前交叉韌帶損傷後常伴發半月板及關節軟骨的損傷，[1]對其進行重建認為是恢復膝關節功能的最好選擇，但是在重建的手術方法上仍有爭議[2]。隨著移植物的解剖重建、固定方式的改善，膝關節的機械穩定性得到了很大的提高，但患者的主觀感受仍不滿意。ACL不僅是一個機械結構，也是一個本體感覺器官，富含神經及血管，它在維持膝關節機械穩定的同時也協助維持膝關節平衡[3]。近年來，越來越多的學者開始對ACL進行保留殘端的鞘內重建術，以增加關節穩定性，並促進移植物的血管化及關節本體感覺恢復。
因此，本研究假設保留原ACL殘端，移植物從其內穿行重建ACL能有助於建立具有高度穩定性的膝關節，有助於腱骨癒合及本體感覺的重建，並能早期促進術後膝關節功能的恢復。2009年7月-2011年6月收治的31例ACL損傷患者，採用保留韌帶殘端，應用自體N繩肌腱鞘內重建;並與37例同期行未保留韌帶殘端的自體N繩肌腱重建患者對比，通過術後隨訪分析比較前交叉韌帶鞘膜內重建與不保留殘端重建的臨床療效。現報告如下：
1、資料與方法
1.1臨床資料
自2009年7月-2011年6月重建連續性的68例ACL患者，入院時訴患肢乏力、痠痛不適，急轉急停受限。術前在麻醉下檢查前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗徵均為陽性，KT2000測量結果側-側差值均>3mm，膝關節MRI檢查均提示前交叉韌帶損傷。
保留殘端鞘內重建入組標準：所有ACL損傷先進行關節鏡下確認，並證實ACL脛骨殘端長度保留1/3以上。排除標準：合併後交叉韌帶損傷或Ⅲ度的側副韌帶損傷;合併OutBridgeⅣ度關節軟骨損傷者;ACL脛骨殘端不明顯或保留的長度<1/3者。其中31例患者入選保留殘端的鞘內重建組。
殘端清理組(對照組)入組標準：關節鏡下確認並證實ACL脛骨殘端長度保留<1/3或>1/3。排除標準：合併後交叉韌帶損傷或Ⅲ度的側副韌帶損傷;合併OutBridgeⅣ度關節軟骨損傷者;其中37例患者入選殘端清理組。所有患者均知情同意。
1.1.1鞘膜內重建組：
男18例，女13例;年齡15~46歲，平均28.4歲。其中左側11例，右側20例。合併半月板損傷9例，OutbridgeⅠ度軟骨損傷8例。損傷至手術時間為2～22周，平均8.5周。本組患者均有明確外傷史，其中車禍撞擊傷9例,運動損傷15例，生活扭傷6例，重物砸傷1例。
1.1.2對照組：
男21例，女16例;年齡15～55歲，平均32.1歲。其中左側13例，右側24例。合併半月板損傷15例，OutbridgeⅠ度軟骨損傷16例。損傷至手術時間為2～50周，平均23.1周。本組患者均有明確外傷史,其中車禍撞擊傷14例,運動損傷12例,生活扭傷5例，重物砸傷6例。
兩組患者均為單膝運動損傷，兩組患者術前Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會膝關節評估表(IKDC)評分、性別、年齡、合併損傷、Lysholm評分、IKDC評分及病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。損傷至手術時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但損傷至手術時間較長的患者均符合入組標準。
1.3手術方法
首先在麻醉下行膝關節穩定性檢查，包括前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗和KT2000測量。手術常規採用前外(LP)、中間(CP)和前內輔助入路(AMP)3個入路檢查膝關節(圖1)，進行關節腔清理，縫合或修整損傷的半月板。觀察ACL殘端的形態，評估其是否符合入選標準。兩組採用相同的ACL重建技術即單束等長解剖重建。鞘內重建組在患側或健側脛骨結節中點內側3cm處作一長約3cm縱形切口，顯露鵝足，用肌腱剝離器切取半腱肌和股薄肌肌腱備用。屈膝大於120°，前外入路進鏡監視，清理髁間窩並暴露股骨髁間窩外側後壁，經前內輔助入路插入空心鑽定位在ACL股骨殘端中心點位置，即住院醫師嵴下方和髁間窩外側分叉嵴中心上，製作合適的股骨隧道。
3、討論
3.1保留殘端重建前交叉韌帶的優勢
本研究通過應用自體N繩肌腱保留殘端鞘內重建前交叉韌帶與不保留殘端重建比較，發現術後膝關節的前後方穩定性無差異。然而術後膝關節功能評分比較有差異，尤其是術後早期膝關節功能評分有顯著差異。從而表明通過保留殘端重建前交叉韌帶能建立具有高度穩定性的膝關節，有助於本體感覺的重建，並能早期促進術後膝關節功能的恢復。若保留前交叉韌帶脛骨殘端，則可能具有加速移植物血管化，促進本體感覺恢復，防止隧道擴大的優勢。
3.1.1加速移植肌腱血管化
即使解剖重建ACL,功能的恢復也不令人滿意。移植肌腱韌帶化速度越慢術後恢復期越長。近年來，有學者開始研究移植物的神經血管再生和病理性骨隧道擴大的過程和機制，以尋求早期恢復ACL的正常功能[4]。保留脛骨殘端重建ACL能加速移植物的血管再生和韌帶化，改善脛骨隧道移植物癒合的生物學壞境[5]。ACL重建時採用的移植物均無血供，在體內需經歷缺血壞死、再血管化、增生和重塑的過程。移植物再血管化過程越快，壞死所帶來的不利影響越小。
ACL的血供主要來自周圍滑膜以及髕下脂肪墊的小動脈[6]。ACL重建後，髕下脂肪墊、脛骨殘端纖維以及前後交叉韌帶之間的滑膜小動脈可提供血供。因此，保留脛骨殘端纖維、髕下脂肪墊和周圍滑膜對於移植物的血管化具有重要意義。Annear等對比研究了保殘與非保殘ACL重建後移植物血管重建的速度和強度，結果表明保殘重建可促進移植物早期血管化[7]。
3.1.2促進本體感覺恢復
ACL作為一種功能性感覺器官，不僅起到保護和穩定肌肉反應的作用而且也提供本體感覺資訊。恢復ACL的本體感覺功能和恢復ACL的穩定性同樣重要[5]。沙霖等[8研究表明ACL損傷後脛骨側殘端中的機械感受器可以存活較長時間，且傷後12個月內無明顯變性及萎縮，因此在ACL重建時保留脛骨側殘端可能有助於患者術後本體感覺的恢復。Lee等[9-10]比較了應用自體N繩肌肌腱保留ACL殘端重建ACL的臨床療效，結果發現保留ACL殘端>20％的患者膝關節功能和本體感覺明顯優於保留殘端<20％的患者，並將損傷的ACL韌帶殘端行免疫組化檢查發現存在機械感受器。
Ochi等[11]通過刺激損傷的ACL殘端，探測到中樞神經系統的反射性電波，表明殘端中殘留有感受器。因此，重建ACL時保留殘端，可保留這些感受器，促進ACL本體感覺功能的恢復。在保留殘端鞘膜內重建組中，保留的韌帶殘端長度均超過1/3，與文獻報道中保留的韌帶殘端更長，重建的韌帶能被含有本體感受器的韌帶殘端包繞，有利於重建韌帶的血管化及本體感覺纖維的生成，促進術後膝關節功能的早期恢復。在術後早期隨訪中，也發現保留殘端重建組膝關節功能評分均較對照組高。
3.1.3防止隧道擴大
骨隧道擴大是ACL重建失敗的重要原因之一，引起骨隧道擴大的生物因素包括異體組織的免疫排斥反應(異體肌腱)、毒物(環氧乙烷、金屬)、鑽取骨隧道時熱效應引起的骨細胞壞死及細胞因子介導的非特異性炎症反應[12]。關節鏡外科醫生能控制許多生物性及力學性因素。然而，損傷的關節腔中一定濃度水平的生長因子存在是固有的不易控制的生物學因素。
在ACL損傷或重建幾周後，關節腔滑液中NO、各種炎症因子如IL-1、IL-6、TNF-a濃度水平升高[13]。Barber等研究發現IL-1β、IL-6、TNF-a能啟用破骨細胞，介導骨質吸收從而導致骨隧道擴大[14]。Zysk等[15]研究發現術後關節夜中IL-6濃度水平增加，也證實了這種“滑液浸泡效應”，隧道內移植物的近關節端癒合屬於不完全癒合，且十分緩慢。
Lee等[3]首次報道採用保留脛骨殘端重建ACL後，移植物和殘端緊貼，避免了關節液滲漏，減少了“滑液浸泡效應”以及炎性因子介導的溶骨作用導致的骨隧道擴大。孫磊等[16]研究表明保留殘跡重建ACL可以明顯減少或延緩關節液滲入骨隧道。採用保留殘端的鞘膜內重建組中，脛骨殘端和移植物緊貼，減少了關節液向骨道的滲漏，防止骨隧道的擴大。在術後隨訪保留殘端重建病例組中，均未發現有骨隧道擴大，肌腱骨癒合良好。
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