一、鼻咽癌的放射治療
放射治療的臨床應用有100多年的歷史。隨著放療裝置的進步和技術的改進，放射治療的療效已有顯著的提高。鼻咽癌是以放射治療為主的治療手段。鼻咽癌的5年生存率已從20世紀70年代的45％提高到現在的70％。鼻咽癌生存率的提高很大程度上得益於放療技術的進步。隨著影像技術和計算機技術的進步以及加速器裝置的升級，使得放射劑量分佈在空間三維方向上與腫瘤形狀一致的三維適形放射治療技術，以及不僅劑量分佈與腫瘤形狀一致，而且劑量強度也可以調節的調強適形放射治療技術能夠實現。在放射物理的保障下，這些技術在臨床上的應用越來越普及，經驗亦日趨成熟。另外，作為放射治療的新興技術，質子治療以及重離子治療的相關研究在全世界進行，其優點是利用Bragg峰，可以更精確地調節劑量分佈，使高劑量區集中於腫瘤部位，從而對正常器官的保護更有優勢。由於放療對鼻咽癌治療療效的提高，患者生存的時間延長，如何減少放射性後期損傷已是當今鼻咽癌的研究課題。下面是鼻咽癌放療的一些基本介紹。
（一）放射治療基本的照射方式
放射治療有兩種基本的照射方式，體外遠距離照射和近距離照射。體外遠距離照射，簡稱外照射，是指將放射源置於患者體外一定距離，射線束準直照射患者治療部位；而近距離照射是指將放射源密封直接放入被治療的組織內或放入人體的天然空腔內進行照射。鼻咽癌治療主要採用外照射方式。
（二）鼻咽癌放射治療的原則
1、放射治療時必須要有一個好的體位固定，確保每次治療的重複性，是保證治療質量的前提。
2、外照射應選擇能量較高、面板能量較低、骨吸收較小的射線。
3、外照射應完全包括腫瘤及侵犯範圍，對未受侵犯的高危部位（如顱底、頸部淋巴結引流區等）應給予預防照射。
4、對於部分早期患者，可輔以腔內照射，儘可能保護周圍正常組織器官。
5、對於區域性晚期患者，應採用縮野、改變入射角度等方法儘可能提高區域性腫瘤劑量，保護正常組織器官；並爭取綜合治療。
6、放射治療過程中應根據病情變化適當地調整放療計劃。
7、採用CT模擬定位的方法，可更準確地包括應照射的範圍，亦有利於周圍正常器官的保護。
8、立體定向放射治療可作為外照射後補充劑量及放療後復發且病灶侷限患者的一種治療手段。
9、三維適形放療和調強適形放療技術的運用已被初步證實有利於提高腫瘤區域性控制率和改善生存質量。
（三）鼻咽癌放療適應證與禁忌證
鼻咽癌患者除有明顯的放療禁忌證，都可以予以放射治療，但應根據患者具體的情況，進行根治性或姑息性放療。出現以下情況的患者不適宜放療：一般情況極差，有嚴重的難以緩解的合併症；多發性遠處轉移致惡液質；同一部位多程放療後腫瘤未控、復發或再轉移；需再放療的部位已發生明顯嚴重後遺症。
（四）鼻咽癌放射治療外照射技術
1、常規二維放射治療
照射的範圍包括鼻咽原發灶、鄰近可能擴充套件和浸潤的區域、鼻咽淋巴引流區域。鼻咽周圍均為重要器官，故放射野設計及擺位均應精確，照射靶區應包括腫瘤組織及其亞臨床灶，同時儘量減少周圍正常組織的照射劑量。通過成模的低熔點鉛檔塊給予患者不規則的面頸聯合野和縮野後的不規則面頸分野進行等中心照射，可更好地保護大腦、腦幹、脊髓和晶體等重要組織器官，減輕放療反應，提高生存質量。照射劑量：鼻咽照射劑量66-70Gy/（33-35次，6.5-7周）；頸部淋巴結陽性者給予根治量60-70Gy/（30-35次，6-7周）；頸部淋巴結陰性者給予預防量50～56Gy/（25-28次，5-5.5周）。
2、三維適形放射治療：
是一種放射技術，它能使高劑量區的空間劑量分佈與靶體積的三維形狀一致，同時周圍正常組織器官受到最小劑量的照射。
3、適形調強放射治療：
是在三維適形放射治療的基礎上發展起來的一項最新技術，它既能使照射區的形狀在三維方向上與受照射腫瘤的形狀相適合，還能根據腫瘤與周圍正常組織的需要分別給予不同的照射劑量，進一步減少腫瘤鄰近正常組織或器官受照射的劑量，更有利於保護正常組織器官的功能。
（五）鼻咽癌近距離照射治療
鼻咽癌近距離治療的特點是通過將施源器預先置於鼻咽腔內，並儘量靠近腫瘤，根據施源器與腫瘤和各解剖結構的具體關係和所要照射的具體部位設定相應的治療計劃，得到與所需相近的劑量分佈圖，再將放射源匯入施源器實施治療。在鼻咽癌的治療中，近距離治療主要適用於侷限在鼻咽壁（或腔內殘存）的淺表腫瘤，而且僅作為外照射後的補充照射手段或早期病變的計劃性外照射＋腔內近距離治療。
（六）鼻咽癌的放射治療併發症
由於鼻咽部周圍有很多重要的危及器官，放射治療時很難避開這些組織，因此鼻咽癌放射治療後有可能出現併發症。鼻咽癌放射治療併發症包括放射反應和放射性損傷。放射反應是射線的作用下出現的暫時性且可恢復的全身或區域性反應。全身反應表現為失眠、頭暈、乏力、噁心、嘔吐、胃納減退、味覺異常等；區域性反應主要表現為面板、口腔鼻腔粘膜和腮腺的急性反應，其反應的程度與分割照射方法和照射部位與照射面積有關，也與每個人的體質相關。放射性損傷是射線的作用引起組織器官不可逆的永久性損傷，如放射性腮腺損傷、放射性中耳炎、放射性下頜關節炎、放射性下頜骨骨髓炎、放射性齲齒、放射性垂體功能低下、放射性視神經損傷、放射性腦脊髓損傷、放射性頸部面板萎縮與肌肉纖維化等。
二、鼻咽癌的化療
儘管放射治療是鼻咽癌治療的主要治療手段，但目前的臨床研究認為化學治療也是鼻咽癌治療的重要手段之一。對於無遠處轉移的中晚期鼻咽癌患者，化學治療主要是與放射治療聯合應用，提高腫瘤的治癒率；對於臨床及亞臨床遠處轉移的患者、以及區域性晚期癌症無法用放射治療根治的患者，化學治療常常是唯一可選擇的有效治療手段。
自上世紀80年代開始，以順鉑為主的化療與放射治療聯合治療區域性中晚期鼻咽癌的報道顯示可以有效提高這些患者的生存率。但是，化療方案如何選擇、化療與放療的結合方式等一直存在爭議。在鼻咽癌的治療中，根據治療的目的可能使用的化療有誘導化療、同時期放化療、輔助化療、姑息化療和研究型化療等。法國學者對8個隨機對照試驗1753例區域性晚期鼻咽癌患者的Meta分析，化療降低了24％腫瘤失敗或死亡危險比，5年生存獲益提高6％，5年無腫瘤相關事件生存獲益10％，其中同時期放化療方式獲益最多，同時對於區域性控制率和遠處轉移控制率亦有所提高。同時期放化療±誘導或輔助化療目前已成為區域性區域晚期鼻咽癌的標準治療模式。
1、誘導化療
誘導化療又稱新輔助化療，是指放射治療之前所使用的化療。區域性中晚期鼻咽癌患者治療失敗的原因主要是遠處轉移和區域性復發，前者佔治療失敗的30-40％，而遠處轉移灶的出現多發生在放射治療結束3年內，因此普遍認為遠處轉移灶在放射治療之前就已經隱匿存在。此時，行誘導化療有可能殺滅隱匿的亞臨床轉移病灶；其次，由於鼻咽癌對化學治療較敏感，區域性中晚期患者行誘導化療後可以使得原發腫瘤有效縮小，有利於減輕腫瘤負荷和緩解臨床症狀，減少腫瘤中心的乏氧細胞，增強腫瘤的放射敏感性而提高區域性區域控制率；再次，鼻咽癌患者放射治療之前營養狀況一般比較好，對化療的耐受性較好，具有較好的依從性；此外，在放射治療之前腫瘤區域性血供好，沒有放射治療所造成的纖維化和血管閉塞等現象，化療藥物較易到達腫瘤內部併發揮抗腫瘤作用，而且，某些化療具有放療增敏作用，可能能提高放療的近期療效。因此，誘導化療目前仍較廣泛應用於區域性中晚期鼻咽癌患者。但誘導化療的不足之處在於可造成放療延遲， 營養狀況下降， 部分降低放療耐受性， 加重放療副反應， 治療費用相應增加等
2、同期化放療
同期放化療是在放療的同時給予化療。同期化療的作用機理主要為：
（1）使腫瘤細胞細胞週期同步化而增加放療敏感性；
（2）化療藥物干擾腫瘤細胞的亞致死損傷的DNA修復， 增強放療效果；
（3）化療藥物直接的殺腫瘤作用。
但是，由於同期放化療的非特異性增敏可能導致嚴重的黏膜炎而中斷放療， 因此選擇安全有效的化療藥非常必要。由於放射治療對M期和G2期細胞的殺傷作用最強，而DDP是一種細胞週期非特異性的化療藥物，因此二者聯合使用可產生較好的協同作用。以往大量實驗也證明DDP具有其獨特的放療增敏作用， 而且常規劑量的毒副作用低， 其毒性與放療毒性不相疊加， 故DDP 被認為是目前相對較好的同期放化療的化療藥物之一。
3、輔助化療
輔助化療是在鼻咽癌放射治療結束後進行的化療。輔助化療的目的是殺滅放療後區域性區域可能的殘留癌細胞以及全身亞臨床轉移灶，並可能推遲遠處轉移發生的時間。但是，鼻咽癌患者經過放療之後，粘膜炎症未恢復、營養狀況差、免疫功能低下，往往對輔助化療難以耐受。以最經典的美國西南腫瘤協作組的臨床試驗0099為例，患者在經過同期放化療的治療之後，對輔助化療的依從性差，一半以上的患者均不能按計劃完成輔助化療。而且多項前瞻性臨床研究也顯示輔助化療並不能顯著提高鼻咽癌的生存率。
4、姑息化療
一直以來，遠處轉移鼻咽癌被認為是不可治癒的，化療作為全身治療的手段，對於遠處轉移的患者具有重要的意義；而且，部分放療後復發的患者，如果復發與首程放療之間的時間短，或是放療後已經產生了嚴重的後遺症，此時姑息性化療成為他們的重要的治療手段。但是，近年來見不少文獻報道了少數遠處轉移的患者經過化療獲得長期緩解或生存的報道，提示鼻咽癌姑息化療有著其重要的作用，但是化療藥物和化療方式的選擇、患者個體化治療還有待進一步研究。
三、手術治療
1、鼻咽部手術（挽救性手術）
鼻咽解剖位置特殊，手術不易整塊切除；再加上鼻咽癌獨特的生物學特徵和放射敏感性，故絕大多數病例不宜單純手術治療，但對放射不敏感和部分放射治療後殘餘或復發的病例，可採取選擇性的手術治療。
鼻咽手術治療的適應症∶
（1）放療後鼻咽復發、病灶侷限。
（2）根治量放療3個月後，鼻咽侷限性殘留癌灶。
（3）分化較高鼻咽癌（如鱗癌Ⅰ、Ⅱ級、腺癌等）的綜合治療和手術治療。
（4）全身狀況良好者。
手術禁忌症∶
（1）腫瘤浸潤頸動脈鞘區及其內容。
（2）腫瘤浸犯顱底/顱神經。
（3）廣泛的顱底或頸椎骨質破壞。
（4）遠處發生轉移。
（5）全身情況欠佳或肝腎功能不良者。
鼻咽癌手術的進路較多，手術徑路複雜，暴露欠佳，迄今尚沒有一種創傷少而能充分暴露鼻咽的進路。當前採用的手術進路主要有：
I 鼻側進路；
II 上頜骨外翻進路；
III 經顎進路；
IV 經下頜正中進路；
V 經下頜骨翼突進路；
VI 頸側進路；
VII 經顳下窩進路；
VIII 經顱底進路。
目前常用的還有鼻竇內窺鏡下鼻咽腫瘤切除術，在鼻竇內窺鏡直視下，將鼻中膈後份、篩竇以及蝶竇底壁切除，從而徹底切除鼻咽頂前和/或頂壁的復發癌。術前先用1‰腎上腺素浸潤鼻腔和鼻咽部粘膜，減少出血。該術式在面部和口腔無切口，創傷小，病人康復快，適用於鼻咽頂壁和/或頂前壁的復發癌。
2、頸部手術
鼻咽癌全程放療後3個月頸淋巴結尚未消失者稱為頸淋巴結殘留，而完全消退後再出現頸淋巴結腫大者稱為頸部復發。鼻咽癌全程放療後頸部淋巴結殘留及複發率約為18％。 這些殘留或復發的淋巴結再次放射治療的效果欠隹，五年生存率約為11％-19.7％，並可引起嚴重的累積性放射性組織損傷和後遺症，如放射性脊髓病、放射性面板潰瘍、頭頸部軟組織纖維化。而化療難以徹底清除病灶。鼻咽癌放射治療後頸淋巴結的殘留或復發，手術治療後的5年生存率為34.4％-67％。Wei WI等報告鼻咽癌放療後頸淋巴結殘留或復發的根治性手術治療後的5年實際生存率為38％，頸部病灶的5年控制率為66％。提示手術能控制和挽救鼻咽癌放療後頸淋巴結殘留或復發，而且這種挽救性手術不但可提高這些患者的生存率，而且可以避免再程放療的併發症，改善生存的質量。手術是鼻咽癌放療後頸淋巴結殘留或復發的首選治療。
放療後頸淋巴結清掃術的適應症：
（1）鼻咽原發灶已控制（或雖未控制但也可手術切除）但頸部出現轉移淋巴結者。
（2）根治性放療後3個月，頸部殘留的轉移淋巴結。
（3）該手術也可作為鼻咽癌綜合治療的一個部分。
（4）無遠處轉移。
（5）全身狀況良好。
手術禁忌症：
（1）頸部殘留或復發的轉移淋巴結與頸深部組織固定。
（2）侵犯頸總動脈或頸內外動脈。
（3）面板廣泛浸潤。
（4）出現遠處轉移。
（5）年老體弱，心肺肝腎功能不全而未能矯正者。
3、副鼻竇手術
鼻咽、鼻腔與副鼻竇為毗鄰的組織器官，鼻咽癌放射治療時，鼻腔、副鼻竇不可避免地遭受照射，從而引起鼻腔、副鼻竇的放射性粘膜反應如充血、水腫、滲出和白膜形成等，導致鼻腔粘連、後鼻孔或鼻咽閉鎖、慢性副鼻竇炎，病人長期鼻塞、膿涕、頭痛等。鼻內窺鏡或鼻咽光導纖維鏡下施行鼻腔粘連分離術、後鼻孔或鼻咽粘連閉鎖整復術或副鼻竇探查術，恢復鼻腔鼻咽的通暢性，開放引流，消除區域性炎症，減輕病人的痛苦。鼻咽癌放療後CT等影像學檢查示竇腔內出現腫塊影伴骨質破壞而診斷不明時，鼻內窺鏡下探查活檢術則可及時明確診斷、及時給予治療，減少誤診誤治。鼻內Q鏡手術是鼻咽癌放療後鼻竇內腫塊探查活檢術和非癌瘤病變治療的最佳方法。
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