橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面2～75px的鬆質骨骨折，好發於老年患者，過去的某些觀點認為，橈骨遠端骨折通過保守治療即使畸形明顯對功能影響也不嚴重，但隨著對橈骨遠端骨折認識的加深，以及對生活質量要求的提高，越來越要求臨床醫生對橈骨遠端骨折進行復位與重建。我科從2008年3月～2011年3月，採用π型鋼板治療橈骨遠端骨折18例，術後隨訪12個月，療效滿意，現報告如下。
1、資料與方法
1.1一般資料
本組病人18例，男5例，女13例;左側11例，右側7例;年齡最大73歲，最小44歲，平均58.4歲;車禍傷3例，摔傷15例;根據Fernandez分型，Ⅱ型骨折(背側Barton骨折)2例，Ⅲ型骨折13例，Ⅳ型骨折3例;受傷至手術時間最短3小時(急診手術1例)，最長24天，平均6.3天;術中植骨11例。
1.2手術方法
臂叢神經阻滯麻醉，止血帶加壓，取橈骨遠端背側切口。骨折復位時首先恢復橈骨遠端關節面，然後恢復橈骨的長度及掌傾角、尺偏角，克氏針臨時固定，X線檢查復位滿意後用π型接骨板置於橈背側，螺釘依次固定。如有骨缺損，可於接骨板固定前或固定後植入髂骨或同種異體骨。關閉切口時將筋膜瓣覆蓋於接骨板表面，傷口內留置橡皮引流條(術前、後X線片見下圖)。
圖1 術前 圖2 術後
1.3術後處理
術後腕部短臂石膏夾板或支具固定，期間行腕關節被動活動，並儘早行指間關節和掌指關節功能鍛鍊，24～48h拔出引流條，4周後去除外固定行腕關節主被動功能鍛鍊，影像學證實骨折癒合前禁止負重。
2、結果
本組18例病人術後均獲得隨訪，隨訪時間12個月，骨折均在3～5個月內癒合，橈骨軸向無短縮，π型接骨板無鬆動和骨折再移位。術後掌傾角8°～17°，平均13.2°，尺傾角16～26°，平均22.7°。根據Gartland和Werley腕關節評分對腕部進行功能評估，優11例，良6例，可1例，優良率94.4％。
3、討論
橈骨遠端骨折是最常見的骨折型別，其發病率約佔急診骨折病人的17％，橈骨遠端關節內骨折約佔整個前臂骨折的5％，佔橈骨遠端骨折的25％。正因為橈骨遠端骨折的常見性以及骨折形態的多樣性，其分類方法眾多，往往造成診斷、治療和預後評價上的混亂。
我們贊成Fernandez的觀點，橈骨遠端骨折應根據損傷機制分為5種類型：Ⅰ型骨折是關節外幹骺端折彎骨折，如Colles骨折或Smith骨折;Ⅱ型骨折是關節內骨折，由剪下應力所致，這些骨折包括Barton骨折及橈骨莖突骨折;Ⅲ型骨折是由壓縮性損失引起的關節內骨折和幹骺端骨質嵌插，包括複雜的關節骨折和橈骨Pilon骨折;Ⅳ型是橈腕關節骨折-脫位時出現的韌帶附著處撕脫骨折;Ⅴ型骨折源於高速度損傷，骨折常導致關節面廣泛粉碎並累及骨幹，甚至波及尺骨遠端和腕部骨質。
大多數Ⅰ型橈骨遠端骨折多能用非手術方法治療成功;Ⅱ型橈骨遠端剪下力骨折通常需要切開復位和內固定，特別是Barton骨折;Ⅲ型壓縮性損傷若有嚴重的關節內損傷或橈骨短縮，則需要手術治療;Ⅳ型撕脫骨折常伴有橈腕關節脫位，有時只能用克氏針和縫線進行固定;Ⅴ型因骨折碎裂嚴重，常需聯合應用經皮穿針和外固定，且難以治癒。本組18例患者中Ⅱ型骨折(背側Barton骨折)2例，Ⅲ型骨折(背側骨質塌陷、碎裂嚴重)13例，Ⅳ型骨折(橈腕關節背側脫位，橈骨遠端背側緣骨折)3例。
對橈骨遠端粉碎骨折行切開復位鋼板內固定時，術者多主張將鋼板置於橈骨掌側，一是因橈骨掌側解剖學形態較背側平坦，便於安放內固定物;二是掌側入路不影響骨性及腱鞘結構、不進入關節腔、植骨不會穿入背側軟組織、易於手術操作、術後併發症少、可早期功能鍛鍊、功能恢復快等是其優點。當然掌側入路需切斷剝離旋前方肌，同時也有發生正中神經牽拉傷的危險。
而當橈骨遠端骨折以背側為主時，則不得不用背側入路。與掌側入路相比，橈背側入路涉及的肌腱鞘較多，且放置的鋼板剛好位於肌腱下面，拇長伸肌腱常須橫跨在鋼板上，在腕關節活動時，肌腱與鋼板摩擦，易導致肌腱炎及肌腱退行性變甚至斷裂。且背側橈骨有較多骨性突起，不利於鋼板的放置。
術中常須切除Lister結節，破壞了骨纖維管結構，不利於肌腱的滑動，造成術後功能恢復障礙。近年來 AO組織推薦的背側接骨板為較薄的π型，該接骨板按橈骨遠端背側解剖形態設計，能更好的貼附固定橈骨遠端骨折塊(包括橈骨莖突);術中關閉切口時用筋膜瓣覆蓋接骨板，從而避免了對肌腱的摩擦刺激，這樣就完全消除了背側內固定的不利因素。其特點總結如下：
①π型鈦板符合橈骨遠端背側解剖形態，一般不需塑形即可很好的貼附於骨面，特別是 Lister 結節處不需修整。
②接骨板形態精巧，質地柔韌，需要時很容易塑形。
③橫臂有4個釘孔，既可應用螺釘固定，也可應用克氏針固定。其遠端可與橈骨關節面背側脣平齊放置，能較好的固定橈骨遠端關節面背側緣骨折塊，而不影響關節活動。
④2個縱臂各有5 個釘孔，每個縱臂可分別對骨折塊進行固定，尤其可以牢固固定橈骨莖突。整個接骨板釘孔密集，螺釘各方向傾斜角度大，便於調整螺釘位置，固定完成後整個裝置形成一框架狀結構，固定牢固，應力分散，不易發生螺釘鬆動。
⑤螺釘直徑較細(2.5 mm)，便於對近關節面處較小骨塊進行固定。
⑥對骨折處遮擋少，固定後仍方便植骨。
⑦與骨接觸面積小，保護了骨的血運，有利於骨折早期癒合。
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