髖臼骨折通常多由高能量的創傷引起，近年來,隨著現代交通運輸業及建築業的發展,髖臼骨折的發病率明顯增加,治療不當,則致殘率較高,併發症較多。目前臨床多采用手術治療移位的髖臼骨折，可明顯改善關節功能。2005年9月-2007年12月，我們共收治42例髖臼骨折患者，臨床療效滿意。報告如下。
1、臨床資料
1.1一般資料
本組男29例，女13例。年齡5～56歲，平均37歲。致傷原因：車禍傷29例，砸壓傷8例，墜落傷5例。病程2h～41d。主要症狀為髖部劇痛，髖關節功能障礙。按Letournel分類[1]：後壁骨折7例，後壁及後柱骨折5例，前壁骨折、前壁及前柱骨折各4例，雙柱骨折5例。
雙柱伴橫行骨折、髖關節脫位伴髖臼骨折各3例，股骨頸骨折伴內壁粉碎性骨折、伴髖臼後壁骨折各3例,股骨頭骨折伴後柱骨折3例、伴前壁骨折2例。合併坐骨神經損傷4例，顱腦損傷7例,腰椎壓縮性骨折9例,肋骨骨折12例。常規行骨盆前後位，閉孔斜位及髂骨斜位X線片、CT掃描及CT三維重建成像確診。
1.2術前準備
入院後即予以抗休克,維持生命體症平穩,積極救治其他臟器損傷,以股骨大粗隆骨牽引及脛骨結節或股骨髁上骨牽引,對合併骨盆環不穩者,選擇骨盆外固定架臨時固定,以防止骨片或骨折端壓迫損傷股骨頭軟骨面,並使軟組織鬆弛,以利於術中復位,對有中心性脫位或後脫位者需立即復位後維持牽引,術前48h清潔灌腸,術前30分鐘使用抗生素,根據X線片及CT檢查確定手術方案。
1.3治療方法
待生命體症平穩,區域性腫脹消退後,一般1～2周內手術。採用硬膜外麻醉或氣管插管麻醉，根據術前CT三維重建選擇Kocher-Langenbech入路15例，髂腹股溝入路11例，髂股入路2例,前後聯合入路5例，9例保守治療。本組採用拉力螺釘固定6例，重建鋼板固定27例。1例外院後壁骨折重建後,髖臼後壁大部分缺損予全髖關節置換術，合併股骨頸及股骨頭骨折先行中空螺釘固定。
1.4術後處理
術後常規抗感染,口服消炎痛等對症處理。留置引流管,根據引流量情況在24～48h內拔除。術後無需再行骨牽引，給予皮牽引。3天后指導傷肢主動收縮功能鍛鍊和關節的被動活動,可在CPM機上訓練。2周後行主動伸屈髖關節鍛鍊,並可逐漸扶拐不負重行走。患肢負重須根據複查X線片的情況、視骨折癒合情況決定。
2、結果
本組術後均獲得隨訪4個月～2.5年，平均15個月。X線片示骨折均癒合，癒合時間12～16周。3例發生異位骨化,2例發生創傷性關節炎。4例坐骨神經損傷於術後9個月基本恢復。按Matta[2]標準,即在X線片上骨折移位小於1mm為解剖復位,小於3mm為滿意復位,大於3mm為不滿意復位。本組42例中解剖復位25例,滿意復位13例,不滿意復位4例。療效評價參照美國矯形外科研究院評價髖關節功能標準[3],分為:優,無疼痛,步態正常,關節活動至少為正常範圍的75％,X線片無明顯骨關節改變或輕度關節間隙狹窄及硬化;良,輕度疼痛,步態正常,關節活動範圍大於正常的50％,X線片示關節面硬化,間隙狹窄,骨贅形成;差,顯著疼痛,明顯跛行,關節僵硬並伴有明顯的畸形,X線片所見有明顯關節炎改變。本組42例中隨訪結果:優24例,良10例,尚可6例,差2例,優良率80.95％。
3、討論
3.1髖臼骨折為高能量損傷引起的關節內骨折,近年來隨著對治療髖臼骨折認識的不斷深入,對髖臼骨折的治療強調髖臼骨折的理想復位,恢復關節面尤其是臼頂負重面的平整已是臨床共識。手術切開復位固定已成為治療有移位的髖臼骨折的最理想治療方法[4]。術前應常規行CT掃描,CT掃描對於顯示骨折、觀察碎骨片以及骨折的解剖關係均優於X線片，對骨折分類、治療方案、術式選擇及預後評估有一定指導意義[5-6]。
3.2嚴格掌握適應症
對於髖臼上穹頂及髖臼後壁完好、無較大移位、連續性好的穩定骨折，不可能重建的嚴重髖臼骨折，有手術禁忌證的髖臼骨折可考慮非手術治療。對伴開放性骨折、鄰近面板嚴重損傷、膀胱破裂、高熱及骨質疏鬆等的髖臼骨折患者，應慎行手術治療。
髖臼骨折的手術指症為[7]：
①骨折移位>3mm;
②合併股骨頭脫位或半脫位;
③合併關節內遊離骨塊;
④CT示後壁骨折缺損>40％;
⑤移位骨折累及臼項(Matta頂弧角標準);
⑥無骨質疏鬆。
3.3手術時機
髖臼骨折在受傷早期,因併發症多，患者一般情況差,除開放性髖臼骨折或合併某些難以手術復位的股骨頭脫位外,通常不應急診手術,以免增加不必要的手術出血,早期治療應包括手法或骨牽引復位已脫位的股骨頭,這是減少股骨頭缺血壞死率的關鍵,持續骨牽引還有利於防止骨片或骨折斷端頂壓股骨頭,導致股骨頭軟骨的再損傷。因髖臼骨折的手術療效與治療時間密切相關,髖臼骨折應儘量爭取早期手術,一般不超過3周,最好在傷後4～7d進行[8]。
因為此時深部的創傷性出血已停止，影響復位的瘢痕組織尚未形成，有利於骨折準確復位並減少出血量。損傷10d後，骨折塊復位不易操作,損傷後3周骨痂阻礙骨折復位，療效差，且損傷的組織開始出現纖維化,延時手術,很容易形成異位骨化和固定畸形,復位及固定均非常困難。Mears等[9]報道傷後2d、3～10d及11～21d手術解剖復位率分別為76％、68％和54％，傷後11d後手術的解剖復位率顯著低於10d內手術。
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