腕管綜合症。我們隨訪發現早期術後併發症多為傷口積血和感染，經相應處理後治癒，晚期則出現鋼板引起伸肌腱粘連，影響掌指關節的主動背伸活動。有學者[7]報道腕關節融合術後腕管綜合症發生比率高達25％，其原因是植入腕關節的髂骨壓迫掌側關節囊，引起神經壓迫，但本組隨訪時沒有類似發現。
我們隨訪發現腕關節融合後部分患者掌指關節及拇指指間關節活動輕微受影響。本組腕關節融合術後有12例出現掌指關節主動背伸功能障礙，這種活動障礙表現在橈側掌指關節受限明顯，但環、小指掌指關節受限極少，其主要原因與我們術中採用鋼板較寬，術中很難用軟組織將鋼板完全覆蓋，導致鋼板與伸肌腱橈側部分直接接觸，引起粘連。拇指指間關節背伸功能受限則與Lister結節切除，拇長伸肌腱失去支點有關。
我們隨訪發現腕關節融合後過半數(近60％)病人無痛，但40強的病者出現腕關節疼痛，且疼痛處多在尺側。Sauerbier等[8]和Kalb等[9]研究結果也發現腕關節融合術後仍有少部分患者存在不同程度疼痛。我們分析其原因可能有以下幾個方面：患者術前不僅橈腕和腕中關節有損傷，而且可能伴有下尺橈關節和TFCC損傷，腕關節融合術時未對下尺橈關節和TFCC損傷進行處理;另一原因是腕關節融合時咬除了多個關節軟骨面，鋼板加壓固定後會導致尺骨相對橈骨過長，導致術後尺骨撞擊綜合症，從而引發腕關節尺側疼痛及前臂旋轉功能障礙。因此，我們認為術前應仔細檢查腕部，尤其是腕關節尺側出現疼痛的患者，應防止下尺橈關節損傷或TFCC損傷漏診。此外，在融合術中應用C形臂X線機透視，透視如發現尺骨過長，可將尺骨小頭切除，以免術後尺骨撞擊症引發疼痛。
腕關節融合術後Buck-Gramcko/Lohmmannn評分值為8.7,表明腕關節融合後手部功能影響較少。但我們採用患者自我功能評價表DASH調查表進一步深入評價腕關節融合後上肢功能的影響情況，其評分值為32，表明腕關節融合後對日常生活影響較大，喪失活動主要在需要靈活使用腕關節的活動以及重體力勞動等方面，腕關節融合後部分患者影響重體力勞動可能與腕部力量不能完全恢復以及術後仍有部分患者腕關節疼痛有關，因此，在腕關節融合術前手術談話應向患者交代清楚。
結論：腕關節融合鋼板內固定腕關節癒合率高，力量恢復好，大部分患者減輕疼痛。部分患者出現掌指關節和拇指指間背伸活動受限。此外，腕關節融合術後患者日常生活功能會有影響。
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