橈骨遠端骨折在日常診療過程中較為常見，國內現在的治療趨勢是對能耐受手術的中青年患者基本會建議手術;而對腕關節功能要求較低的患者，則手術或者非手術治療基本接近。
儘管筆者對上述觀察結果的總結並不一定正確，但也從側面證明一個問題，即現階段橈骨遠端骨折治療仍爭議重重。在2014年9月份的美國JAAOS雜誌上刊登了目前橈骨遠端相關的爭議點，包括診斷，影像學評估，治療和預後等方面，現將中文翻譯版呈現給各位，以供在臨床實踐中參考。
橈骨骨折相關的問題，包括橈骨骨折評估，診斷，治療及功能預後的評估等極富爭議。各種影像學檢查手段在評估橈骨骨折中的準確性均未得到確實有效的證實。此外，橈骨遠端的分類方法多樣，大部分分類方法在不同觀察者間及同一觀察者內的可靠性也存在較多疑問。
非手術治療橈骨遠端的主要爭議點在於骨折的復位，麻醉的使用，骨折的制動時間，前臂在骨折癒合過程中的位置等。手術治療橈骨遠端骨折的爭議點包括手術指徵，術後出現腕管綜合徵需要再次手術減壓，骨折固定的方法，骨折固定是否需要加強。橈骨骨折術後的康復策略，用藥，物理鍛鍊方法等也存在較多爭議。目前臨床上對橈骨遠端骨折的臨床功能預後使用何種標準評估尚無統一的意見。上述所有爭議內容後期需要更多的臨床研究進行進一步的評估。
橈骨遠端骨折在臨床中較為常見，其年發生數量為60萬例。其發病年齡呈現雙峰的特點，即以高能量損傷的年輕人和低能量損傷的老年人為主體。2007年，美國橈骨遠端骨折的醫療花費接近1.7億美元。
對橈骨骨折採取合適的治療方案要求臨床醫生準確的評估骨折形態，診斷，治療，並熟悉術後功能恢復評估方法。橈骨骨折診斷，治療，術後評估等均存在較多爭議。2009年美國AAOS協會發布了第一版的橈骨遠端骨折治療指南，但是上述指南的臨床證據並不充分。
爭議點：骨折評估
臨床上有很多方法可以評估橈骨遠端骨折。前後位，側位，斜位X片等可以評估橈骨的傾斜，長度和掌傾角(圖1)。前後位X片清晰的橈骨遠側邊緣和側位片上清晰的淚滴樣橈骨遠端是正常的解剖學表現。在前後位X片上，橈骨遠端背側邊緣投影要超過橈骨近端骨皮質約3-5mm。側位片時，淚滴點的切線和橈骨遠端的縱軸相交形成的角度約70度(圖3)。
對橈骨遠端骨折復位後的病例，掌傾角會得到糾正，但是關節內骨折塊可能仍會有移位，背屈時在掌側邊緣的骨折塊會比較明顯。橈骨斜位X片可以評估橈骨遠端關節內骨折的延伸程度。其臨床有效性已經得到了證實。
圖1：A，前後位X片示橈骨傾斜;B，側位X片示掌傾
圖2：前後位X片示橈骨遠端背側邊緣(虛線);背側邊緣的投影約在橈骨遠端近側骨皮質的遠端3-5mm
圖3：側位X片示，淚滴點投影在橈骨骨幹投影以遠的3mm掌側。淚滴點切線和橈骨縱軸組成的銳角角度約70度(A圖);橈骨遠端骨折，骨折塊向掌側移位，淚滴點切線和橈骨縱軸組成的銳角角度為83度(B圖);橈骨遠端骨折背側移位，淚滴點切線和橈骨縱軸組成的銳角角度為50度(C圖);橈骨遠端骨折內固定後，角度恢復至基本正常(D圖)。
不同方法獲得的前後位X片產生不同的橈骨遠端影響。在旋前位獲得的前臂前後位X片，可見橈骨重疊在尺骨上，此時，橈骨遠端較中立位X片上縮短約0.5mm。此外旋後位X片也可減少腕關節橈偏，掌傾的角度。前臂處於旋後位時，上述所有數值增加。
腕關節切線位在臨床使用較多，其攝片方法是，腕關節屈曲75度，前臂放置於兩個球管之間，腕關節背側前臂切線位置和球管的射線方向平行(圖4)。該片能準確的評估腕關節螺釘是否過度穿出背側皮質。
CT在評估橈骨遠端骨折中較多見。Parrel等人比較了CT和X片對診斷橈骨遠端骨折的準確性，發現CT對評估骨折延伸進入關節面的病例評估更準確。他們推薦CT適用與所有需要切開復位內固定治療，或者需要評估腕關節關節面遠端壓縮和粉碎情況的病例中。但是目前並沒有研究證實，使用CT評估橈骨遠端關節面會改善手術後患者的腕關節功能。
MRI在腕關節損傷中可用於評估周圍軟組織情況，如是否同時合併有舟月韌帶損傷等。MRI評估上述韌帶結構撕裂的準確性和特異性分別為63％和86％。
目前有較多文獻報道了橈骨遠端骨折穩定性的預測方法。1989年，Lafontaine等人發現，隨著骨折不穩定因素的增加，骨折制動後會出現骨折復位的逐漸丟失。骨折復位後不穩定的因素包括：骨折時背側成角大於20度，背側骨皮質粉碎，骨折延伸至橈腕關節內，合併有尺骨骨折，患者年齡大於60歲。但是該研究並沒有報道這些患者骨折復位丟失後的臨床功能預後。
2004年，Nesbitt等人依據Lafontaine標準對50例橈骨遠端不穩定骨折患者進行了評估。所有患者通過閉合復位和石膏固定保守治療。在復位後4周，46％的骨折患者位置無丟失。作者認為，對閉合復位的潛在橈骨遠端不穩定骨折患者，年齡大於60歲是骨折繼發移位的唯一危險因素。
在2006年Mackenney等人發表的一項針對4000例橈骨遠端骨折的研究發現，患者年齡，幹骺端骨折粉碎，尺骨變異等是影響預後的因素，而損傷時橈骨背側成角不是影像學預後的影響因素。綜上結果，截止目前為止，患者的年齡是目前唯一的和橈骨遠端骨折預後相關的可重複指標。
爭議點：診斷
Frykman，Mayo，Melone和AO/OTA(圖5)分型是目前臨床使用最多的橈骨遠端分型。Andersen等人對上述四種橈骨遠端分型的觀察者間和觀察者內的可重複性進行了評估。發現每種評分標準觀察者間或觀察者內的一致性中等。作者由此建議，上述四種分型標準不應該作為臨床治療決策或比較預後的標準。
圖5：AO橈骨遠端骨折分型。關節外(A)，部分關節內(B)，關節內(C)。每個骨折型別按骨折移位和粉碎程度進一步分型
在2007年，Jin等人評估了Cooney分型標準的觀察者間和觀察者內的可靠性。研究收集了5位骨科醫生對43例橈骨遠端骨折影像學片進行Cooney分型的資料。發現，組間和組內一致性較好。但是，若按Cooney分型的亞型進行分類，則可靠性較差。該研究提示，Cooney在橈骨遠端骨折分型中可能不能單獨作為治療決策的依據。
在2010年，Kural等人評估了橈骨遠端骨折五種分型標準(rykman，Mayo，Melone，AO/OTA及Cooney)的可靠性。其中，Cooney分型組內一致性最好，約0.621。組間一致性在所有分型中均較差。該研究認為，目前所有的五種分型系統在診斷和評估橈骨遠端骨折實踐中尚未獲得足夠的證據支援。
在2006年，Harness等報道了使用影像學，二維CT和三維CT在評估橈骨遠端骨折的實用性。4位觀察者評估了橈骨遠端關節內骨折影像學資料。本研究結果發現，三維CT可以改善骨折評估的可靠性和準確性。此外，使用三維CT可以影響臨床醫生的治療決策，增加橈骨遠端開放復位的概率。
綜上所訴，目前臨床上並沒有一個有較高可靠性的統一，有效的橈骨遠端分型方案。
爭議點：治療
治療仍是目前橈骨骨折處置過程中最具爭議的內容。非手術治療的爭議點包括，骨折復位，麻醉的使用，骨折制動的方式，制動時前臂的放置位置。手術治療的爭議點包括，手術治療的指徵，後期出現腕管綜合徵，需要腕關節鬆解，骨折固定的方式，骨折固定後是否需要加強。術後的爭議點，包括康復鍛鍊策略，藥物使用，預後的評價等。
治療爭議點之一：非手術治療
需要復位和再復位
無論橈骨遠端骨折是穩定或不穩定，臨床醫生均對嘗試進行閉合復位，但目前並沒有一個橈骨遠端骨折閉合復位的統一意見。Beumer等人在2003年對60例橈骨遠端骨折的患者進行研究，其中53例老年患者進行了閉合復位並石膏固定最終出現復位丟失;75％的骨折患者在傷後一週內即出現骨折復位的丟失;Mcqueen等人前瞻性的評估了對不穩定橈骨遠端骨折復位後再移位的患者臨床功能預後，上述患者進行重新復位後，約67％的患者出現骨折畸形癒合。另一項研究發現，對中，重度移位的橈骨遠端骨折患者行閉合復位並沒有多大的益處。對臨床上橈骨遠端骨折閉合復位治療有效性仍有待遠期更多研究的證實。
骨折復位方法
非手術復位的方法通常是牽引手動閉合復位，有些醫生還會加用手指按壓復位。Earnshaw等人對225例移位的橈骨遠端骨折進行復位方法的比較，發現牽引聯合手指按壓復位並不顯著改善橈骨遠端骨折的復位率。
復位時的麻醉選擇
血腫內麻醉，靜脈區域麻醉，區域阻滯麻醉，鎮靜，全麻等在橈骨遠端骨折復位中均有應用。在2002年，一項Cochrane系統評價發現，血腫內麻醉的鎮痛效果比靜脈區域麻醉稍差，作者認為，目前尚缺乏足夠的證據支援上述不同麻醉方案在橈骨遠端患者中的應用。另一項研究發現，使用血腫內或靜脈內區域性麻醉對橈骨遠端骨折復位的最終效果並沒有顯著差別。
手術治療時的麻醉選擇
近期研究評估了骨折周圍的注射麻醉藥物和靜脈區域性麻醉在橈骨遠端術後疼痛控制方面的作用。2010年一項研究發現，骨折周圍的注射麻醉藥物並不能在術後2天內改善患肢疼痛。在2012年Egol等人的研究發現，區域性麻醉可以改善橈骨遠端骨折術後疼痛和臨床功能預後。作者的研究支援對橈骨遠端骨折術後鎮痛採用靜脈內區域麻醉方法。但是後期仍需要更多相關的研究來進一步明確各種麻醉方式對橈骨遠端骨折治療預後功能的影響。
骨折固定方式和前臂位置
閉合復位橈骨遠端骨折後可以使用夾板或石膏進行固定。目前對夾板使用的種類，制動的時間，夾板的長度，前臂在固定時的位置等仍有較多爭議。此外，目前並沒有高級別的臨床證據評估在橈骨遠端制動過程中的前臂位置。
2006年Bong等人比較了不同夾板治療橈骨骨折的效果。發現不同類別的夾板在維持骨折復位過程中的效果基本類似。作者認為對橈骨遠端骨折行保守治療的患者，使用短臂夾板仍是值得推薦的。在2009年美國AAOS釋出了其橈骨遠端骨折治療的指南，其中建議對橈骨遠端骨折移位的保守治療患者，採用更為堅固的石膏制動方法較可移除夾板能獲得好的效果。而對無移位的橈骨遠端骨折仍不推薦使用可移除夾板。一項Meta分析認為，目前並沒有嚴格的證據支援非手術治療過程中最佳的的制動方法和制動時間。
治療爭議點：手術治療
手術治療指徵
目前對閉合性的橈骨遠端骨折的手術治療指徵仍無統一意見。2009年美國AAOS釋出的橈骨遠端骨折治療指南中建議，對閉合復位後的橈骨遠端短縮超過3mm，背側成角大於10度，術中關節面移位或者臺階改變超過2mm的患者需行手術治療，但上述推薦意見僅具有中等推薦強度。對年齡大於55歲的患者，AAOS建議認為，橈骨遠端骨折手術和非手術治療的效果並沒有顯著差異。2011年澳大利亞的研究發現，對年齡大於65歲的患者，手術和非手術治療對橈骨遠端骨折的治療效果基本類似。但手術組患者的握力及影像學表現在所有隨訪的時間點均好於非手術組。非手術治療的患者出現骨折畸形癒合的機率較大。但是該研究結果並沒有得到重複。
腕管減壓
腕管綜合徵可發生於橈骨遠端骨折的患者。部分研究證據顯示，對有症狀的腕管綜合徵患者，行手術減壓可以獲益。但是2009年AAOS釋出的指南認為，目前對橈骨遠端骨折術後出現腕管綜合徵是否需要行神經減壓仍無確定性結論。
內固定的方式
目前對橈骨遠端骨折的內固定選擇方式較多，包括經皮克氏針固定，外固定架，切開復位內固定，髓內釘及關節鏡下固定。
經皮克氏針固定
早些年鋼板等內固定物尚不豐富的時候，兩枚經皮克氏針固定術在治療橈骨遠端中也較為多見。Kapandji等人使用背側和橈側的金屬針用以復位和固定關節外橈骨遠端骨折(圖6)。
圖6：前後位X片示橈骨遠端骨折經皮克氏針固定(A圖);側位X片(B圖)
2009年美國AAOS橈骨遠端治療指南認為，目前並沒有足夠的臨床證據證明兩枚克氏針好於三枚克氏針。Rosenthal等人比較了橈骨遠端骨折行經皮克氏針聯合石膏固定治療的預後，發現，克氏針固定後3月患者的複查，橈骨遠端掌傾角維持的更好。一項綜合13個研究的meta分析發現，目前有較多低級別的對移位的橈骨遠端骨折使用經皮克氏針固定的研究發現可以取得較好的治療效果，但上述結論後期仍需要更多高等級證據的支援。
外固定架：橋接和非橋接
橈骨遠端外固定架目前的固定方式，是否需要輔助使用克氏針，腕關節牽引的總量，外固定架放置的時間，外固定架的指徵等仍存在較多爭議。
Mcquueen等人報道橋接或非橋接外固定架治療橈骨遠端骨折後關節運動度，握力，掌傾等評價指標在非橋接組好於橋接組。但是2008年發表的一項Meta分析則得出了不同的結論，他們認為，目前尚無證據顯示非橋接外固定架治療橈骨遠端骨折的效果好於橋接固定。
腕關節過牽和臨床功能預後也有研究。在一項針對26例患者外固定架治療的回顧性研究作者發現，早期復位過程中腕關節過牽和患者的臨床預後改善存在顯著相關性。2009年發表的一項研究進一步證實了該結論。但是，到目前為止，尚無隨機對照研究證實上述結論的可靠性。
一項對46個外固定架治療效果研究的的meta分析結果發現外固定架和內固定進行比較，在握力，腕關節運動度，影像學軸線排列，疼痛等方面無顯著差異。在外固定架組，感染率，外固定架失敗，神經炎等發生率較高，而在內固定組，肌腱激惹，早期內固定需要移除等概率較高。
切開復位內固定
切開復位內固定通常用於治療橈骨遠端不穩定骨折。掌側鎖定鋼板治療不穩定橈骨遠端骨折已經較為普遍(圖7)。其他的切開復位內固定方法包括橈側鋼板，背側鋼板，多形狀鋼板及特殊的骨折塊固定系統等。
圖7：切開復位內固定，掌側鎖定板治療橈骨遠端四部分粉碎骨折，正位(A)及側位(B)
目前的研究證據證實了掌側橈骨鎖定板治療關節內粉碎骨折的有效性，但是其和其他治療措施之間有效的比較尚缺乏足夠的循證醫學證據。Wright等人比較了掌側鎖定板和外固定架治療橈骨遠端不穩定骨折的效果，發現內固定組在維持關節面復位，掌傾，橈骨長度，腕關節活動度等方面要好於外固定組，但PRWE和DASH評分等基本相似。
目前已有研究比較了掌側鎖定板和非手術治療65歲以上患者橈骨遠端不穩定骨折的療效。研究結果發現，手術組的DASH評分和PRWE評分在早期隨訪時要好於非手術治療組，但是在術後1年，上述差異消失。此外，從影像學上檢查發現，手術組在術後1年時復位的效果和非手術組間無顯著差異。非手術治療組的骨折畸形癒合率高達100％。手術治療組患者的握力好於非手術治療組。所有患者對臨床治療結果感到滿意。
對現有的文獻資料進行回顧性研究發現，目前對掌側鎖定板治療老年(大於65歲)橈骨遠端骨折的遠期療效是否好於其他治療方案仍存在一定爭議。
特殊的骨折塊內固定通過微型鋼板對獨立的骨折塊進行固定。近期由Konrath等人完成的一項研究發現，27例骨折移位和不穩定的橈骨遠端骨折患者，通過微型鋼板固定和復位骨折後，在術後2-3年可以獲得較為滿意的臨床治療效果。Sammer等人在一項回顧性研究中比較了微型鋼板和掌側鎖定板治療橈骨遠端骨折的效果，發現在術後1年隨訪時，其臨床功能預後基本類似，但是，微型鋼板的併發症和再手術率更高。
髓內固定
髓內固定治療橈骨遠端骨折方式是，通過橈骨莖突置入髓內釘，以實現對骨折塊的固定。Tan等人在2012年報道了63例成人橈骨遠端骨折患者使用髓內固定或者石膏固定的治療效果，在術後12月，髓內固定組的屈伸功能及握力等均好於石膏固定組，髓內固定組的DASH評分和影像學表現更好。目前尚無關於髓內釘和鋼板內固定治療橈骨遠端骨折的隨機，對照研究。
關節鏡輔助固定
在行橈骨遠端骨折固定時，可通過關節鏡輔助觀察橈骨遠端關節面復位情況。在一項對33例患者2年的隨訪研究中，Ague等人發現使用關節鏡輔助橈骨遠端骨折關節面的復位可以有效的改善關節面的復位情況，對手術中的內固定治療有指導意義。在AAOS2009年的指南中則認為，目前推薦聯合腕關節鏡和內固定治療橈骨遠端骨折的臨床證據尚不充分，後期需要更多的研究。
尺骨莖突骨折固定
尺骨莖突骨折在橈骨遠端骨折中較為多見。在固定橈骨遠端後，遠端尺橈關節通常變得穩定。在穩定的遠端尺橈關節中，尺骨莖突骨折的大小和移位程度並不影響患者的功能預後。若遠端尺橈關節不穩定，則尺骨莖突必須固定。固定的方式包括克氏針，鉚釘，張力帶及螺釘固定。
治療爭議點：骨折固定增強技術
在治療橈骨遠端骨折中，可通過被壓縮的空腔內建入異體骨的方法增加遠端關節面的骨質量。但是目前對何種骨內植入物更有效和更經濟等尚無統一意見。
Cassidy等人對橈骨遠端外固定架或者石膏固定是否輔助使用碳酸鈣骨水泥的患者進行了對比研究。在傷後6-8周，異體植骨的患者握力及腕關節活動度，指關節運動度，手部使用和腕關節的水腫程度等均要好於非異體植骨的患者。在傷後1年，兩組間無顯著差異。此外，在注射骨水泥組的患者中有4例出現了關節腔內的骨水泥滲漏，但無臨床不良後果。
在一項針對異體鬆質骨和自體髂骨植骨治療橈骨遠端粉碎性骨折的前瞻性研究中發現，兩組患者在術後1年時的疼痛或者功能改變方面無顯著差異。自體髂骨去骨的患者在髂骨處出現併發症，包括血腫，取骨部位的感染，疼痛，麻木等。
美國2009年AAOS的橈骨遠端治療指南指出，目前並沒有嚴格的高強度證據推薦在治療橈骨遠端粉碎性骨折時植骨會提高術後的治療效果。
治療爭議點：康復鍛鍊
橈骨遠端骨折手術或非手術治療後患者的康復鍛鍊策略目前仍無統一意見。康復鍛鍊的爭議點包括傷後腕關節制動時間，開始腕關節運動的時間，家庭康復鍛鍊的策略，超聲波，冰塊，維生素C等的使用。
橈骨遠端骨折的選擇非手術治療時通常需要石膏制動。一項前瞻性研究對比了骨折切開復位內固定術後患者腕關節早期(2周內)和晚期(2周外)腕關節活動鍛鍊。發現在術後3-6月時，患者的腕關節屈伸功能無顯著差異。此外，在其他功能方面也無顯著差異。上述作者認為，對橈骨遠端骨折行內固定治療的患者，早期的腕關節活動並不能獲得更好的療效。
其他多個隨機對照研究比較了物理治療聯合家庭康復鍛鍊治療橈骨遠端骨折的效果。大部分研究為II級證據。2009年的一項研究比較了橈骨遠端骨折內固定術後的不同治療策略對最終療效的影響。該研究結論認為家庭鍛鍊方案治療效果和專業機構的鍛鍊方法基本類似。
有至少一個研究評估了超聲波在橈骨遠端骨折癒合中的作用。該研究比較了低強度超聲和安慰劑組在保守治療的患者中改善骨折癒合時間的效果。發現，超聲波治療組的平均骨折癒合時間為61天，而對照組則為98天。但是遠期並沒有發現超聲波治療組可以獲得更好的治療效果。
很少有研究報道在橈骨遠端骨折中冰塊使用的效果。美國2009年AAOS的橈骨遠端治療指南認為目前尚無足夠的證據支援或者反對冰塊在橈骨遠端骨折患者中的使用。
治療爭議點：藥物
維生素C通常用於治療慢性區域疼痛綜合徵的患者(chronicregionalpainsyndrome)。Zollinger等人研究了維生素C和慢性區域疼痛綜合徵患者在橈骨遠端骨折患者中的關係。發現，500mg/天是降低患者疼痛的最佳劑量。但與此相反，Court等人則發現，維生素C的使用並不降低橈骨遠端患者傷後的腕關節疼痛，關節活動度或者骨折癒合情況等。美國AAOS的指南認為，目前僅有中等強度的證據支援維生素C可以預防橈骨遠端疼痛。儘管如此，目前對維生素C在臨床中使用是否能促進橈骨骨折術後腕關節的功能恢復仍存在較多疑問。
現階段不推薦橈骨骨折術後使用雙磷酸鹽，因雙磷酸鹽會抑制破骨細胞對骨改建。Gong等人的前瞻性研究發現，在骨折術後2周或6周內開始使用雙磷酸鹽並不顯著改變患者骨折癒合時間。遠期需要更多的研究對此藥物在骨折癒合過程中的作用進行進一步的闡述。
總結
橈骨遠端骨折後的相關爭議存在於各個方面。後期需要更多的相關研究對橈骨遠端骨折的爭議點做出進一步的闡述。
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