非小細胞和小細胞肺癌的診斷與治療最新指南ACCP第三版
肺癌相關的死亡已經超過了後續四種惡性腫瘤死亡率的總和。多年來，對於肺癌的治療人們多持悲觀態度，但越來越多的進展與發現已經將肺癌，尤其是非小細胞肺癌(non small cell lung cancer, NSCLC)的治療帶入了一個新的領域。CHEST雜誌發表了第三版基於循證醫學的ACCP指南――肺癌的診斷和治療。在這裡我們將肺癌的治療作為一個專題進行了系統的分析與歸納。
I期及II期NSCLC的治療
對於I期及II期NSCLC的治療，手術切除仍為最基本的治療手段，但對於該部分患者的處理模式正經歷著非常多的變化。由於CT掃描技術的更廣泛應用，更早分期的肺癌甚至於很小的磨玻璃結節得以被發現，肺段切除技術及立體定向放射技術逐步被應用到了早期肺癌的治療當中。
對於臨床診斷I期及II期的NSCLC患者，無手術禁忌徵的，首先推薦行手術治療(證據級別：1B);經由胸外科腫瘤醫師或多學科綜合團隊對患者病情進行評估後，可考慮使用非手術治療(如射頻消融或立體定向放射治療)(證據級別：2C)。
臨床診斷I期的NSCLC的患者，胸腔鏡下微創切除可能優於開胸肺切除術(證據級別：2C)。無論是I期還是II期的NSCLC患者，手術過程中系統的縱膈淋巴結的取樣及剝離優於淋巴結選擇性取樣或不取樣(證據級別：1B)。I期NSCLC患者，若術中對於肺門及縱膈淋巴結進行取樣檢測均未提示轉移，那麼進一步的縱膈淋巴結清掃並不能改善患者生存(證據級別：2A)。但對於II期NSCLC患者進行開胸手術過程中，應選擇系統的淋巴結清掃，而非單純的淋巴結取樣檢測(證據級別：2B)。腫瘤病變位於肺門處，若可能實現完全切除，則可選擇袖狀切除，並非必須進行全肺切除(證據級別：2C)。
臨床診斷I期或II期NSCLC，進行手術切除時，推薦行肺葉切除術，而非肺段切除(證據級別：1B)。I期NSCLC患者，因肺功能較差或合併其他疾病，不能耐受肺葉切除術的情況下，性肺段切除術優於非手術治療(證據級別：1B)。而在肺段切除過程中，對於<2cm的腫塊，切緣距離腫瘤灶應超過腫瘤最大徑;而對於>2cm的腫塊，則切緣應距離腫瘤灶至少2cm，從而最大程度地減少切緣陽性及區域性復發的可能性(證據級別：1C)。在患者圍手術期死亡風險明顯增加的情況下，應行肺段切除而非肺葉切除術(證據級別：2C)。對於臨床診斷I期，病變≤2cm的磨玻璃結節影，亦可考慮行肺段切除術(證據級別：2C)。
臨床診斷I期的但不能耐受手術的NSCLC患者，立體定向放射治療或者楔形切除術均優於不手術者(證據級別：2C)。
術後分期為IA或IB的NSCLC患者，可不進行術後輔助化療(證據級別：1B)。術後分期為IIA或IIB(N1)的NSCLC患者，PS評分良好的，術後需進行鉑類為基礎的聯合化療(證據級別：1A)。
III期NSCLC的治療
III期NSCLC患者為一個異質群體，部分表現為腫瘤病變本身可切除但同時存在有隱匿的微小結節，也可表現為不可切除的大量結節病變。
對於浸潤的III期NSCLC(N2，3)，PS評分0-1分的，需以疾病治癒為目的選擇治療手段，單純的放射治療並不推薦(證據級別：1A)，需聯合應用鉑類為基礎的聯合化療及放射治療(60-66Gy)(證據級別：1A)，若患者體重下降並不明顯，應選擇同步放化療，而非放化療序貫治療(證據級別：1A)。對於浸潤的III期NSCLC(N2，3)，經過同步放化療治療獲得完全緩解的，我們並不推薦進行預防性的頭顱照射(證據級別：2C)。
對於浸潤的III期NSCLC(N2，3)，PS評分2分，並有明顯體重下降(下降超過10％)，仍可考慮給予同步放化療，但同時需充分評估患者進行同步放化療的利弊關係(證據級別：2C)。若PS評分3-4分，或者有並存疾病，或者疾病本身過於嚴重，而不能進行以治癒為目的的治療，推薦使用姑息放療。放療劑量和形式的選擇應根據醫師的判斷及患者的需求進行選擇(證據級別：1C)。
對於具有孤立的N2淋巴結轉移的患者，術前分期為IIIA，推薦由多學科綜合團隊來制定患者的治療方案(證據級別：1C)，推薦選擇同步放化療或者誘導化療聯合手術治療，而非單獨的手術治療或放射治療(證據級別：1A)，一般不推薦優先選擇手術治療聯合術後輔助化療(證據級別：1C)。
對於選擇手術切除的III期NSCLC患者，需進行系統的縱膈淋巴結取樣及清掃(證據級別：1B)，若術中發現潛藏的N2淋巴結轉移，完整的淋巴結及原發腫瘤的切除仍是可行的，應當完成已開始實施的肺切除及淋巴結清掃術(證據級別：2C)。對於已經切除的NSCLC，出現潛藏的N2淋巴結轉移(IIIA期)，PS評分良好的，推薦使用鉑類為基礎的聯合輔助化療(證據級別：1A)。
R0切除的NSCLC患者，發現存在潛藏的N2淋巴結轉移，若高度懷疑為區域性復發的情況下可使用序貫的輔助放射治療(證據級別：2C)，術中發現有潛藏的N2淋巴結轉移(IIIA)的患者，若未能完全切除(R1，2)，術後推薦進行同步的輔助放化療(證據級別：2C)
IV期NSCLC的治療
據估計，約40％的肺癌患者診斷明確時屬於Ⅳ期。隨著新臨床試驗結果的不斷髮表，2013年《指南》對IV期NSCLC的治療提出了以下建議：
根據患者PS評分以及其組織學型別選擇相應的治療方案，對於PS評分好(0-1)IV期NSCLC，推薦以鉑類為基礎的兩藥聯合化療，因為其在提高生存、預後及生活質量上優於最佳支援治療(證據級別：1A)，並且推薦早期進行姑息性治療，可提高生活質量及生存期(證據級別：2B)，但不推薦新增第三種細胞毒性化療藥物，因為其不但不能帶來生存益處，而且可能有害(證據級別：1A)。
對於IV期非鱗NSCLC，若患者無咯血及腦轉移，貝伐單抗聯合卡鉑、紫杉醇可改善生存，可考慮作為這些患者的一種治療選擇(證據級別：1A)。若患者存在腦轉移，並且經過治療後其腦轉移病灶穩定，一線應用貝伐珠單抗聯合含鉑化療方案是安全的(證據級別：2B)。
對於IV期非鱗NSCLC，四周期培美曲塞聯合鉑類治療疾病穩定，推薦培美曲塞維持治療(證據級別：2B)，若四周期含鉑兩藥化療未使用培美曲塞，並且疾病穩定，依然推薦培美曲塞維持治療(證據級別：2B)。四個週期含鉑兩藥化療方案結束後疾病穩定者，也推薦厄洛替尼維持治療(證據級別：2B)。
對於表皮生長因子受體(EGFR)突變陽性的IV期NSCLC，一線給予EGFR-TKI(吉非替尼、厄洛替尼)治療較一線含鉑兩藥化療，其治療反應、PFS更具優勢，並且毒性反應更低(證據級別：1A)。
對於IV期NSCLC患者，除培美曲塞外，不推薦更換藥物維持治療，因為更換藥物不能延長其OS(證據級別：1B)。除臨床試驗外，不推薦應用西妥昔單抗聯合化療(證據級別：2B)。
對於PS評分好(0-2分)的IV期NSCLC的二、三線治療，二線治療推薦厄洛替尼或多西他賽(或單藥化療，如培美曲塞)(證據級別：1A)。三線治療推薦厄洛替尼，因為其相對最佳支援治療可提高患者生存(證據級別：1B)。
對老年(70~79歲)IV期NSCLC，若患者PS評分好且無明顯合併症，推薦兩藥聯合化療(卡鉑每月應用，紫杉醇每週應用)(證據級別：1A)。
對於PS評分2分(腫瘤所致)的IV期NSCLC患者，推薦兩藥化療方案(證據級別：2B)。對於2分及以上的患者，不推薦使用貝伐珠單抗聯合化療(證據級別：2B)。
NSCLC治療中的特殊問題
指南對NSCLC的一些特殊情況和型別，如肺上溝瘤(Pancoast腫瘤)、雙原發結節、同一肺葉內多髮結節、同側不同肺葉結節(T4)、對側肺結節(M1a)、兩肺多發病灶、孤立性腦或腎上腺轉移等進行了討論並提出建議：
Pancoast腫瘤
對Pancoast腫瘤，推薦在治療開始前獲得組織學診斷(證據級別：1C)。
對考慮行根治性切除的Pancoast腫瘤，推薦行胸廓入口和臂叢MRI檢查以排除腫瘤侵犯至不能切除的血管結構或硬膜外區域的情況(證據級別：1C)。並行胸腔外影像學檢查，(頭顱CT/MRI，全身PET或腹部CT，骨掃描)，以除外胸腔外轉移(證據級別：1C)。對可行手術的患者，建議儘可能予以完全切除(證據級別：1B)。並推薦性肺葉切除術替代楔形切除術(證據級別：2C)。
對於PS評分好的具有手術切除指徵的Pancoast腫瘤患者，推薦手術前予新輔助化療(證據級別：2B)。無轉移的術後Pancoast腫瘤患者，推薦輔助化療及放療(證據級別：2C)。?而對不能達到根治性治療目的的Pancoast腫瘤，推薦行姑息性放療(證據級別：2B)
侵犯胸壁
對侵犯胸壁的NSCLC，當考慮行根治性切除時，推薦行胸腔外評估(證據級別：2C)。當腫瘤累及縱膈淋巴結和(或)有轉移性疾病是手術切除的禁忌徵，推薦行同步化放療(證據級別：2C)。當除外轉移，切除侵犯胸壁的腫瘤時，推薦儘可能完全切除(證據級別：1B)。
T4N0~1M0期NSCLC
對考慮行根治性切除的T4N0~1M0期NSCLC推薦行胸腔外評估(證據級別：1C)。排除胸腔外轉移可行根治性手術者，推薦行有創縱膈分期，累及縱膈淋巴結是根治性手術禁忌徵(證據級別：2C)。推薦僅在專科中心行切除術(證據級別：2C)。
雙原發結節
對同一肺葉內有一個衛星結節的疑似或確診肺癌者，推薦結合包括臨床表現、影像學以及細胞學或組織學(如果可獲得)特徵，判斷衛星結節性質(證據級別：2C)。
對考慮行根治性切除的同期雙原發NSCLC，推薦行有創縱膈分期和胸腔外評估，累及縱膈淋巴結和(或)有轉移性疾病是手術切除的禁忌徵(證據級別：1B)。
對術前未懷疑，而術中在另一肺葉上發現第2個癌灶者，若有足夠肺組織殘留且未累及N2淋巴結，則推薦對兩個癌灶均行切除(證據級別：2C)。
同一肺葉內多髮結節
對同一肺葉內有兩個結節的疑似或確診肺癌者，推薦針對主要結節進行胸腔外評估，及對縱膈淋巴結進行分期，並且不因為另一結節而影響分期(證據級別：1C)。
對確診NSCLC者，同一肺葉出現另一結節，並且無縱膈及遠處轉移，推薦行肺葉切除術(證據級別：1B)。
同側不同肺葉結節(T4)
對於疑似或確診肺癌的患者，同側不同肺葉出現結節，推薦多學科專家團隊結合臨床、影像學及或組織學特徵(如果可獲得)，判斷另一肺葉結節是良性病變或同步原發性(證據級別：1C)。
對於同側不同肺葉出現結節的患者，推薦行胸腔外評估(證據級別：2C)。並推薦行有創縱膈分期(證據級別：2C)如無縱膈及遠處轉移，並且患者具有足夠的肺功能儲存，推薦兩結節同時切除(證據級別：1B)。
對側肺結節(M1a)
對於對側肺內出現結節的患者，推薦行有創縱膈分期以及胸腔外評估(證據級別：2C)。若無縱膈及遠處轉移，並且患者具有足夠的肺功能儲存，推薦兩肺結節同時切除(證據級別：2C)。
兩肺多發病灶
對於兩肺多發病灶的患者，為磨玻璃樣病變並疑似惡性病灶者，建議將這些病灶歸類為多髮型肺癌。對於無論是疑似或是確診的多髮型肺癌，推薦考慮根治性治療(證據級別：2C)。推薦行肺葉切除術，如果肺功能允許，建議切除所有病變部位(證據級別：2C)。
孤立性腦轉移
對由NSCLC引發的孤立性腦轉移者，當考慮對原發灶行根治性切除時，推薦行有創縱膈分期和胸腔外評估，有轉移性疾病是手術切除的禁忌徵(證據級別：2C)。
對無其他部位轉移的可切除N0~1期原發NSCLC，推薦切除肺部原發灶，並對其腦部孤立性轉移灶行手術切除或放射外科消融(證據級別：1C)。
對無其他部位轉移並已完全切除肺部原發灶的非同期原發NSCLC，推薦對其腦部孤立性轉移灶行手術切除或放射外科消融(證據級別：1C)。
對已接受腦部孤立性轉移灶的根治性切除者，推薦行輔助性全腦放療(證據級別：2B)。對已接受肺部原發灶和腦部孤立性轉移灶根治性切除者，可考慮行輔助化療(證據級別：2B)。
孤立性腎上腺轉移
對由NSCLC引發的孤立性腎上腺轉移者，當考慮行根治性切除時，推薦行有創縱膈分期和胸腔外評估(證據級別：1C)。
對無其他部位轉移的可切除N0~1期同期原發NSCLC，推薦切除肺部原發灶和孤立性腎上腺轉移灶(證據級別：1C)。
對無其他部位轉移並已完全切除肺部原發灶的非同期原發NSCLC，推薦切除孤立性腎上腺轉移灶(證據級別：1C)。
對於已行腎上腺轉移病灶完全切除的患者，推薦行輔助化療(證據級別：2B)。
SCLC的治療
小細胞肺癌(small cell lung cancer)又稱為小細胞未分化癌，在肺癌中惡性程度高，轉移早而廣泛。由於2007年出版的ACCP指南中對於SCLC的診斷及分期修改較少，而且對於治療及生存的提高無後續修改，所以第三版ACCP指南將SCLC診斷分期及治療進行了解讀。
SCLC分期
SCLC的分期一直沿用美國退伍軍人管理局肺癌研究組(VALSG)制定的兩期分期法，即將患者分為侷限期和廣泛期。ACCP指南第三版主要討論了分期評價專案及PET對SCLC患者初始分期、改善治療方案、治療後再分期及預後的作用，並建議：SCLC的分期評價應包括病史、體格檢查、CBC及肝腎功能檢查、胸腹部增強CT或胸部CT含肝及腎上腺、腦部MRI或CT、骨掃描(證據級別：1B)，對於臨床診斷侷限期患者，建議行PET檢查(證據級別：2C)，建議結合VALSG分期和TMN分期對SCLC患者進行分期。
手術治療
以往研究表明放射治療對於SCLC的益處導致過早的放棄手術治療，但基於兩大人口資料庫的分析顯示手術的SCLC患者較未手術的SCLC患者具有更好的預後且術後的生存與T和N的分期，特別是淋巴結的狀態具有密切的關係。指南指出：考慮進行治療性外科手術切除的I期SCLC患者，術前行創傷性縱膈分期和胸部外的影像學檢查(頭部MRI/CT和PET 或腹部CT+骨掃描)是有必要的(證據級別：1B)，精確分期後的臨床I期SCLC患者，外科手術切除優於非手術治療(證據級別：2C)。已行手術切除的I期SCLC患者，推薦術後給予鉑類為基礎的輔助化療(證據級別：2C)。
放射治療
第三版APCC指南中主要就SCLC胸部放療和安慰劑、化療和化療+胸部放療療效進行了比較，還討論了胸部放療最佳時機、劑量、胸部放療於廣泛期SCLC患者療效及預防性全腦照射對於侷限期和廣泛期SCLC患者的作用，指出：侷限期SCLC患者可早期給予放化療，加速超分割放射治療聯合鉑類為基礎的化療是可行的(證據級別：1B)。對於初始治療療效為完全緩解或部分緩解的侷限期或廣泛期SCLC患者，推薦行預防性全腦放射治療(證據級別：1B)。化療結束及肺外病灶完全緩解或肺內病灶部分緩解的廣泛期SCLC患者需行一個療程的鞏固性胸部放療(證據級別：2C)。
化療和特殊療法
小細胞肺癌的化療方案眾多，但多項研究表明EP(鉑類+依託泊苷)的療效與烷化劑為基礎的治療方案相當，且毒性較小。EP或EC方案仍然是治療侷限期和廣泛期SCLC的標準化療方案。
薩力多胺(反應停)是一種抗血管生成劑，研究發現其對於侷限期及廣泛期SCLC患者均未能提高治療療效，且增加廣泛期患者深靜脈血栓及肺栓塞的發生風險。貝伐單抗是一種運用於NSCLC的血管形成抑制劑。2期臨床試驗結果顯示貝伐單抗分別聯合EP、IP、IC後治療反應率為64％-84％，中位生存期分別為10.9、11.7、12.1月，該研究的後續試驗仍在進行中。第三版ACCP指南建議：不管是侷限期還是廣泛期SCLC患者，4-6療程的順鉑或卡鉑聯合依託泊苷或伊立替康方案優於其他化療方案(證據級別：1A)。
二線治療
大多數侷限期和幾乎所有的廣泛期SCLC都將會復發。復發SCLC患者可分為兩類：頑固型/耐藥型(初始治療後3個月內出現進展或復發)和復發型/敏感型(初始治療3個月後出現復發)。即使在後續藥物的治療下，復發患者的生存時間仍較短，所以新的治療方案的提出顯得尤為重要。指南中指出：復發型或頑固型SCLC患者，推薦使用單藥化療為二線治療方案(證據級別：1B)，一線化療方案的再次使用僅針對於初始化療完成6個月後復發的患者，並鼓勵其加入臨床試驗。
老年SCLC的治療
在已診斷的SCLC患者中大約有43％的患者不小於70歲，10％的患者不小於80歲，由於老年患者入組臨床試驗少且許多臨床試驗中未將老年患者和PS評分差的患者分組，所以相關的臨床研究較少。指南中提出：老年侷限期SCLC患者(PS 0-2分)建議給予鉑類為基礎的聯合化療+胸部放療，並密切觀察治療相關性毒副反應(證據級別：2B)。老年廣泛期SCLC患者(PS 0-2分)建議給予卡鉑為基礎的聯合化療(證據級別：2A)。對於PS評分較差的老年SCLC患者，若患者較差的PS評分是由SCLC疾病本身所引起，仍推薦給予化學治療(證據級別：2C)。
補充治療及綜合治療
整合腫瘤學是指研究和使用互補治療的新治療理念，這種理念不是現代西方醫學實踐的傳統部分，但可以作為主流醫學的輔助療法來控制腫瘤及腫瘤治療引起的相關症狀。這部分內容也是ACCP指南在第二版之後的補充，指南提出以下建議：
所有肺癌患者對補充治療的興趣及使用情況都該問及，且建議提供這些治療的優缺點諮詢(證據級別：2C)。
推薦身心模式作為一種多學科總科治療方法，來減輕患者焦慮、情緒波動睡眠障礙及提高生活質量(證據級別：2B);減輕患者急慢性疼痛(證據級別：2B);減輕預防性化療引起的噁心、嘔吐(證據級別：2B);減輕患者疲乏、睡眠感染及改善患者情緒(證據級別：2B)。
對於普通關懷不能緩解的焦慮或疼痛，推薦經過專業訓練的按摩師行按摩治療(證據級別：2B)。
懷疑肺癌且肺功能受損的等待手術切除的患者，推薦監督其肺部康復運動以提高心肺功能(證據級別：2B)。
術後出現肺功能受損的患者，推薦監督其肺部康復運動以提高心肺功能(證據級別：2C)。
晚期(無手術時機)接受緩和的抗腫瘤治療的肺癌患者出現肺功能受損，推薦監督其肺部康復運動以提高心肺功能(證據級別：2C)。
當患者出現因化療或放療引起的噁心嘔吐時，推薦鍼灸或其他相關的方法作為輔助治療(證據級別：2B)。
患者出現腫瘤相關性疼痛和周圍神經病變時，推薦鍼灸作為一種輔助療法控制症狀(證據級別：2C)。
建議可能患肺癌的人群飲食應富含非澱粉類蔬菜及水果以減少罹患肺癌的風險(證據級別：2C)。
建議可能患肺癌的人群限制紅肉和加工肉類的攝入，減少肉類的攝入可能減少罹患肺癌的風險(證據級別：2C)。
正在接受治療的患者若出現體重下降，建議增加高卡路里和蛋白質食物的攝入作為營養治療來維持體重穩定(證據級別：2C)。
出現肌肉衰減症的肺癌患者，建議給予口服n-3脂肪酸的補充來提高患者營養狀態(證據級別：2C)。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。