肝臟惡性腫瘤是國內較為常見的惡性腫瘤，當前肝癌的治療原則是以手術治療為主，介入治療、生物治療等為輔的綜合治療。近年來，肝臟惡性腫瘤微創外科診治領域新的研究成果、新的理念、新的技術層出不窮。肝臟切除從不規則的區域性切除到規則性肝葉切除，再到解剖性肝段切除，其綜合性的外科技術愈加成熟、完備。可以說，肝臟腫瘤手術治療的微創化主要體現在如何精細、準確地將腫瘤切除，並最大限度地保留正常肝臟，使其免受損害。
術前評估
肝臟腫瘤切除術前評估應考慮並解決3個基本問題，即能不能手術?怎麼手術?切除多少?評估主要依據為：
①影像學所呈現的腫瘤位置、瘤體大小、肝臟是否有肝硬變及硬變程度，腫瘤毗鄰的肝內主幹血管、膽管及其與肝外重要器官、大血管的關係，是否存在轉移等;
②實驗室檢查所提示的肝臟整體功能狀態、肝臟儲備能力，必要時可做肝臟排洩試驗。綜合上述兩點，確定在腫瘤切除前提下的肝臟可切除量，同時初步判斷手術的可行性，選擇最適宜的手術方案。
合理進行肝臟切除術
器械的應用 所有的肝臟切除技術均須手術器械的合理、規範使用，器械無創化或微創化是手術操作微創化的先決條件。一般採用電刀、氬氣刀、超聲吸引刀、雙極電凝交替綜合應用，進行肝實質的離斷，離斷過程中，根據所處理的血管、膽管粗細不同，分別採用絲線結紮或縫扎離斷、鈦夾夾閉後離斷、區域性雙極電凝鉗夾、燒灼止血等措施，很好地控制斷面出血。
肝門阻斷技術的應用 肝臟切除時肝門阻斷技術的合理應用對手術成功至關重要，合理的區域阻斷肝臟血流有利於減少肝臟創面出血及意外大出血時出血的控制，並可在直視下操作止血，避免在血泊中盲目操作，這也是微創手術應遵循的原則。
值得一提的是，實施肝血流阻斷時，應根據患者術前肝功能儲備情況、術者經驗及技術水平、預期手術時間、病變位置、大小及是否侵犯脈管等綜合因素判斷肝門阻斷時間及位置，必要時術中隨時調整，力爭在區域性肝門阻斷所帶來的低損傷和全肝血流阻斷所帶來的低風險間找到肝細胞即時“失血乏氧損害”與後續“缺血再灌注損傷”這一矛盾的最佳平衡點，避免預留肝臟因缺血再灌注損傷而導致術後肝功能衰竭。
術中超聲的應用 為了確保腫瘤切除乾淨，並將對剩餘肝臟的打擊控制到最低，做到腫瘤切除的精準化、微創化及低損傷，可在術中應用超聲技術。在術中瘤體定位、修正術前設計的切除入路、切除後的再判定等方面，超聲顯像與手術探查有機地結合具有獨特的優勢。具體說，術中超聲可使外科醫師做到術中判斷準確、切除到位、術區乾淨、保障術後肝臟剩餘等，因此，該法也是在微創觀念指導下的精準肝臟腫瘤治療中的具體應用。
筆者所在中心在進行肝臟腫瘤切除時幾乎全部使用術中超聲探測，取得良好效果，縮短了麻醉、手術時間，確保剩餘肝臟功能不受過度損害，患者術後肝功能恢復快，臨床效果明顯。值得提出的是，超聲造影在肝癌介入治療中的應用範圍也十分廣泛，介入治療成功的關鍵就是要全面毀損腫瘤，否則即便區域性治療很成功，仍難免復發。
合理開展腹腔鏡肝切除
腹腔鏡肝切除必須遵循開腹手術的腫瘤根治性原則，包括：
①強調腫瘤及周邊組織的整塊切除;
②腫瘤操作的“非接觸”原則;
③足夠的切緣;
④徹底的淋巴結清掃。與胃腸道手術相比，由於大部分肝臟惡性腫瘤不需要常規的淋巴結清掃，且無切除後的重建，沒有腹腔鏡下縫合打結等複雜的操作步驟，腹腔鏡肝切除具有一定的優勢，因而大部分學者認為其是治療肝臟惡性腫瘤更加理想的方式。
針對以上原則，腹腔鏡肝臟惡性腫瘤切除術的“無瘤操作”規程包括：
①術中腹腔鏡超聲進行腫瘤定位，指導腫瘤切除;
②切除前儘量切斷腫瘤出入血流，做到血管隔離;
③標本裝入一次性取物袋中取出，避免汙染切口;
④檢查標本，確定切緣距離腫瘤至少1 cm，必要時進行術中冰凍檢查;
⑤術後腹腔鏡超聲探查避免遺漏病灶。
由於腹腔鏡下缺乏手的觸覺，因此，當腫瘤位於肝臟實質深部時，很難像開腹手術那樣通過術中捫診來進行腫瘤定位。文獻報告，大約有10％的腹腔鏡肝切除不能獲得陰性或足夠安全的切緣。術前增強 CT 或磁共振成像(MRI)檢查非常重要，必要時可行薄層掃描和三維重建，進一步顯示腫瘤的準確位置及與脈管的重要關係，對手術計劃的制定有很好的指導作用。術中應通過腹腔鏡超聲檢查來指導手術的進行，而避免用器械擠壓腫瘤。
其他非手術微創治療進展
肝臟腫瘤非手術治療的微創化進展主要體現在經導管肝動脈化療栓塞(TACE)、射頻消融(RFA)、經皮無水乙醇注射(PEI)、生物治療、靶向治療等多個領域。近年，這些領域也呈現出新的特點，現簡述研究較為集中的幾個領域內的相關進展。
TACE TACE是依據肝癌瘤體血供主要由肝臟動脈承擔，藉助介入技術阻止腫瘤血供，使腫瘤因缺血萎縮、壞死。須注意的是，80％的患者TACE治療後只能達到減瘤生存效果，其僅是姑息性治療腫瘤的方法，但結合化療藥物後，TACE可發揮腫瘤血供栓塞及區域性化療的雙重作用，療效較為肯定，已成為難以手術治療的晚期肝癌的首選方案。
已有薈萃分析進一步佐證了TACE可顯著提高中晚期肝癌患者的3年生存率，而肝動脈和門靜脈聯合化療栓塞可進一步改善療效，提高無瘤生存率。近年TACE已由過去的單一使用轉向使用新型栓塞劑、聯合化療藥物等方面，部分結果讓人充滿期待。
區域性消融治療 該方法是區域性微創治療肝癌的有力措施，曾一度取代PEI，其包括高強度聚焦超聲、微波凝固治療(MCT)、鐳射熱消融(LTA)、RFA等方法，其中尤以RFA療效最為肯定。RFA療法具有療效確切、創傷小、患者痛苦小、無明確的嚴重併發症、可多次重複應用、適於多種影像學技術檢測、動態評估等優點，是一種較為有效的肝癌微創治療方法。目前，RFA可作為無法手術肝癌患者的姑息性治療方法，主要針對直徑≤3 cm的惡性腫瘤，可達到90％的壞死效果。RFA是早期、單發、位置較複雜、難以手術切除的小肝癌或終末期肝癌治療的重要手段。目前，諸多微創介入手段的聯合、序貫應用在臨床開展逐年增多，效果較單一應用有明顯優勢。
點評
傳統觀念中，肝膽系統惡性腫瘤的治療仍傾向於直接進行手術治療，微創介入等治療措施亦多在患者腫瘤分期較晚、狀態較差及併發症較多難以行手術治療的情況下進行。隨著科技的進步、理念的更新及確鑿的循證醫學證據的出現，臨床腹腔鏡、TACE、RFA、PEI、微波治療、冷凍治療、鐳射消融等微創療法方興未艾，應用範圍逐漸擴大，療效不斷提高，成為臨床肝膽系統腫瘤手術治療的良好補充，為醫療方案的制定拓寬了選擇空間;更為重要的是，隨著醫學科學的發展、人文醫學的興起、醫學模式的演變及循證醫學觀念的廣泛推廣與認可，傳統觀念延續下的外科學理念正在發生新的變革，“以最小創傷贏取最佳康復”的微創外科理念已被當代外科所推崇、秉行，而新的理念正推動著傳統的經驗外科模式向現代精準外科模式轉變。以疾病為中心、技術至上的傳統生物醫療模式正逐漸被以患者為中心、強調對其整體健康及生命內在質量提高、符合現代人文醫學的循證決策和微創化治療所替代，體現了現代外科的新發展方向。
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