足踝部痛風的規範化治療
痛風治療新觀點：痛風是一種可以治癒的難治性疾病（2013年歐洲年會共識）。既然痛風可以治癒，為什麼還那麼多人反覆發作，久治不愈呢？有兩方面原因：
一、部分醫師未認識到高尿酸血癥的危害，不重視降血尿酸治療。
二、患者缺乏痛風治療相關知識，治療不規範。常常表現為：
1、不重視早期治療。
2、只在痛風發作期治療。
3、長期濫用止痛藥、糖皮質激素。
4、過於害怕藥物的副作用，不能堅持血尿酸規範化達標治療。
5、過度控制飲食。
6、對非藥物治療（飲食、運動、複查）不重視。
結果就是痛風反覆發作，出現持續性關節炎、腎結石、痛風石，甚至導致高血壓、糖尿病、腎功能不全和尿毒症等嚴重的不可逆的併發症。因此，必須規範化治療痛風，治癒痛風，避免併發症，提高生活質量。
早期痛風治療指南只強調急性期的治療；近期痛風治療指南不僅強調急性期的治療，同時開始關注緩解期的降尿酸治療，尤其是分層的降尿酸治療。痛風治療最新的最佳方案：藥物+非藥物綜合規範化治療。堅持規範化治療，就能逐漸減少痛風發作，直至不再發作痛風，最終逆轉和治癒痛風。
痛風綜合規範化治療由六個方面組成：
一、痛風的非藥物治療：管住嘴、邁開腿、控體重、多飲水
1、管住嘴：體內20％的血尿酸來源於食物，控制飲食可在一定程度上起到降尿酸和預防痛風急性發作的作用。選用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如動物內臟、濃湯、肉汁、海鮮。多吃新鮮蔬菜、水果（豆類和豆製品所含的植物蛋白不容易被人體消化吸收，儘量少吃）。避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒）。牛奶、雞蛋、精肉等是優質蛋白，要適量補充。嘌呤易溶於水，肉類可煮沸後去湯食用，避免吃燉肉或滷肉。
注意：飲食控制必須兼顧到優質蛋白質、碳水化合物、熱量的合理均衡，過度控制飲食有害健康。嚴格控制飲食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否則會因為飢餓、乳酸增加，痛風更容易發作。
2、邁開腿：堅持適量運動，痛風患者比較適宜有氧運動，如快走、慢跑。運動量要適中，控制心率為：170-年齡（有氧運動最大適宜心率）。運動要循序漸進，首次運動時間15分鐘；保持2周增加到30分鐘；再過2周增加到45分鐘，可一直保持。因故暫停運動重新開始運動要重新計算運動時間。每週運動5次以上即可。
3、控體重：控制體重使體重達標可有效預防痛風的發生。超重或肥胖就應該減輕體重，減輕體重應循序漸進，否則容易導致酮症或痛風急性發作。
4、多飲水：每日飲水量2000-3000ml，增加尿酸排洩。以水、鹼性礦泉水、果汁等為好，不推薦濃茶、咖啡、碳酸飲料。
二、鹼化尿液
鹼化尿液可使尿酸結石溶解。尿液pH < 5.5時，尿酸呈過飽和狀態，溶解的尿酸減少；pH >6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在，尿酸結石最容易溶解並隨尿液排出體外。因此，將尿pH維持在6.5左右最為適宜。常用的鹼化尿液藥物為碳酸氫鈉。碳酸氫鈉對胃刺激比較大，可間斷性服用，不建議長期連續服用。
三、積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素
2006年歐洲抗風溼聯盟（EULAR）關於痛風防治建議中強調，積極控制高血脂症、高血壓、高血糖、肥胖和戒菸，是痛風治療的重要組成部分。
四、避免應用使血尿酸升高的藥物
有些藥物會導致血尿酸升高，應避免使用。常見會導致血尿酸升高的藥物有：阿司匹林（大於2g/d）、利尿劑、環孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪醯胺、乙胺丁醇等。對於需服用利尿劑且合併高血尿酸症的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時鹼化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對於高血壓合併高尿酸血癥患者，選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。科素亞（氯沙坦鉀片）是目前經過驗證的既能降壓又能降低血尿酸的降壓藥，可作為優先考慮的降壓藥物。
五、使用合適的藥物把血尿酸控制到目標值
（一）用藥治療原則
應滿足以下其中1個條件：高尿酸血癥（血尿酸超過530μmol/L）；痛風急性發作1次以上；痛風石形成；慢性持續性痛風關節炎；尿酸性腎石病，腎功能受損；發作時關節液中MSUM微結晶。
（二）用藥注意事項
用藥應當謹慎，用藥後要注意觀察，發現異常及時停藥，積極治療，避免發生藥物不良反應。痛風發作期不能開始降尿酸治療，應先給予消炎鎮痛治療直到緩解1-2周後再進行降尿酸治療。降尿酸治療初期，可能因為血尿酸濃度迅速下降誘發痛風急性發作，此時無需停藥，可加用非甾體抗炎藥或秋水仙鹼。一旦接受降尿酸治療，建議不要停止。大部分患者達標治療就可獲益，難治性痛風患者在能耐受的前提下，儘可能降低血尿酸。
（三）血尿酸控制目標
血尿酸控制在血清飽和濃度之下，而不是達到正常值即可，血尿酸 >400μmol/L僅僅減慢了進展而不能逆轉病情。國外的資料，有效的降尿酸治療可以縮小痛風石。痛風石下降速率與血尿酸水平密切相關，血尿酸越低，痛風石縮小速度越快。尿酸理想目標值1：血尿酸<360μmol/L能有效防止痛風的發生及復發；尿酸理想目標值2：血尿酸 <300μmol/L可以減少和消失痛風石，可預防關節破壞及腎損害。
（四）降低血尿酸的常用藥物：
1、抑制尿酸生成藥（推薦別嘌醇或非布索坦單藥治療）：抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。適用於尿酸生成過多（尿尿酸≥1000mg/24h），腎功能受損、泌尿繫結石史、排尿酸藥無效患者。
用法用量：別嘌醇：口服，成人用量：初始劑量一次50mg，一日1～2次，每週可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周檢測血和尿尿酸水平，如已達控制目標，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大於600mg。非布索坦：口服，起始劑量為40 mg，每日一次。如果2周後，血尿酸水平仍不低於360μmol/L，建議劑量增至80mg，每日一次。
2、促尿酸排洩藥（推薦苯溴馬隆）：抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，內生肌酐清除率小於30ml/min時無效，尿尿酸大於600mmol/d時不宜使用。用藥期間多飲水，尿量保持2000ml/d,並服用碳酸氫鈉3～6g/d。
用法用量：苯溴馬隆：成人起始劑量50mg，每日一次，早餐後服用。1-3周後據血尿酸水平調整劑量為每天50-100mg。腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg，每日一次。
（五）血尿酸達標後的長期維持治療：在血尿酸達標、痛風症狀（體徵）消失後，應繼續堅持所有的治療手段，以保證血尿酸長期維持在目標值範圍。在血尿酸達標後，可嘗試減少藥量，如血尿酸還在目標值範圍內，可再次嘗試減少藥量，直到找到適合自己的最小維持劑量。
六、自我管理和定期複查
自我管理和定期複查是痛風規範治療很重要的一個環節，是提高治療效果，改善生活質量的重要手段。
1、自我管理
瞭解痛風的發病機理、過程和治療方面的知識。瞭解自己的綜合治療方案、措施、目標和預後。預防、監測可能發生的藥物不良反應和各種急慢性併發症。放鬆心情，將心理調節納入日常生活。
很多人得了痛風，就怨天尤人，消極悲觀，認為一旦患病，就會終身痛苦。其實不然，早了解規範化治療方案，堅持規範化治療，就能避免高血尿酸帶來的危害和併發症。
合理調整飲食結構。吃什麼？吃多少？是病友們都面臨的一個大難題。食物的品質、產地、成熟程度、水分含量等因素都會影響食物的嘌呤含量，有些食物還沒有嘌呤含量測定的資料。病友的年齡、工作強度、身高、體重等各種不同因素決定了病友們的飲食結構不可能千篇一律。
低嘌呤飲食控制必須兼顧到優質蛋白質、碳水化合物、熱量的合理均衡。怎麼合理調整飲食結構，既能滿足到身體的營養需要，又能控制血尿酸達標，還能儘量減少維持藥量呢？有一個比較簡單的方法跟大家分享：
①優先選擇低嘌呤含量的食物。
②不吃動物內臟、啤酒、肉汁、濃湯等高嘌呤含量的食物。
③儘量少吃或不吃菌類、豆類、豆製品。
④嘌呤易溶於水，肉類先煮一下再食用。
⑤根據自己的需要調節食物數量，保證充足的營養。
⑥使用最小劑量藥物控制使血尿酸達標。
⑦勤查血尿酸，通過檢查結果反推飲食結構和用藥是否合理，控制穩定後就有了適合自己的食譜。
2、定期複查
在調整降尿酸藥物過程中，每2－5周測定一次尿酸，尿酸測定是調整藥物劑量的依據，也有利於判斷患者對治療藥物的依從性。定期複查規定專案，密切關注各項指標，可以減少藥物使用，減小藥物副作用的傷害，提高治療效果。3- 6月複查一次的專案：血常規、尿常規、腎功能。6-12月複查一次的專案：肝功能、血糖、血壓、消化系統B超、泌尿系統B超。
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