強直性脊柱炎是一種主要累及中軸骨骼的慢性進行性疾病，主要侵犯骶髂關節、脊柱和髖關節等，髖關節受累後易出現關節畸形，嚴重者甚至引起非功能位強直，生活不能自理，對患者生活質量影響較大。全髖人工關節置換術可有效改善因髖關節疾患而殘疾的強直性脊柱炎患者的生活質量。本文對我科2003年3月至2008年10月實施的18例(25髖)AS併發髖關節纖維性或骨性強直施行THA,療效滿意。
臨床資料
病例資料:AS患者18例(根據1984年修訂的診斷標準)，男12例，女6例;年令26~42歲，平均31.2歲，16個髖關節呈骨性強直，活動度為0°，屈髖畸形10°~30°，9個髖關節呈纖維性強直,活動度10°~30°，所有病例首發症狀均為腰背痛和晨僵，自AS發病至雙側髖關節出現嚴重畸形的時間為5~11年，平均6.5年。患者生活不能自理或僅有部分自理。其中7例同時合併膝關節及下腰疼痛
術前準備
術前仔細檢查髖關節周圍軟組織情況,瞭解髖部周圍肌肉肌力，拍攝脊柱、骨盆、股骨上段、雙膝關節X線片，充分了解髖關節融合和畸形情況及原髖臼的痕跡，以利選擇人工假體。實驗室檢查所有患者白細胞和血小板計數均在正常範圍，類風溼因子陰性，HLA-B27陽性。13例患者血沉(ESR)稍快，為25~30mm/h，9例患者C反應蛋白(CRP)增高。
手術方法
採用氣管插管麻醉,髖關節後外側切口入路。非骨性強直者採取先截骨後髖臼成形的方法，鬆解關節周圍軟組織。對髖關節骨性強直者採用2次截骨,首先在股骨小轉子上方1.0~1.5cm處進行股骨頸截骨後,在髖臼緣保持15º前傾角對股骨頸進行2次截骨,以股骨頭與髖臼之間存在的脂肪層作為辨認真臼的依據,假體置入的角度根據髖關節畸形的具體情況在常規置入的基礎上進行適當調整。髖臼、股骨柄假體均採用非骨水泥HA塗層假體。
結 果
隨訪1~6年。術後評價標準依據Harris評分系統進行臨床效果評價。包括關節疼痛、關節活動度和整體功能評價.滿分100分。90~100分為優.80~ 89分為良.70~79分為中.< 70分為差。關節活動度術前16個髖關節活動度為0°9個髖關節活動度為1術後髖關節屈曲畸形消失，髖關節活動範圍達到前屈80°~105°，平均85.5°後伸5°~15°,平均9.5°;術後25個髖關節均無畸形;無脫位及其他併發症發生。
患者整體功能術前生活不能自理，需長期臥床或用輪椅者5例，生活部分自理，需扶雙柺者13例;術後均可上、下樓,無明顯跛行,可自己穿鞋或坐座式馬桶,生活基本自理。所有病人均能戶外行走,原有的疼痛部分或全部消失。
術後療效評價Harris評分術前為8~56分，平均32分.術後為60~96分，平均83分，較術前平均提高51分。其中優14髖，良7髖，中4髖，優良率81.8％。運用Grucn等和DeeleandChamley分割槽法對股骨假體和髖臼假體進行影像學評估。影像學評價2髖X線顯示臼杯1區<2mm的透亮線，2個股骨柄假體在2,、6區有<2mm的非連續性透亮線。3髖( 13.6％)發生異位骨化，根據Brooker分級Ⅰ度2髖;Ⅲ度1髖。至最後1次隨訪，25個髓關節均無感染、脫位、假體鬆動跡象。
討 論
AS髖關節強直患者的特殊性 患者年齡通常較年輕, 多發病於年長兒童，一般高峰在12-16歲，病變發展速度快，一但病變出現髖關節的破壞，藥物治療雖能緩解疼痛症狀，但已無法扭轉已破壞的骨質結構，功能受損難免。
因此應強調AS的早期診斷、早期治療，對年齡較小即出現髖關節病變的AS高危患者要積極預防，避免持續臥床不起，控制疼痛，維持肢體功能位。避免在病變早期因疼痛未能注意正確體位的維持，使關節強直於非功能位。長期強直於非功能位的肢體更易發生關節附近肌肉萎縮以及廢用性骨質疏鬆，給以後手術及術後功能鍛鍊帶來負面影響。
手術時機髖關節強直後髖關節周圍肌肉發生廢用性萎縮,時間越長萎縮越嚴重，中、晚期常造成髖關節骨性強直。可並存多關節受累、骨質疏鬆等.使其有別於其他髖關節疾患。
相對早期和晚期的AS，THA療效有顯著差異，患者病程越長.萎縮越嚴重.手術難度越大。髖關節強直手術越晚，術後髖關節功能恢復越困難,功能恢復越差。目前認為患者髖關節出現疼痛、僵硬而藥物治療療效不確定時即可予以THA。ESR升高、病變處於活動期不是手術禁忌證，對此類病人年齡已不再是THA的門檻,本組病例平均年齡31.2歲。
股骨頸切除 髖臼成形AS髖關節骨性強直,術中很難辨別股骨頭與髖臼的真正界限,我們採用雙次截骨：先顯露並截斷股骨頸,保留股骨矩1.0~1.5cm，然後在髖臼緣保持15°
前傾角對股骨頸進行2次截骨。骨性強直，股骨頭與髖臼緣已完全融合，尋找原髖臼緣有時困難。應將與骨質已緊密結合的關節囊徹底清除，其在髖臼側的結合處即原髖臼緣。髖臼成形前應特別注意真實髖臼的辨認。
真實髖臼與股骨頭之間的界線可以通過股骨頸截骨後分辨髖臼橫韌帶來進行。辨認清楚後即可進行股骨頭的清除，我們採用髖臼銼直接銼除股骨頭，即將小號髖臼銼直接對準殘餘股骨頭，依次增加髖臼銼的直徑;直至完全銼除股骨頭及完全骨化的殘留軟骨，必須將原股骨頭徹底切除，原髖臼窩內脂肪組織也可作為標誌。
本組病例中，無論髖關節已發生骨性強直的時間長短，原髖臼窩內脂肪組織無一例發生完全骨化，可以此作為參照銼除骨質。術中應注意患者體位並隨時調整髖臼銼的方向，使髖臼銼完全對準原髖臼中心;由於AS患者因長期制動,普遍存在骨質疏鬆,在磨髖臼和安裝髖臼假體時,切忌用力過猛,以免造成髖臼穿孔和骨折
假體的置入角度常規全髖關節置換術時，髖臼假體置入時應保持40±10°外展與15-20°前傾，股骨假體應保持10一I5°前傾。強直性脊柱炎患者的髖關節常伴多種畸形，如屈曲畸形、內收或外展畸形、內旋或外旋畸形等。嚴重髖關節畸形的患者，術中雖然可矯正至正常，但術後仍有畸形復發傾向。
如按照常規方法安放假體，會增加術後髖關節脫位的可能性。為保證術後髖關節的穩定，術中假體置入的角度應根據髖關節畸形的具體情況進行適當調整。對單純髖關節屈曲畸形者，髖臼假體前傾角應適當加大，股骨假體前傾角應適當減小。
對合並下肢內旋畸形者，髖臼假體前傾角應適當減小，股骨假體前傾角應適當加大。對合並下肢外旋畸形者，髖臼假體前傾角應適當加大，股骨假體前傾角應適當減小或保持0°前傾。對合並內收畸形者，術中除切斷部分攣縮的內收肌肌健，髖臼假體外展角應適當減小，這樣雖然可能會影響髖關節的外展，但可增加關節的穩定性。
術中軟組織鬆解和神經、血管的保護對於髖關節強直在伸直位的患者，可以不行軟織鬆解，而強直在屈曲位時，關節前方軟組織必須鬆解，否則將影響術後功能的恢復。
需要鬆解的組織包括前關節囊、髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌，有時還需鬆解內收肌群。對於術前嚴重畸形的患者，術中對關節囊及肌肉軟組織的鬆解應該是充分而有度，將上述組織鬆解後被動伸直髖關節時切忌暴力，患髖不必完全伸直，以免引起股動、靜脈及神經的牽拉傷，待麻醉恢復後，根據患者受牽拉的感覺逐漸使髖關節伸直。本組術後關節活動度改善明顯,無神經血管損傷。
假體的選擇根據患者髖關節正位X線片,選擇合適型號,準備不同規格的假體。對於年齡<55歲,初次施行人工全髖關節置換術應選用非骨水泥假體，因為強直性脊柱炎晚期髖關節強直患者大多年輕，骨增生活躍,
如果術中假體得到即刻機械穩定，新骨可較多地長入人工關節假體表面微孔中,達到假體長期穩定。
遠期的鬆動率較骨水泥假體低。十年的中期調查表明非骨水泥型人工全髖關節提供了非常優秀的固定效果。再者,初次用非骨水泥假體可為以後人工關節翻修留下一個良好的基礎。
但對年齡較大伴有明顯骨質疏鬆者,可選用骨水泥型假體;髖臼部骨質疏鬆,股骨無明顯骨質疏鬆者,選用骨水泥型髖臼和非骨水泥性股骨假體。本組病例相對年輕，我們使用非骨水泥型假體治療強直性脊柱炎並髖關節強直，隨訪18～47個月未發生假體鬆動、移位，但其長期隨訪結果有待於進一步觀察。
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