（摘要） 目的： 探討鼻內鏡在鼻顱底外傷處理中的臨床運用價值 方法： 對35例鼻顱底外傷的患者的診治中運用鼻內窺鏡手術技術，回顧性分析手術前後的臨床資料 結果 35例中有15例合併有鼻大出血，急診經鼻內鏡下處理後全部出血停止 單純鼻骨骨折3例一期鼻內窺鏡手術處理，全部鼻外觀及鼻通氣良好。5例鼻骨骨折合併鼻中隔骨折/脫位4例鼻一期手術鼻中隔矯正好， 鼻外觀及鼻通氣良好，1例術後左鼻塞，檢查見鼻中隔左偏，1月後行經鼻內窺鏡鼻中隔黏膜下部分切除術後鼻塞消失。2例合併鼻淚管斷裂一期鼻內窺鏡輔助下手術治癒 二期處理：上頜竇（前、上壁）骨折4例， 篩竇骨折2例；額篩竇骨折4例 （2例伴腦脊液漏）;上頜竇篩竇骨折合併眶紙板骨折4例（2例伴複視）;蝶篩竇骨折6例，（ 1例伴腦脊液鼻漏 ） 鼻內窺鏡手術後 均對位生長癒合良好，無複視及視力障礙，眼球運動正常，外形尚好，竇口引流通暢，鼻腔鼻竇上皮化好。伴腦脊液漏者已癒合 35例中1例鼻大出血雖鼻出血停止但因合併嚴重腦挫裂傷死亡 結論：在處理鼻顱底複雜性外傷中應用鼻內窺鏡可以獲得較滿意療效。
鼻顱底外傷很常見。伴有鼻腔、上頜竇、眼眶以及前中顱底等多部位複合性鼻顱底外傷的處理很困難，若處理不及時常常遺留鼻面部畸形和明顯的功能障礙甚至死亡，。近年來，我們應用鼻內窺鏡成功處理35例鼻顱底複合性外傷獲得了良好療效。
1 臨床資料
1.1 一般資料
35例病人中，男25例，女10例；年齡12~66歲，平均32.5歲。所有病人均為我院神經外科收入院請我科會診的病人，外傷原因：車禍20例， ,鬥毆傷13例，跌傷2例。外傷後就診時間：2 h至4周，平均4 d。均經專科檢查及CT掃描及確定骨折部位：單純鼻骨骨折3例；鼻骨骨折和/或鼻中隔骨折8例（其中2例合併淚小管斷裂）;上頜竇（前、上壁）骨折4例； 額篩竇骨折6例 （2例伴腦脊液漏）;上頜竇篩竇骨折合併眶紙板骨折4例（2例伴複視）;蝶篩竇骨折6例（其中1例伴腦脊液鼻漏）。所有病人均有不同程度的疼痛，區域性腫脹，部分瘀斑，鼻塞，鼻腔有血性液。鼻骨、上頜竇骨折者區域性腫脹變形。所有病人均有不同程度的顱腦外傷其中腦震盪19例，硬膜外血腫9例，腦挫裂傷7例 , 15例合併有鼻大出血。
1.2 治療方法
1.2.1 常規處理 所有病例均為我院神經外科先收入院的患者，均經神經外科急救處理。 按照ABC和Boms的順序進行緊急處理。A（airway）即保證呼吸道暢，清除血液、分泌物、骨折片和脫落牙齒等異物，必要時應行氣管插管或緊急氣管切開術。B（breathing）是要注意呼吸管理，觀察呼吸狀態和血氧變化。C（circulation）即保持迴圈系統的穩定，對於失血量較大的患者應考慮輸血和補液，因為在外科修復過程中還會有不同程度的失血。Boms即保持體溫（body heat）、給予必要的氧氣（oxygen）吸入、對症用藥（ medications）和外科手術（surgery）.合併胸腹等傷情請相關科室協同處理。 手術在24 h施行者20例，在1周後施行者20例，行急診鼻出血止血和二期骨折處理的病例5例。
1.2.2鼻出血的處理 對於血涕或少量鼻出血的患者， 在嚴密監測生命體徵的前提下，僅予抗感染止血補液， 禁堵耳鼻 .對鼻腔大出血有可能引起失血性休克的患者， 在保持呼吸道暢通的前提下， 迅速用吸引器吸淨口腔鼻腔中的分泌物、血塊、積血、骨折片及異物基本明確出血部位，必要時壓迫頸動脈，入手術室在經口氣管插管全麻下行鼻內鏡檢查，在1％利多卡因加少許腎上腺素棉片的幫助下，鼻內鏡下邊吸引邊仔細找尋出血部位，找到出血部位用雙極電凝電凝，並配合區域性微填塞，（抗生素明膠海綿或在其上再填塞凡士林紗條）.當未找到鼻腔黏膜破損出血但嗅裂中鼻道鼻咽部冒血時要考慮顱底骨折所致出血，行相應鼻填塞（抗生素明膠海綿或在其上再填塞凡士林紗條）.鼻出血凶猛時往往吸引器難以快速吸盡，予壓迫頸動脈，儘量看清鼻腔上部出血還是後部出血後行鼻內鏡輔助下前。後鼻孔填塞。嚴密監測顱 壓，作好開顱止血準備，必要時開顱止血。所有15例都能暫時止血。48-72後抽出凡士林紗條。
1.2.3. ）鼻骨/鼻中隔骨折（8例）: 單純鼻骨骨折3例，鼻骨骨折合併鼻中隔骨折/脫位5例。在鼻內窺鏡下，修補撕裂粘膜，切除部分脫位軟骨後回納，同時直視下將鼻骨復位。本組為一期手術，其中2例合併鼻淚管斷裂患者由眼科醫師在顯微鏡下置管吻合，鼻科醫師用內鏡直視輔助其置管。
1.2.4 上頜竇骨折（4例） 3例經柯-陸氏進路，開啟上頜竇前壁，在鼻內窺鏡下尋找骨折部位，將移位下陷之骨折片復位，回納眶內容物，鬆解嵌頓下直肌或下斜肌直到術中牽引眼球時無阻力，並在鼻竇內窺鏡直視下行下鼻道開窗，用凡士林紗條紗條填塞上頜竇支撐復位眶內組織。另1例行眶下緣切開，於眶底骨膜下方分離進入骨折區，鬆解復位下陷組織，取一適當大小自體鼻中隔骨墊於眶底。
1.2.5篩竇骨折（2例） 篩竇內積血及骨折移位明顯，其中1例合併眶紙板骨折，眶內容物部分突出。常規Messerklinger徑路切除鉤突、篩泡，清除篩竇積血及骨折移位的篩房間隙，從篩竇用剝離子小心將眶內容物回納，保留眶內側骨膜、骨片，使之有一定的抵抗力而復位，外用明膠海綿保護，碘仿紗條填塞固定1周。
1.2.6 額篩骨折（4例） 3例額竇前後壁（部分前顱底）骨折及篩竇骨折合併腦脊液漏，2例有顱內積氣，經保守治療1個月腦脊液漏未見好轉，行骨折整復及腦脊液漏修復術，1例在鼻內鏡下探查上鼻道、篩竇情況，因額竇後壁骨折明顯，輔以Killian切口從額竇前壁進路，用帶蒂額肌骨膜瓣修復。
1.2.7 上頜竇、篩竇骨折合併眶紙板骨折（4例） 4例中2例伴有複視。方法同上述的上頜篩竇及篩竇骨折的方法。
1.2.8 蝶篩竇骨折（6例） 5例篩竇內側及蝶竇前壁骨折，其中2例合併眶紙板骨折者，篩竇骨折處理與上述相同，蝶竇骨折無明顯移位及併發症，未處理。1例篩頂及蝶竇頂壁骨折合併腦脊液漏者，檢查為篩頂腦脊液漏。內鏡下切除開放篩竇，搔刮瘻口邊緣骨質，用碾碎肌碎及筋膜鋪貼在瘻口周圍，外加明膠海綿及碘仿紗條填塞壓迫鼻道。術後均常規抗炎、止血、激素等綜合治療。
2 結果
15例鼻腔大出血的病例都有效止血。1例鼻大出血雖鼻出血停止但因合併嚴重腦挫裂傷在入院第3天死亡。 48-72小時後抽出凡士林紗條，1例仍有鼻出血，再次在鼻內窺鏡下檢查見下鼻道後段蝶聘動脈分支血管損傷予雙極電凝電凝後止血。
3例單純鼻骨骨折一期鼻內窺鏡手術處理，全部鼻外觀及鼻通氣良好5例鼻骨骨折合併鼻中隔骨折/脫位4例一期手術鼻中隔矯正好， 鼻外觀及鼻通氣良好，1例術後左鼻塞，檢查見鼻中隔左偏，1月後行經鼻內窺鏡鼻中隔黏膜下部分切除術後鼻塞消失。2例合併鼻淚管斷裂一期鼻內窺鏡輔助下手術治癒4例上頜竇骨折、2例篩竇骨折、、4例額篩竇骨折、4例上頜竇篩竇骨折合併眶紙板骨折、6例蝶篩竇骨折均對位生長癒合良好，無複視及視力障礙，眼球運動正常，外形尚好，竇口引流通暢，鼻腔鼻竇上皮化好。伴腦脊液漏者已癒合，未見顱內感染等併發症。
3 討論
長期以來，教科書強調，顱底骨折患者的鼻腔出血及腦脊液漏，不能填塞，以免導致顱內感染。對於以血性腦脊液漏為主要表現的顱底骨折，因發生失血性休克的可能性極小，而主要問題
是腦脊液漏和顱內感染，故按教科書上常規處理。臨床上常常遇到嚴重顱底骨折，患者鼻大出血，短時間引起失血性休克，處理不及時，多危及生命。在臨床的廣泛對這類顱底骨折應及時止血、緊急填塞。嚴密監測顱 壓，作好開顱止血準備，必要時開顱止血。 近年來隨著鼻內窺鏡術廣泛開展，我們應用鼻內窺鏡在鼻顱外傷鼻出血止血發現，傳統的考慮的顱底骨折出血，往往合併鼻腔本身出血， 本組出血病例，5例為中鼻甲根部撕裂，2例下鼻道後段蝶聘動脈分支血管損
傷，因病變較深在，在傳統的額鏡或頭燈照明下可能難以發現 鼻內鏡下檢查可以發現出血大致部位甚至詳細部位，一併行電凝止血。並可配合鼻填塞。我們體會是儘量進行區域性微填塞， 抗生素明膠海綿或在其上再填塞凡士林紗條，以減輕組織損傷，減少感染機會。鼻出血凶猛以至吸引器難以快速吸盡予壓迫頸總動脈使出血減少，同時在鼻內鏡下快速判斷鼻上部（頸內動脈系統）還是下部出血，同時行鼻內鏡輔助下前。後鼻孔填塞，使填塞有的放失。 本組出血病例無顱內感染病例，可能與區域性抗生素明膠海綿的應用和全身大劑量高檔能通過血腦屏障的使用抗生素有關， 亦可能。與鼻內鏡下區域性有的放失的填塞有關。
複雜性鼻顱底骨折比較多見。臨床上處理這類患者，當病情穩定後，主要考慮鼻面部外形及功能的恢復。對於鼻骨/鼻中隔骨折，我們的體會是一期手術， 在鼻內窺鏡下，修補撕裂粘膜，切除部分脫位軟骨後回納，同時直視下將鼻骨復位。對於眶底骨折者，手術處理主要有經上頜竇入路與眶下入路兩種。上頜竇入路：傳統上頜竇入路系沿柯-陸切口開啟上頜竇，在普通額鏡直視下處理。但由於骨折處一般位於上頜竇頂壁，使得視野受到一定程度限制，加上額鏡反光照明不夠，給手術造成極大的困難。近年來，國內外報道應用鼻竇內窺鏡微創手術治療眶底骨折獲得滿意效果[。Ikeda等[報道了11例經鼻內窺鏡鼻內修復眶底爆折的經驗，術中充分擴大上頜竇自然開口，暴露眶底，經此入路修復眶底爆折，並認為該入路具有視野清晰、出血少、療效確切的優點。經鼻竇內窺鏡處理眶底爆折，既可以經傳統柯-陸入路，也可以經中鼻道擴大上頜竇自然開口進入上頜竇。術中應用不同角度的內窺鏡可以清晰顯示上頜竇各壁情況，特別是能清楚分辨陷入之眶內容物，對陷入上頜竇的眼直肌能準確鑑別，使得手術的精度大大提高，同時可以明顯減少手術創傷，符合微創外科特點。術中應仔細檢查上頜竇頂壁，骨折片與粘膜相連時應儘量保留，鬆解回納下陷之眼外肌及其他眶內容物，一般情況下眼眶脂肪多已陷入，應特別注意不要損傷眼外肌要眼外肌能完全回納，陷入之脂肪可不予勉強回納，骨折片回納後癒合固定，下陷之脂肪對眼球運動多無大的妨礙。如果眶底骨折區範圍廣，回覆骨折片仍然不足時，可以用自體鼻中隔骨片填充，可經上頜竇腔，最好是經眶下途經更容易處理。合併額竇、上頜竇、篩竇骨折病例，主要是外形及鼻腔通氣功能的恢復，內窺鏡下很容易清理鼻腔，仔細清理陳舊性出血，將骨折的碎骨片取出，開放篩竇，擴大上頜竇口，吸出上頜竇腔內積血，切除額隱窩，開放額竇口，確保各竇腔與鼻腔的通氣引流是防治相應鼻竇感染，甚至形成骨髓炎的關鍵。對於存在眶紙板骨折眶內脂肪疝出者，將眶脂肪復位，部分壞死脂肪應剪去，我們將中鼻甲外側黏膜去除後，向外側骨折中鼻甲並儘量向外側移位，填塞篩竇從而加固眶脂板。合併前顱底骨折伴腦脊液鼻漏者，大多數這類患者都可以經保守治療治癒。若經保守治療2周以上仍然存在者，則需要手術修補。近年來鼻內窺鏡下經鼻腔修補這類患者獲得了滿意效果，相對於開顱修補具有創傷小，治癒率高的優點。我們體會，對於漏口在篩竇頂部者，為了提高一次性手術成功率，要充分開放篩竇，充分暴露漏口，將篩竇內黏膜要儘可能去除乾淨。我們採用顳筋膜摺疊鋪於漏口，顳筋膜要足夠寬，要超過漏口至少1cm以上，並用生物膠固定，再用脂肪填塞，同時去除中鼻甲外側黏膜，將中鼻甲向外側骨折移位壓緊並充分消滅篩竇腔。中鼻甲內側用油紗條填塞，這樣就嚴密堵塞了漏口，術後繼續按照常規保守治療方法處理。對於合併鼻中隔骨折移位者，鼻中隔軟骨常常位並撕裂鼻中隔黏膜，術中要儘量復位軟骨，無法復位的部分軟骨要剪去，務必保證有黏膜覆蓋軟骨，撕裂之黏膜能縫合者儘量縫合，或者用生物蛋白膠固定。本組2例鼻中隔軟骨移位者均存在黏膜撕裂，在鼻內窺鏡下按照上述方法處理後均獲滿意效果。實踐表明經鼻內窺鏡處理複合鼻顱底外傷傷具有暴露良好、方法簡單微創、效果確實的優點，值得臨床進一步探討。
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