不明原因定時發熱案
這是一個長期發熱不退的病例，住在我院對面的某西醫院，由於未能明確診斷，療效不好，患者前來我院求中醫診治。相對須臾，觀察到患者有面色抑鬱，沉默不語一症，想到《傷寒論》小柴胡湯症中有“默默然”一症，由此，展開問診，迅速地找到病機之所在。患者僅服用一劑半中藥，半月之病，豁然而失。下面是其診治經過和辨證的思路。
患者黃某，女，66歲。患者因咳嗽、發熱入住長沙某市級醫院，當時查白細胞15.6×109/L，X線胸片示：左下肺間質性肺炎變？頭部CT示“多發腔梗”，有乙肝病史。入院後予氨曲南抗感染，另使用了長春西丁及支援療法等，4日後熱退，複查血常規、胸片正常。再4日後，發熱又起，每日下午5～6點開始，體溫高達40℃。該院進行多項檢查，做過血培養，均系陰性。又住院治療半月，身熱不退，該院進行了大會診，最後沒弄清原因，建議：①停用所有除供能以外的液體，觀察病情的發展；②轉湘雅醫學院附二院進一步檢查治療。
患者之先生，因重症陽氣不足，去年夏日厚衣還需烘火在我處治癒，遂來請教於餘，問中藥可否予以治療，為不耽誤其西醫治療，告其次日在病房輸液前來就診。
2011年8月29日初診：患者極度疲乏，以推車推入我的辦公室。相對之間，觀察到患者面色極為沉默，問之亦少答覆。從望診所得“默默然”一症而想到小柴胡證。看中醫望診極為重要。一個醫生在當地有了一定影響後，常常會碰到患者沒來而由他人代為求方的情況，在這種情況下，我不主張開方，因為四診不全常常導致辨證失誤，當患者面對醫者時，醫者當凝神觀察患者的神色形態，每可從中獲得大量辨證資訊，有助於辨證更加準確。接下來的問診便從“小柴胡湯”證入手，得到以下資訊，患者說發熱每天都從下午5～6點鐘開始，先冷後發熱，口乾、口苦、胸中煩悶不適，腹部不舒，納呆，時欲嘔，診其脈數。其每天定時發熱乃寒熱往來之特殊型別！
此病與小柴胡湯證極為類同：《傷寒論》第96條說：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”
然視其舌，舌紅，苔黃厚膩！遂書脈案如下：發熱半月不退，高達40℃，寒熱定時，發於下午5～6時，口乾、口苦、胸中煩悶不適，腹部不舒，納呆，舌質紅，苔黃厚膩，診其脈數。此為溼熱客於少陽。予以小柴胡湯合蒿芩清膽湯加減：
黃芩10g，青蒿10g，滑石20g，雲茯苓20g，陳皮10g，法半夏10g，枳實10g，竹茹10g，黨蔘15g，柴胡10g，甘草10g。5劑。
2011年9月2日二診：患者步入診室，與前一診已判為兩人，訴就診當天服藥2次，次日上午服藥1次，未再發熱，精神迅速好轉，納增，腹中不適除，仍感胸中煩熱，疲乏，舌質淡紅，苔黃膩較前大為減輕，脈濡。
書脈案如下：熱邪已退，納增，疲乏減輕，仍感胸中煩熱，舌淡紅，苔黃膩而不厚，溼熱餘邪未盡，予分消三焦法，以三仁湯合梔子豉湯：
杏仁10g，薏苡仁10g，白豆蔻5g，藿香10g，法半夏10g，滑石15g，柴胡10g，黃芩10g，淡豆豉10g，山梔子10g，雲茯苓20g，炙甘草10g。5劑。
少陽之定時寒熱、口乾、口苦等症緩解，而溼熱之邪未盡，故以治溼熱法，方以杏仁宣上，白豆蔻暢中，薏苡仁、滑石滲下，使溼熱之邪從三焦分消，伍以藿香化溼、法半夏燥溼，仍合柴胡、黃芩和解少陽，合梔子豉湯清心膈間之熱擾而除心胸之煩熱。
2011年9月8日三診：患者無明顯不適，熱未再復，納可，胸中煩熱除，舌質淡紅，苔白，脈沉有力。守上方7劑。
此案即為少陽證，何以在小柴胡湯運用的同時合用蒿芩清膽湯呢？這就是我們在學習方劑時要注意的地方。小柴胡湯證，其舌苔多黃，但不膩，此患者舌質紅，苔黃膩，提示病在少陽，但挾有痰溼，也就是少陽溼熱證，所以方選蒿芩清膽湯和解少陽，清熱化溼。
很多人可能不清楚，蒿芩清膽湯出自晚清名醫俞根初之《重訂通俗傷寒論》。其實該方就是從小柴胡湯化出。小柴胡湯以柴胡配黃芩和解少陽，其中柴胡苦微寒，散邪外出，黃芩苦寒清解內熱，共奏和解之功。蒿芩清膽湯以青蒿代柴胡，青蒿透邪外達之力強於柴胡，氣味芳香又可化溼，其性寒於柴胡，所以清熱作用又明顯大於柴胡，因此，對於少陽熱證寒熱往來，挾有溼邪，熱重於寒者，以此二味和解少陽更為貼切。此臨床為醫者當注意的地方。湖南名醫李聰甫研究員對蒿芩清膽湯的應用極有經驗，在其病案中對溼溫病的治療，有近半均以該方加減，值得學習。
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