摘要 目的：探討微創經皮腎輸尿管鏡取石術（mPCNL）治療腎結石的有效性及安全性。方法：對接受微創經皮腎輸尿管鏡取石術治療的138例患者進行了回顧性分析。結果：138例均成功施行一期取石術，一次取淨結石69例，二次取淨石42例，結石完全清除率80.4％，10例殘餘結石患者結合ESWL治療，平均手術時間130min,術中平均出血50ml，無一例需要輸血，無嚴重併發症發生。結論：微創經皮腎輸尿管鏡取石術具有損傷小、恢復快、結石清除率高、併發症少等優點，是治療腎結石的較好方法。
1、資料與方法
1.1臨床資料
本組138例，男80例，女58例，年齡19~69歲，平均41.4歲。右側62例，左側71例，雙側5例；其中單發腎盂，腎盞結石47例，多髮結石68例，腎鑄型或鹿角狀結石23例，結石直徑1.2~4.6cm;11例患腎既往有開放性取石的病史，120例有不同程度的腎積水；術前行B超，KUB+IVP確診，23例行腎臟CT檢查，所有病例均行中段尿培養，有感染者給予抗生素控制感染。
1.2器械與手術方法
採用WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡，瑞士EMS氣壓彈道碎石機，飛利浦C臂X光機，德國產經皮腎穿刺擴張器，規格為F6~F16。
持續硬膜外麻醉後，病人先取截石位，行患側輸尿管逆行插入F5~6輸尿管導管，留置氣囊導尿管，然後取俯臥位，腎區腹部下墊一小枕使腰背成低拱形，取11肋間、12肋下與腋後線到肩胛下角線之間的範圍選擇面板穿刺點，在C臂X線監視下，先從輸尿管導管注入36％泛影葡
胺使腎盂腎盞顯影，選擇所要穿刺的徑路，用18號穿刺針穿刺所需的腎盞，一般以中盞最多，同時助手從輸尿管導管注水造成人工腎積水以利穿刺，刺中後拔出針芯，引出尿液，匯入0.0889cm斑馬導絲，以筋膜擴張器從F6開始，以F2遞增，擴張至F16，推入F16的Peel-away塑料薄鞘，建立經皮腎取石通道。F8/9.8輸尿管硬鏡通過通道進入腎集合系統，在高壓灌注泵的沖洗下使手術野清楚，以氣壓彈道碎石擊碎大的結石，利用灌注泵和逆行導管的高壓脈衝水流衝出碎石，較大結石由鱷魚鉗夾出。術後常規留置F6雙J管及F16腎造瘻管，如結石不能一次取淨，5d左右以後再作第2次取石；結石取淨後，3～5d可拔除腎造瘻管，如仍有殘餘結石，視情況行ESWL治療。
2、結果
138例均成功施行一期取石術，一次取淨結石69例，二次取淨結石42例，結石完全清除率80.4％，10例術後殘石直徑大於0.5cm者，行ESWL治療，三月後複查KUB，7例患者結石排淨。平均手術時間130min，術中出血30～130ml,平均50ml,術後遲發性出血1例，出血量約200ml,經臥床休息，夾閉腎造瘻管，抗感染等保守治療治癒，術後血尿一般於12～24h內轉清，本組無一例輸血者，未出現周圍臟器損傷等嚴重併發症，10例聯合ESWL治療者，術後三個月拔除雙J管，其餘患者均於術後一個月拔除雙J管。
3、討論
微創經皮腎輸尿管鏡取石術是在經皮腎鏡技術的基礎上發展和完善的新技術［1］，與傳統的經皮腎鏡技術相比，其主要改進措施有：（1）最大限度縮小了經皮腎通道，從而減少了術中出血的機率及腎單位的丟失，可行一期取石；（2）輸尿管鏡代替腎鏡，可以到達大部分腎盞，減少了結石的殘留；（3）利用高壓灌注沖洗加快了取石速度。因此， 微創經皮腎輸尿管鏡取石術具有損傷小、結石清除率高、併發症少、恢復快等優點，目前已逐漸成為治療腎結石的主要手段，李遜等報道採用該術式治療858例上尿路結石療效確切，結石完全清除率90.18％【2】，本組138例均成功施行一期取石術，一次取淨結石69例，二次取淨結石42例，結石完全清除率為80.4％，無周圍臟器損傷等嚴重併發症發生，療效滿意。
微創經皮腎輸尿管鏡取石術與傳統的經皮腎鏡取石術相比，術中、術後出血明顯減少，傳統經皮腎鏡取石術需要輸血的患者高達25％【3】，而微創經皮腎輸尿管鏡取石術大出血的發生率為0.71％～1.67％【4、5】，儘管如此，術中、術後出血仍一直是該術式最常見、最嚴重的併發症之一，部分合並嚴重大出血者甚至需行腎切除。根據文獻報導【6】，導致大出血的主要原因有：（1）穿刺、擴張通道時損傷肋間血管、腎實質血管或腎門血管。（2）碎石、取石過程中造成腎實質裂傷、盞頸撕裂導致大出血。（3）感染因素也是導致大出血的原因之一。因此，本組針對上述原因採取了以下預防措施：（1）面板穿刺點的選擇應避開肋間血管，通常12肋緣下1～2橫指處損傷肋間血管的可能性小，對需經10、11肋間穿刺者，應在相鄰兩肋的中間進入，以減少損傷肋間血管的機率。（2）腎臟穿刺點通常選擇腎臟後外側，經中盞或下盞後組遠離腎門的所謂“無血管區”徑路穿刺，從腎盞中央沿腎盞長軸方向進針可避免損傷腎盞旁動、靜脈，減少出血【7】，必須經過腎實質、腎盞穿刺進入腎盂，不能直接穿刺腎盂，國內李遜等採用經後中組腎盞徑路行微創經皮腎輸尿管鏡取石治療152例複雜腎結石。無一例發生大出血【8】，本組絕大多數均穿刺中盞後組。（3）擴中通道前應仔細檢查工作鞘是否完好，ugras等報道了1例因為工作鞘破裂而損傷腎臟導致嚴重大出血【9】；擴張過程中若遇出血可停留擴張管壓迫止血10～20min，然後再擴張，本組3例經此處理後無繼續出血。（4）擴張通道時應遵循“循序漸進，寧淺勿深”的原則，一般從F6開始擴張，以F2遞增擴張至F16，可在透視下確認擴張器的位置，並標記擴張器進入的深度，保持導絲有一定的張力，筋膜擴張器來回旋轉加推進方法逐步深入，擴張時藉助X線透視控制擴張器的深度，以免過深造成對側腎實質血管或腎門血管的損傷，置入輸尿管鏡觀察時，如擴張鞘未進入腎盞，可在直視下沿導絲將輸尿管鏡插入腎盞，再將擴張鞘推入腎盞，本組無一例因穿刺擴張過深而造成對側腎實質損傷。（5）碎石、取石過程中利用高壓灌注和逆行導管的高壓脈衝水流保持視野清晰，避免盲目鉗夾引發出血；高壓脈衝水流可將大量碎石衝出，避免了器械頻繁進出腎盞而發生盞頸和腎實質的撕裂；操作要輕巧，避免擺動幅度過大造成腎盞頸裂傷出血，特別對於既往有開放手術史的患者，由於腎臟固定，活動度小，上述情況更易發生盞頸裂傷出血；對因角度關係無法取到的小盞結石，可採用變換體位的辦法使結石排入腎盂內再取石，對於經二次取石仍遺留腎盞殘石的病例，不強求作更多的穿刺或更多次數的取石，而是聯合ESWL治療【10】。本組有10例結石殘留的患者聯合ESWL治療，其中7例排淨結石，既減少了大出血的機率，又降低了殘石率。（6）碎石、取石過程中如有出血，可將灌洗液改為冰鹽水持續沖洗一段時間，滲血或小的出血可止住，入無效，則暫停手術，將擴張器芯插入鞘中，10min後再觀察是否繼續出血，靜脈出血通過這種處理多半可達到止血目的，本組有6例經上述方法處理後出血止住，順利完成手術。（7）針對感染因素，本組所有患者術前常規行中段尿培養，如為陽性結果，根據藥敏給予抗感染治療，如為陰性結果，術前三天也常規使用抗生素，因為感染性結石中段尿細菌培養陽性率僅為24.2％，手術時間超過2h，術中加用一次抗生素，術後靜脈用藥抗感染治療。本組138例無一例出現術中大出血，術後遲發性出血1例，經保守治療治癒，無一例輸血，無一例行腎切除或超選擇性腎動脈栓塞治療，我們認為採取有針對性的預防措施，可有效降低大出血的發生率。
綜上所述，我們認為微創經皮腎輸尿管鏡取石術具有損傷小、恢復快、結石清除率高、併發症少的優點，是治療腎結石的較好方法，值得臨床推廣應用。
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