癲癇是神經科常見病、多發病，發病率僅次於腦血管病，列第二位。我國癲癇治療嚴重混亂，應該重視正規治療。
1、 癲癇的治療目標
癲癇的治療目的包括：⑴ 完全控制癲癇發作；⑵減少惡性癲癇發作；⑶避免藥物副作用；⑷減少藥物間不良相互作用；⑸抑制臨床下癲癇樣放電；⑹降低病死率；⑺避免妨礙患者的正常生活；⑻阻止癲癇源發生。
癲癇治療的目的不僅要完全控制癲癇發作，還要使患者獲得較高的生活質量或迴歸社會。正規治療是使癲癇治癒或控制癇性發作、減少藥物不良反應的最重要的手段。如果不重視正規治療，不但不能控制癲癇發作，甚至可以造成“醫源性難治性癲癇”，使本可以控制發作的癲癇患者遷延時日，形成慢性癲癇性腦病，影響患者的生活質量。目前國內癲癇的治療現狀不能令人滿意，存在諸多問題，有必要進行規範糾正。
2、癲癇治療的原則
2.1 首先確定是否用藥 有5％的人在其一生中會偶發一次至數次癲癇發作，但發生一次癲癇發作並不等於患有癲癇，也就是並不是每一位出現過癇性發作的患者都需要進行抗癲癇治療。例如一些低血糖的病人會出現癲癇發作，但當低血糖被糾正後癲癇發作自然會終止，因此這一部分病人並不需要抗癲癇治療。下列情況可暫不用藥：（1）對首次出現癲癇發作的患者在查清病因前通常不宜用藥，待到下次發作時再決定是否用藥；（2）兩次癲癇發作間期長於一年者可暫不用藥；（3）有明顯誘發因素者可暫不用藥；（4）不能堅持規律服藥者可暫不用藥；（5）一些兒童良性癲癇隨年齡增長有自愈傾向，若癲癇發作並不頻繁，也可暫不治療。
癲癇用藥指徵：（1）患者一年中有兩次或兩次以上發作者可酌情選用單藥治療。（2）由進行性腦部疾病引起的症狀性癲癇需抗癲癇治療；（3）腦電圖顯示有明顯癲癇放電者需正規的抗癲癇治療。
2006年國際抗癲癇聯盟基於循證醫學提出癲癇的藥物治療時機：只要腦部持續存在有癲癇發作的易患性，一次癲癇發作後就應開始藥物治療。癲癇的易患性表現為：（1）有明確的癲癇家族史；（2）發作間期腦電圖有明顯的癲癇樣放電；（3）有明確而不能根除的病因，如頭外傷、腦血管病後的遲發性癲癇、慢性腫瘤引起的癲癇發作等。
2.2 根據癲癇發作型別選用抗癲癇藥物 根據癲癇發作型別選藥是癲癇治療的首要原則。正確選用抗癲癇藥物的前提是正確診斷,僅僅診斷為癲癇只是第一步,還應正確判斷髮作型別或癲癇綜合徵。應由專業臨床醫生指導，確定癲癇發作型別，根據癲癇發作型別選用有效、安全、價廉和來源有保證的藥物。
國際公認的選藥原則：（1）全面性發作,肌陣攣性發作首選丙戊酸;（2）失神發作首選乙琥胺或丙戊酸;（3）部分性發作首選卡馬西平;（4）嬰兒痙攣症應首選促腎上腺皮質激素、丙戊酸或氨基烯酸;（5）Lennox-Gastaut綜合徵首選藥物為託吡酯、非安酯及拉莫三嗪等。
2.2．1 全身性發作
（1）原發性全身性強直-陣攣發作:首選丙戊酸鹽（valproate, VPA）；次選卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮。
（2）失神發作:首選丙戊酸鹽；次選乙琥胺；對單藥治療效果不理想的失神發作，可聯合應用丙戊酸鹽和乙琥胺。上述兩藥無效時，可考慮選用氯硝安定和安定。
（3）特發性強直-陣攣發作伴典型失神發作:首選丙戊酸鹽。
（4）肌陣攣發作:首選丙戊酸鹽；次選乙琥胺、氯硝安定、乙醯唑胺。
（5）嬰兒痙攣症:首先ACTH或強的鬆；次選丙戊酸鹽，加巴噴丁（GBP）、拉莫三嗪（LTG）、妥泰（TPM）。
（6）Lennox-Gastaut綜合徵和失張力性發作:首選丙戊酸鹽；次選氯硝安定、妥泰、非氨酯、拉莫三嗪。
全身性發作用藥禁忌：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平可加重失神發作、肌陣攣和失張力發作而應儘量避免用於這些型別。
2.2．2 部分性發作 各種型別的部分性發作或由部分性發作繼發的全面性發作首選卡馬西平;次選苯妥英鈉、丙戊酸鹽、苯巴比妥、撲癇酮。也可考慮抗癲癇新藥妥泰、加巴噴丁、拉莫三嗪、氨已烯酸（VGB）。
基於循證醫學的癲癇治療指南：2004年: 美國神經病學會（the American Academy of Neurology,AAN)和Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)分別發表了美國和蘇格蘭的癲癇治療指南。
2006年：國際抗癲癇聯盟發表了基於臨床療效的癲癇治療指南。
2.3 儘量單藥治療 兩種或兩種以上抗癲癇藥物聯合應用易致慢性中毒,中毒後發作加頻,目前多主張用一種藥物。只有當排除選藥有誤、劑量不足、服藥不規則等因素而確認為單藥治療失敗後,方可加用第二種藥物。
單藥治療應從小劑量開始,逐漸增加劑量,直到達到有效的控制發作而不產生不良反應的劑量,即達到穩態有效血濃度。
聯合用藥指徵 ：①難治性癲癇患者試用多種單藥治療方案無效;②患者有多種發作型別,可根據發作型別聯合用藥。
聯合用藥注意事項 ：化學結構相同的藥物,如苯巴比妥和撲癇酮、氯硝西泮和地西泮等不宜聯合應用。兩種以上藥物聯合應用更屬禁忌。多種藥物聯合應用因有藥物間相互作用,不但不能提高療效,有時反而會降低療效,增加中毒反應。需嚴密觀察副作用。如一種藥物觀察2至3個月確實無效或出現不良反應,可逐漸換用另一種藥物,切忌突然停藥。
2.4 個體化治療 由於癲癇患者個體化差異較大,有的在較低血藥濃度就已經有效,有的在治療濃度內即出現了明顯的毒性反應,因此用藥需採取個體化原則。臨床注意監控療效及藥物毒副作用,及時調整劑量,以達到最佳療效和避免不良反應。
2.5 注意藥物用法 一般宜從小劑量開始,逐漸增加劑量,以既能控制發作,又不產生毒性反應的最小有效劑量為宜。苯妥英鈉和苯巴比妥的半衰期較長,藥物濃度穩定後可改為每日一次。苯妥英鈉治療濃度與中毒反應濃度極為接近,常規劑量無效時增加劑量極易中毒,須非常小心。魯米鈉和丙戊酸鈉治療範圍較大, 開始即可給予常規劑量。卡馬西平由於自身誘導作用使自身代謝逐漸加快,半衰期縮短,需逐漸加量,約1周左右達到常規劑量。拉莫三嗪和託吡酯應逐漸加量,1個月左右達到治療劑量,否則易出現皮疹、中樞神經系統副作用等。
發作頻繁而又難以控制者,不應強求完全控制發作而過分增加藥物劑量以致產生不良反應,應考慮患者的生活質量。
2.6 嚴密觀察不良反應 所有抗癲癇藥物均有不良反應。劑量相關性不良反應最常見,通常發生於開始用藥或增加劑量時,與血藥濃度有關,治療過程中須注意觀察。多數常見的不良反應為短暫性,緩慢減量即可明顯減少。
嚴重的特異性反應：卡馬西平、拉莫三嗪所致的皮疹；丙戊酸、卡馬西平導致的肝損傷、血小板減少等；苯妥英鈉引起的神經系統損害；苯巴比妥導致智慧、行為改變等，都應列為嚴重特異性反應。一旦發現特應性反應須考慮減量、停藥或換藥。
2.7 長期規律用藥 癲癇治療是一個長期過程,一旦找到可以完全控制發作的藥物和劑量,就應不間斷的應用。特發性癲癇通常在控制發作1～2年後,非特發性癲癇在控制發作後3～5年才考慮減量和停藥。有腦炎、產傷史的症狀性癲癇、複雜部分性發作癲癇、發作頻繁而腦電圖異常者應長期用藥,部分病人需終生服藥。在長期用藥的同時應規則按時服藥,這樣才能保持穩態有效濃度,以達到有效抗癲癇的目的。
2.8 換藥原則 換藥宜採取加用新藥遞減舊藥的原則。換藥至少要有3-7天的過渡期。不宜加用新藥後驟然停用原來的舊藥。驟然停藥會引起癲癇發作加重,甚至誘發癲癇持續狀態。
2.9 減藥及停藥原則 目前多主張癲癇完全不發作後，再根據發作型別、以往癲癇發作頻率、藥物毒副反應的大小，再繼續服藥3-5年，然後逐漸停藥。
撤除抗癲癇藥的原則 ：特發性全身強直-痙攣性發作的停藥過程不小於1年；失神發作的停藥過程不小於6個月；原來用藥劑量大者停藥所需時間也長；切忌突然停藥，否則會導致癲癇持續狀態，甚至威脅生命。
下列情況均影響停藥時間：⑴明確的器質性腦病；⑵神經系統檢查有陽性體徵；⑶精神障礙；⑷持續存在的腦電圖陣發性異常；⑸部分性發作；⑹混合性發作。有些器質性腦病的癲癇患者可能需要終生服藥；發病年齡在30歲以上的癲癇患者停藥需謹慎，因其停藥後複發率在50％以上，需長期服藥甚至終身服藥。
2.10 癲癇的手術治療 以往對癲癇的手術治療存在一定的誤區,認為任何癲癇患者均可實施手術治療,癲癇患者手術後可萬事大吉,不用再服用任何藥物,但事實並非如此。癲癇手術後大多仍需要繼續服用抗癲癇藥物以達到完全控制發作的目的。
癲癇的手術適應症：手術治療主要適用於難治性癲癇。凡確診為癲癇後，經系統藥物治療，並在血漿濃度監測下治療2年仍不能控制，每月發作在4次以上，病程在3年以上者，可考慮行手術治療。
傳統觀點認為：在抗癲癇藥物治療無效以後才考慮手術治療。當前新型觀點認為：在可以預測到藥物治療無效的情況下儘早手術，能減少癲癇發作對腦組織，尤其是發育中的腦組織的影響，避免癲癇的一些不良後果。
癲癇的手術方法：
⑴癲癇源病灶或癲癇源區切除術：大腦皮質、腦葉及大腦半球切除術等；
⑵阻斷癲癇放電的擴散經路，提高癲癇閾值，破壞癲癇的興奮機構：如大腦聯合（胼胝體）切開術、立體定向腦深部結構摧毀術（杏仁核、Forel-H區）等；
⑶刺激癲癇的抑制結構：如慢性小腦刺激術。
2.11 癲癇的病因治療 有明確病因者應行病因治療。低血糖、低血鈣等應糾正相應的代謝紊亂。對顱內佔位性病變首先考慮手術治療。
3、 當前癲癇治療中存在的問題
3.1 不重視根據癲癇發作型別選用抗癲癇藥物 目前國內不太重視發作型別及綜合徵的判斷,這就失去了正確選用抗癲癇藥物的基礎。有時即使正確判斷了發作型別,但有的醫生時常習慣於對任何型別的發作都選用一種抗癲癇藥物,這不但不能提高療效,而且有時還會使發作加重。肌陣攣發作及失神發作禁用卡馬西平,因其可使這兩種發作加重,苯妥英鈉也應慎重。乙琥胺不但可以使強直痙攣性發作加重,還可以使原來沒有強直痙攣性發作的患者出現這種發作。
3.2 用藥劑量偏低
3.2．1 “有效濃度”與“目標濃度”的概念：在癲癇治療過程中“有效濃度”的概念是個統計學概念，即在此血藥濃度內對大多數患者有效。很多醫生把“有效濃度”當作“目標濃度”，認為每個患者都必須達到這個濃度範圍才有效。
3.2．2 正確理解和把握“有效濃度”的概念：每個病人對抗癇藥物的反應不同，有的患者血藥濃度低於“有效濃度”即已完全控制癲癇發作，此時沒有必要再增加劑量；有的患者只有在稍高於“有效濃度”時才能控制發作，只要沒有明顯的藥物不良反應也不應該減量。對於大多數患者還是在“有效濃度”範圍內的療效最好。
3.3 不合理的多藥治療 國際上無一例外的均主張首選單藥治療。單藥治療的優點在於依從性好，無藥物間相互作用，不良反應少，治療費用低，患者更容易接受。如果一種藥物治療確實無效，就應換用另一種抗癇藥物單藥治療，仍無效時才考慮多藥治療。多藥聯合應用最好不超過3種，而且應採用合理的多藥聯合治療。
3.4 頻繁換藥、不正規服藥 到目前為止對癲癇還沒有治本的藥物，只有長期規則用藥才能保持穩態有效濃度控制發作。開始應用抗癇藥物後在其5個半衰期後才能達到穩態有效濃度，發揮最大的抗癲癇作用。半衰期長的藥物使用幾天並不能判斷其是否有效。如果一種抗癇藥物有效，就不應該換用其他藥物，更不能僅在每次發作後僅短期服藥，這樣都屬於無效的治療。
3.5 以純中藥為名，暗中加用西藥 這完全屬於一種醫學上的欺詐行為。是當前我國存在的最普遍的癲癇不正規治療現象。侵害了患者的知情權，一旦出現了不良反應或過敏反應，情況不明會延誤治療。最常加用的西藥為價格低廉的苯巴比妥和/或苯妥英鈉。這些所謂“純中藥”的價格均未作任何科學上的上市前或上市後的臨床研究，其療效不明，但其價格卻是藥物實際價格的數十倍甚至上百倍。有些所謂“純中藥”的製造者既非中醫醫生，又非西醫醫生，甚至根本沒有行醫資格。
3.6 突然停藥 這是非常危險的一種不正規治療行為。突然停藥的後果往往不單單是癲癇復發，往往會導致癲癇持續狀態，甚至威脅生命。
3.7 不顧及藥物副作用，盲目加量 對有些難治性癲癇患者，為控制癲癇發作，常常服用多種或超大劑量藥物，以致出現明顯的藥物副作用。
3.8 過分追求腦電圖的正常化 有些型別的癲癇臨床症狀已控制，有時儘管腦電圖仍不正常，但沒有必要盲目加大劑量試圖使腦電圖完全正常。如伴中央顳區棘波灶的兒童良性癲癇，雖然患兒已經長期無臨床發作，但複查腦電圖仍有可能頻繁放電，這種情況無需過分追求腦電圖正常。
3.9 對可疑病例給予抗癲癇藥物試驗治療 如果應用各種檢查均不能確診，最好有足夠的時間隨訪確定是否患有癲癇，不能盲目試驗性治療。
4、癲癇持續狀態的治療
4.1 癲癇持續狀態的危害 癲癇持續狀態是神經科常見的急診之一，若處理不及時，輕者可造成不可逆性腦損害，重者危及生命。癲癇持續狀態可導致神經損傷，甚至突然死亡。
4.2 癲癇狀態(epileptic status,SE)定義 是指癲癇連續多次發作，在發作間隙期意識未能恢復者；或一次癲癇發作持續30分鐘以上者。任何一種癲癇發作型別都可以產生癲癇持續狀態，但臨床上常見的為全身性強直-陣攣性發作持續狀態。
4.3 癲癇持續狀態的治療
4.3．1 一般處理 首先要保持呼吸道通暢，必要時作氣管切開。注意給氧和防護。進行心電、血壓、呼吸監護，定時查血氣、血生化。控制呼吸道感染，糾正酸中毒，維持電解質平衡。尋找誘發癲癇持續狀態的原因並予消除。
4.3．2 控制發作 癲癇持續狀態可能導致腦缺氧性損害，如腦水腫，後者反過來又使癲癇發作難以控制。迅速控制發作是治療的關鍵。可以選擇應用下列藥物：
（1） 安定 為首選藥物。以每分鐘5mg速度靜注，單次最大劑量不超過20mg。15分鐘後如復發可重複給藥，或100-200mg安定溶於5％葡萄糖生理鹽水中，於12小時內緩慢靜脈滴注。安定偶可抑制呼吸，如發生則需停止注射。
（2）苯妥英鈉 以不超過50mg/min的速度靜脈滴注，達到20mg/kg負荷劑量（loading dose）。對有心臟病或血壓難以維持的病人需行監控，如出現血壓降低、ECG間隔增寬或心律不齊時需減緩靜脈滴注速度。
（3）異戊巴比妥鈉 0.5g溶於注射用水10ml作靜脈注射，速度不超過每分鐘0.1g 。兒童1歲內為0.1g，5歲左右為0.2g。副作用：呼吸抑制、低血壓、復甦延遲。使用時往往需要氣管插管，機械通氣來保證生命體徵的穩定。
（4）10％水合氯醛或副醛 10％水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。副醛8-10ml肌注或用植物油稀釋保留灌腸。
（5）利用卡因 主要用於安定靜注無效者。用量2-4mg/Kg，加入10％葡萄糖內，以每小時50mg的速度靜脈滴注。心臟傳導阻滯及心動過緩者慎用。
（6） 苯妥英鈉 苯妥英鈉300-600mg加生理鹽水500ml中靜脈滴注。速度不超過50mg/min。可單獨應用。也可在安定10-20mg 靜注取得療效後應用。
（7）氯硝安定 藥效是安定的5倍；成人首劑3mg 靜脈注射，以後5-10mg/d，靜脈注射或過度至口服藥物。對呼吸和心臟抑制作用較強。對各型癲癇狀態療效較好。
（8）咪達唑侖 起效快，使用方便，對血壓和呼吸的抑制作用比傳統藥物小。近年來有廣泛用於替代異戊巴比妥成為難治性癲癇持續狀態標準療法的趨勢。首劑0.15-0.2mg/kg，然後按0.06-0.6mg/kg.h靜脈滴注維持。
（9）麻醉藥物 用於上述方法治療均無效者。氯氨酮、硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉控制發作。
4.3．3 維持治療 經上述處理癲癇發作控制後，應立即使用長效抗癲癇藥物苯巴比妥0.1-0.2g肌注，每8小時一次，鞏固和維持療效。同時鼻飼卡馬西平或苯妥英鈉，待其達到穩態血濃度後可逐漸停止肌注苯巴比妥。
5、總結
癲癇並非不治之症，也非幾天就能治癒的簡單病症，一些所謂的速治癲癇的廣告宣傳缺乏可信性。要想做到真正意義上的治癒癲癇，就必須重視癲癇的正規治療。癲癇未經治療，5年自發緩解率在25％以上。經正規抗癲癇治療60％-80％癲癇病人完全控制發作。控制3-5年後，特發性全身性癲癇復發的機會較少。兒童期失神癲癇通常藥物治療2年可望停止發作。青年期失神癲癇發展成全身性驚厥的可能性較大，需要更長時間的治療。青年期肌陣攣癲癇易被丙戊酸鈉控制，但停藥後極易復發。
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