目的 探討垂體膿腫的臨床特點及處理方法。方法 回顧性研究自1998年8月至2007年8月以來經病理確診的6例垂體膿腫的臨床特點及處理方法。結果 6例患者7次入院，1例術前誤診為垂體瘤，2人次高度懷疑，4人次術前明確診斷，6例均行單鼻孔垂體膿腫切除術，其中3例應用鼻內窺鏡，隨訪6個月~2年無復發。結論 術前明確診斷，積極手術治療是治療垂體膿腫的關鍵，鼻內窺鏡應用前景廣泛。
垂體膿腫(pituitaryabscess,PA)臨床上非常少見，約佔鞍區腫瘤的0.3％～0.5％1,術前診斷困難。本文回顧性分析1998年8月至2007年8月以來經病理確診的6例垂體膿腫,探討垂體膿腫的臨床特徵、診斷和手術治療方法。
資料和方法
一、一般資料
1998年8月至2007年8月期間共收治經病理確診的6例垂體膿腫，其中男2例，女4例，年齡15～60歲，平均34.5歲。病程半月～5年(見附表1)。
二、臨床表現
4例患者術前有發熱，最高39℃，最低38.5℃，病史為半月～4月，1例有明確蝶竇感染史，已經外院確診，其餘3例沒有明確感染史，而僅以發熱為起始症狀，並伴有不同程度的頭痛、乏力、噁心、嘔吐，其中1例以發熱頭痛於神經內科保守治療後出院3月後再次以發熱並伴多飲多尿視野缺損入神經外科，1例除發熱外尚伴有月經不調;2例以視力下降為主要症狀，病史分別為1年、5年。
三、影像學表現
6例患者均行MRI檢查。3例表現為垂體增大，呈等T1等T2訊號，邊界清楚，內部訊號均勻，未見明顯強化;2例表現為典型的環形強化，其中1例呈等T1等T2均勻訊號，另一例訊號不均勻(見附圖1);一例表現為短T1長T2，輪廓清晰，不規則，強化明顯。
附圖1：病例3的MRI片
垂體增大，垂體內訊號不均勻，環形強化明顯(蝶竇內不規則環形強化為蝶竇感染粘膜增厚)
四、手術治療
6例均行經單鼻孔垂體膿腫切除術，早期的3例應用顯微鏡，近期的3例採用鼻內窺鏡直視下手術治療，確診或高度懷疑者儘早施術，圍手術期即應用抗生素，效果良好。其中1例以發熱頭痛於神經內科保守治療後出院3月後再次以發熱並伴多飲多尿視野缺損入神經外科行手術治療。4例鞍底骨質變薄，硬膜張力高，1例骨質及硬膜破壞，膿液流入蝶竇，導致蝶竇粘膜增厚。切開硬膜前硬膜完整的5例均行穿刺抽吸，3例抽出黃白色膿液。2例未完全形成膿腫腔，切開鞍底硬膜後，可見灰白色質軟之壞死組織與少量膿液混雜，血運不豐富。術中取膿液或壞死組織送細菌培養，仔細清除膿液及膿腔，有蝶竇炎症者清除蝶竇粘膜及部分壞死骨質，生理鹽水、3％過氧化氫溶液、慶大黴素溶液反覆沖洗，慶大黴素溶液浸泡之明膠海綿填塞鞍內及蝶竇，3例應用凡士林紗條填塞鼻腔，最近的3例應用鼻內窺鏡手術者鼻腔未予填塞。術後繼用抗生素14天。培養髮現致病菌者3例，其中金黃色葡萄球菌2例，草綠色鏈球菌1例，餘3例未培養出致病菌。
結果
隨訪6個月～2年無復發。以發熱為主訴的4例症狀消失，2例視力下降患者，病史長者(5年)緩解不明顯，另1例(1年)視力明顯改善;1例多飲多尿者尿量仍稍多，但明顯減少，1例月經不調患者術後3個月後月經恢復正常。
討論
一、病因：
垂體膿腫臨床很少見，其形成的原因仍然不明。相關文獻報道其病因可分為原發性和繼發性兩類2:
①原發性:為血源性或鄰近結構炎性病變的擴散,如腦膜炎、化膿性蝶竇炎、海綿竇血栓性靜脈炎等;
②繼發性:常常繼發於鞍區病變如垂體腺瘤、顱咽管瘤、Rathke囊腫等,甚至繼發於垂體瘤切除術後,相當一部分找不到感染灶3。垂體膿腫致病菌譜較廣,與顱內其他部位膿腫相同,包括G+球菌、G-球菌、厭氧菌,真菌及酵母菌也有發現,其中G+球菌最為常見4、5。本組病例培養髮現致病菌者3例，其中金黃色葡萄球菌2例，草綠色鏈球菌1例。餘3例未培養出致病菌，可能與術前抗生素應用及培養條件不完善有關，這也與相關文獻報道相符6。
二、診斷：
由於病變部位特殊,術前確診困難而常致誤診。本組6例，術前誤診為垂體腺瘤1例，高度懷疑2例。分析其診斷困難的原因主要是由於:
(1)發病率低。本組9年間經手術證實者僅為6例，所以臨床工作者缺乏對本病的警惕與認識。
(2)症狀缺乏明顯的特異性。本組6例中無明顯發熱症狀的為2例，其中1例誤診者僅表現為視力下降。
(3)影像表現典型者少見。曾有誤診為垂體卒中的報道7。多數者僅表現為垂體增大，MRI訊號變化多端，少數者類似囊性變的垂體瘤或顱咽管瘤，增加了診斷的難度。分析本組病例並參考各家報道7，筆者認為出現以下情況時應當高度懷疑垂體膿腫：
(1)有反覆發熱史伴或不伴鄰近部位感染史者，尤其是成人鞍區囊性腫瘤者。
(2)懷疑的或確診的垂體瘤合併明顯的尿崩症狀者。
(3)CT顯示鞍內或鞍上有環狀增強之低或略低密度的類圓形佔位病變,邊界較清楚。MRI顯示為垂體腺增大，邊界清晰的短T1，長T2均勻訊號腫物，或長T1、長T2訊號和等T1、長T2訊號,典型環行強化。
(4)PA因破壞和壓迫垂體組織,可致垂體功能減低,激素濃度下降,而垂體有功能腺瘤多分泌各種垂體激素,激素濃度升高,故發病時內分泌檢查可作為鑑別點之一。
(5)細菌性腦膜炎尤其化膿性腦膜炎與懷疑的或確診的垂體瘤並存。
(6)既往顱底骨折伴CSF鼻漏,伴有視交叉綜合症或內分泌功能障礙者。
(7)影像提示鞍底廣泛破壞、蝶竇內有滲出尤其是蝶竇黏膜被增強，且合併鞍區較小病變者。
三、手術治療：
早期診斷、及早手術和恰當的抗生素治療是治療垂體膿腫的關鍵，本組6例均經手術治療。目前經蝶手術受到大多數學者的推崇8，我們在此基礎上開展了經鼻內窺鏡單鼻孔垂體膿腫切除術。綜合各家報道9,並結合自己的經驗，我們認為本手術需注意以下幾點：
(1)明確診斷或高度懷疑時應儘早手術
(2)術前圍手術期應用抗生素
(3)術中開啟硬膜之前要穿刺抽吸，進一步明確診斷
(4)硬膜開口儘量大，便於引流及切除囊壁
(5)儘量完全切除膿腫壁
(6)避免損傷鞍隔，引起腦脊液漏和顱內感染
(7)合併蝶竇感染時，儘量徹底清除蝶竇粘膜及受侵骨質
(8)過氧化氫、抗生素、生理鹽水反覆沖洗術區
(9)鞍內及蝶竇內填塞抗生素溶液浸潤之明膠海綿(
10)術後繼用抗生素。有的學者主張應用3～4周10，我們一般掌握在2周左右，效果良好。若能檢出致病菌及敏感抗生素，可選用之。
(11)因患者多有內分泌功能低下，術後可常規應用少量激素。我們認為相對於傳統的顯微鏡，鼻內窺鏡具有照明好，直視，無死角，術後無須填塞等優點，其前景廣闊，但它也對術者雙手的協調能力提出了更高要求。
四、術後併發症：
國內陶蔚等11報道42.2％術後出現低鈉血癥，張民生等12報道發現垂體膿腫術後再發垂體腺瘤，本組以發熱為主訴的4例症狀消失，2例視力下降患者，病史長者(5年)緩解不明顯，另1例(1年)視力明顯改善，1例多飲多尿者尿量仍稍多，但明顯減少，1例月經不調患者術後3個月後月經恢復正常，隨訪6個月～2年無復發，未發生明顯併發症，可能與病例少及隨訪時間短有關。
文獻報告鞍區大的腫瘤合併未治療垂體膿腫的死亡率高達50％，合併腦膜炎垂體膿腫的死亡率為45％12，因此早期診斷、及時手術和合理的抗生素治療是提高垂體膿腫預後的關鍵，而鼻內窺鏡應用前景廣泛，值得推廣。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。