足跟部外傷容易造成跟腱或者踝關節外露，以及外傷後足跟部瘢痕攣縮成為臨床上修復整形治療的難點，隨著顯微外科技術的發展和人體解剖研究的深入，臨床上常採用皮瓣轉位或皮瓣移植來修復整形創面。通常採用的皮瓣，存在蒂部臃腫，犧牲較重要血管、神經，且術後影響小腿主要肌群的活動。而脛後動脈內踝上皮支皮瓣能較好的解決上述問題，且將損傷降低。
一、臨床資料和方法
1、一般資料
本組12例，男性7例，女性5例，年齡23～36歲。手術原因：摩托車鋼絲絞傷5例，交通事故4例，慢性潰瘍1例，瘢痕攣縮2例。所有病例在清創後或瘢痕切除後均合併跟骨骨折或跟腱外露，7例合併跟腱損傷，2例合併跟骨骨折，2例合併傷口感染。本組均採用擇期手術修復。
2、手術方法
（1）創面準備
徹底清除創面感染及不健康瘢痕組織，術前常規行創面細菌培養加藥敏，以指導術後用藥，跟骨骨折予克氏針或鏍釘固定，修復跟腱。
（2）皮瓣設計
點：術前用超聲多普勒血流探測儀探測脛後動脈內踝上所有皮支的穿出點，通常選取內踝上5cm或7cm為旋轉點;線：內踝後與股骨內髁連線為軸線;面：在髕骨下緣與內踝上緣之間，前後均不超出正中線。確定點線面後，測量旋轉點至創面最近距離為血管蒂長度，剪裁出創面大小布樣，亞甲藍畫出皮瓣邊界。一般血管蒂放大1、0cm～1、5cm，皮瓣放大約1、0cm，血管蒂部設計成網球拍狀，蒂部寬度在1、5cm～2、0cm左右。
（3）皮瓣切取
首先切開血管蒂及皮瓣後緣，解剖至深筋膜下，在比目魚肌與趾長屈肌間找到脛後動脈，確定皮支穿出點，再切開皮瓣前緣，於深筋膜下解剖出皮瓣，結紮大隱靜脈近心端，切取範圍較大時可攜帶合適長度隱神經，皮瓣轉移均採用明道處理，顯微吻合隱神經與創面皮神經，受區條件允許，可將大隱靜脈與皮下同流靜脈吻合。皮瓣供區採用韌厚皮植皮加壓打包，直徑小於5、0cm供區均可直接縫合。
二、結果
全組12例皮瓣均存活，其中3例將大隱靜脈與皮下同流靜脈吻合，5例將遠、近心端均結紮，6例僅將大隱靜脈近心端結紮，術後行大隱靜脈吻合者腫脹情況比未行吻合者輕，結紮大隱靜脈遠、近心端皮瓣腫脹情況較僅結紮近心端者輕。供區植皮均一期癒合。術後隨訪6～12月皮瓣血運良好，質地軟，耐磨，外形不臃腫，功能恢復滿意。
三、典型病例
患者唐某，女，36歲。摩托車鋼絲絞傷右足跟部後面板變黑壞死34天，足跟區可見大小約3cm×4cm面板變黑壞死，並少許滲液，術前創面細菌培養送檢後，擴創後跟踺外露，面板軟組織缺損約4cm×6cm，設計面積為5cm×7cm脛後動脈內踝上皮支皮瓣修復，旋轉點位於內踝上5cm處，供區直接縫合。術後皮瓣存活，創面一期癒合，足外形功能恢復滿意。
1、脛後動脈內踝上皮支皮瓣的解剖學依據
黃繼峰等通過解剖發現，脛後動脈在小腿內側距內踝尖5cm～12cm，15cm～18cm，22cm～24cm均有肌間隙皮動脈穿出。張惠發等通過對30例經動脈內灌注紅色乳膠成年下肢標本的研究，發現在內踝最突出點上方3、0±1、1cm，6、2±1、4cm，8、6±+1、4cm處脛後動脈肌間隙皮支穩定穿出，3支出現率達86、6％，外徑在0、5mm～2、5mm，並且在5、0cm、9、0cm左右有骨皮穿支發出，這就為脛後動脈內踝上皮支皮瓣提供了可靠的解剖學依據。本組病例術前均採用超聲多普勒血流探測儀探測脛後動脈內踝上所有皮支的穿出點，術中也證實穿出點基本在內踝尖上5cm～7cm，皮瓣面積最大在14cm×8cm，術後皮瓣均血運良好。
2、脛後動脈內踝上皮支皮瓣中大隱靜脈的處理
在脛後動脈內踝上皮支皮瓣中對於大隱靜脈的處理，眾說不一，對於吻合大隱靜脈與受區皮下同流靜脈的手術方式，能使皮瓣維持在一個“有灌有流”的良性狀態，能帶走皮瓣中有害物質，減輕皮瓣水腫，這是可以肯定的。對於大隱靜脈在血管蒂部結紮與否，一般認為大隱靜脈為足的主要回流靜脈，結紮可減少皮瓣靜脈血灌注，減輕皮瓣靜脈迴流壓力。但Sasa通過實驗發現，動脈血氧一般僅25％～30％在組織細胞中被利用，而靜脈中血氧能滿足組織細胞需要，因此在蒂部保留大隱靜脈有利於皮瓣的成活。宋建星等實驗中的血氣分析結果表明靜脈血與皮瓣組織間存在營養物質的交換。本組手術中6例僅將大隱靜脈近心端結紮，術後皮瓣血運良好，雖皮瓣腫脹情況較遠、近心端結紮者嚴重，但筆者認為不會影響皮瓣存活，相反可能在術後3～4d內有助營養皮瓣，提高皮瓣存活率。
3、脛後動脈內踝上皮支皮瓣在修復足跟面板軟組織缺損中的優缺點
唐舉玉等通過對選擇修復足跟區皮瓣供區的研究發現，目前在對於修復足跟面板軟組織缺損的各種手術方式中，脛後動脈內踝上皮支皮瓣具有質地較好，耐磨，可部分修復感覺，術後皮瓣外形不臃腫，不影響穿鞋;皮支血管穿出點較穩定，外徑較粗大，血供可靠，不犧牲重要血管，手術安全簡便;更為重要的是在足跟較小面積缺損修復中，供區可直接縫合;且不影響小腿主要肌群的活動。但對於大面積的缺損，供區需一期植皮，術後影響美觀。
4、手術注意事項
脛後動脈內踝上皮支皮瓣在修復足跟面板軟組織缺損手術中應注意以下幾方面：
①術前超聲多普勒血流探測儀探測脛後動脈內踝上所有皮支的穿出點，以防止術中出現高位皮支穿出點。術中儘可能保留脛後動脈的各個肌間隙皮穿支，必要時可改攜脛後動脈的遊離或逆行島狀皮瓣修復。
②解剖皮瓣一般先從血管蒂部開始，切開皮瓣後緣，明確脛後動脈皮穿支位置後，有利於更好的切取皮瓣。
③由於該皮瓣血管蒂偏短，在蒂部設計時，儘量設計成球拍狀，採用明道轉移。
④受區條件允許儘可能吻合大隱靜脈和隱神經，有利於術後皮瓣管理和皮瓣感覺恢復。
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