全髖關節置換術(Total Hip Arthroplasty，THA)作為一種有效的治療方法，可為患者重建一個正常、無痛的髖關節。然而瘢痕組織、內固定的阻擋及2次手術的潛在感染等因素，加大了手術的難度。2005年3月至2009年5月，我院收治髖關節創傷性關節炎13例，均行THA治療，取得了滿意療效，現總結報告如下。
1、臨床資料
本組13倒，男3例，女l0例。年齡39―58歲，平均49.8歲。交通事故傷8例，墜落傷2例，砸傷3例。按照Judet-Letoumel1骨折分類法分後壁骨折7例，後壁加後柱骨折3例，前柱骨折l例，後柱骨折2例。
其中4例合併股骨頭脫位，3例合併股骨頭骨折。本組13例均經過切開復位，術後(1年2個月一5年1個月，平均4.2年)臨床表現為不同程度的關節疼痛、活動受限、行走跛行。
THA術前Harris評分24一68分，平均48.6分。X線片檢查發現髖關節間隙狹窄或消失，髖臼周圍骨贅形成，髖臼、股骨頭形態不規則，部分割槽域密度增高。其中2例髖關節周圍出現異位骨化，2例髖臼有缺損，3例股骨頭壞死塌陷、股骨頭半脫位。
2、治療方法
本組13例均取髖關節後外側切口，切除髖臼後方瘢痕、異位骨化組織和關節囊，充分顯露髖臼和股骨頭，鬆懈周圍軟組織，同時仔細保護坐骨神經免受牽拉和壓迫。術中儘可能取出內固定，如取出困難但不影響假體的植入，則不予取出。13例中有3例螺釘未予取出，2例鋼板部分取出，均未影像假體值入(圖1-A)。2例髖臼有骨缺損的患者取截下的股骨頭修整植骨，最大程度地重建了髖臼的正常生物力學結構。本組13例髖臼及股骨近端骨質條件較好，均選用生物型假體植入。術後持續負壓引流24―48h，抗感染治療5～7d，常規使用活血化瘀藥物5―7d預防深靜脈血栓形成。術後第1天可床上坐起行被動伸膝、屈髖及外展活動，鍛鍊股四頭肌和外展肌功能，術後第3天可扶雙柺下地不負重活動，1個月後可部分負重行走;髖臼缺損植骨者延長不負重下地時間5～7d，何時負重行走待複查x線片後決定。
3、治療結果
術後無1例發生感染、翻修、下肢深靜脈血栓形成，人工關節無脫位，傷口均一期癒合。隨訪9―41個月(平均29個月)，所有患者髖關節功能獲得明顯改善，疼痛緩解，下肢短縮得到矯正，Harris評分84～95分，平均為88.7分。定期x線檢查未發現假體周圍骨溶解及鬆動(圖1一B)，患者生活質量較術前明顯改善，生活自理並可進行非體力勞動。
圖1 創傷性髖關節炎全髖關節置換術X線片
A、內固定部分取出，假體安置位置適當，髖關節對應關係良好;
B、術後1年複查，髓關節對應關係良好，假體未見鬆動。
4、討論
4.l手術指徵及術前準備THA的手術指徵為：髖關節疼痛、活動受限，股骨頭壞死並塌陷，股骨頭脫位或半脫位，內固定誤入關節間隙;同時，患者為老年患者或非重體力勞動者。對年輕、肥胖及重體力勞動者，要慎重考慮。全身或區域性有活動性感染、全身一般情況差及存在心肺等重要臟器嚴重合並症者應視為手術禁忌。2次手術存在的潛伏性感染，以及血管、神經損傷和假體脫位等併發症，給手術帶來更高的風險。術前應完善各項檢查，瞭解患者的全身狀況及潛在的感染因素，保證各項檢查指標正常後方可進行手術。術前拍骨盆平片，必要時加拍患側髂骨斜位及閉孔斜位x線片，詳細瞭解髖臼的解剖情況及骨質條件;還應拍攝股骨中上段正側位X線片，瞭解股骨的骨質條件，必要時作CT檢查，以便從三維角度瞭解髖關節條件，進一步明確髖臼缺損的程度及內固定阻擋情況。術前根據影像表現，對假體的型別、型號做出初步選擇;並對內固定可能對手術造成的影響做出初步判斷，充分考慮術中可能出現的意外情況。
4.2手術入路的選擇手術入路的選擇應根據患者情況綜合考慮。上次手術的入路、內固定是否需要取出、神經是否需要鬆解、異位骨化、髖臼缺損等情況都影響到了手術入路的選擇。如果髖臼骨折畸形癒合程度很輕，可根據術者的習慣常規選擇手術如路;如果存在骨不連、骨缺損、骨折嚴重畸形癒合、異位骨化等併發症，需要根據情況採取各種改良式切口。本組13例均採用後外側切口。我們認為，此入路快捷、省時，可更好地顯露髖臼，有利於內固定物的取如、切除骨贅以及植骨重建缺損的後壁，有利於股骨頸的截骨。髖關節周圍軟組織張力對預防THA術後脫位有重要作用，因此不主張術中無謂的軟組織鬆解並嚴禁徹底切斷臀中肌。本組未發生脫位。
4.3 內固定物的處理內固定物取出與否，各有利弊。內固定物留在體內可以磨損、腐蝕、出現化學反應，引起坐骨神經痛等併發症。如與假體接觸，尚可致使假體不穩，甚至鬆動。倘若徹底取出肉固定物，必然要擴大手術範圍，延長手術時間，增加出血量，甚至引起坐骨神經損傷等併發症。
我們認為，內固定物取出與否主要取決於：內固定物是否影響假體的植入，內固定物在術中的顯露情況，內固定物是否鬆動。本組13例中因顯露困難有3例螺釘未予取出，2例鋼板部分取出，假均未影響假體的植入。當取後柱內固定物時，需注意保護坐骨神經。術中將患肢置於屈膝、伸髖位，能鬆弛坐骨神經，減少損傷。倘若螺釘尖端裸露在髖臼內很難取出，或取出後可能造成再骨折，可將螺釘尖端磨削短縮，覆蓋鬆質骨顆粒，避免內固定物與髖臼假體直接接觸瞄。
4.4髖臼缺損的處理按美國矯形外科醫師學會(AAOS)髖關節委員會制定的髖臼骨缺損的臨床應用分類系統強評價，髖關節創傷性關節炎的髖臼缺損多為腔內型缺損(Ⅱ型)和節段型缺損(I型)。
對於腔內型骨缺損，當骨缺損25mm，需結構性值骨，我們通常是將截除的股骨頭修整後嵌入骨缺損，殘留間隙進行顆粒植骨。對於節段型骨缺損，如果骨缺損只涉及髖臼邊緣的很小一部分，幾乎不影響假體的穩定性，常常可以忽略。髖臼前壁小的骨缺損很少影響假體的穩定性，也可以不做處理。若髖臼頂或髓臼前、後壁缺損較大，影響了髖臼的穩定性，必須進行結構性植骨，重建髖臼的穩定性，可將截下的股骨頭修整後植入，並通過螺釘或鋼板加以固定。
4.5小結髖關節創傷性關節炎是髖臼骨折後期的常見併發症，嚴重影響患者的生活質量，THA可為患者重建一個正常、無痛的髖關節。
然而由於瘢痕組織、異位骨化、內固定物的阻擋、加大了手術的難度。手本人路的選擇、內固定物的處理、髖臼缺損的重建等是術者必須充分考慮的問題。嚴格掌握手術適應證、術前的充分計劃和術中的精細操作是手術成功與否的關鍵。本組13例，術後隨訪，Harris評分較術前明顯提高，生活質量較術前明顯改善。但由於病例少，隨訪時間短，遠期療效尚待進一步觀察。
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